導語：靜脈用藥集中調(diào)配模式的創(chuàng)建與現(xiàn)狀一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

摘要:目的：為促進我國靜脈用藥集中調(diào)配工作模式的規(guī)范化建設和靜脈用藥調(diào)配中心（PIVAS）健康發(fā)展、提升臨床輸液的合理使用水平提供參考。方法：回顧我國PIVAS的創(chuàng)建與發(fā)展過程，分析我國靜脈用藥集中調(diào)配模式的必然性、PIVAS建設現(xiàn)狀和需解決的問題。結果與結論：由藥師負責的靜脈用藥集中調(diào)配模式因操作流程科學、先進、順暢，且便于規(guī)范化管理，減少了輸液調(diào)配人員的職業(yè)暴露等優(yōu)勢成為我國醫(yī)院靜脈用藥調(diào)配工作的必然發(fā)展方向。我國PIVAS總體運行良好、作用顯著，大幅提高了成品輸液質(zhì)量、促進了合理用藥，也保護了護士的身體健康和病房（區(qū)）環(huán)境。這不僅有利于護理專業(yè)建設與發(fā)展，也有利于提升藥學部門自身管理水平的提高。但PIVAS藥師的服務價值如何予以體現(xiàn)尚需要合理解決。

關鍵詞:靜脈用藥調(diào)配中心；靜脈用藥集中調(diào)配模式；藥師；藥學專業(yè)技術服務；合理用藥

我國自1999年建立第一家靜脈用藥調(diào)配中心（PIVAS）以來，距今已有20余年，雖至今尚未建立適當?shù)氖召M項目與合理的收費標準，但靜脈用藥集中調(diào)配工作模式仍然得到了較快而健康的發(fā)展。目前，全國已有2000余家醫(yī)院建立了PIVAS，總體來看，靜脈輸液集中調(diào)配與供應模式流程科學、順暢，不僅能確保成品輸液質(zhì)量、促進合理用藥、優(yōu)化人力資源配置、提升護理工作品質(zhì)，而且解決了醫(yī)務人員職業(yè)保護問題，是我國靜脈用藥調(diào)配發(fā)展的必然趨勢。筆者通過回顧我國PIVAS的創(chuàng)建與發(fā)展過程，分析我國靜脈用藥集中調(diào)配模式的必然性、建設現(xiàn)狀和需解決的問題，以期為促進我國靜脈用藥集中調(diào)配工作模式的規(guī)范化建設和PIVAS健康發(fā)展，進而提升臨床輸液的合理使用水平提供參考。

1靜脈用藥集中調(diào)配工作模式的提出

1.1靜脈用藥集中調(diào)配概念的形成。靜脈用藥集中調(diào)配模式的形成主要基于以下幾點原因：一是第二次世界大戰(zhàn)后，科學的進步、新藥的開發(fā)和制藥工業(yè)的發(fā)展使得藥品數(shù)量和種類急劇增加；二是隨著醫(yī)療技術的進步，臨床通過靜脈滴注給藥成為治療危重患者的重要手段之一，并因靜脈用藥品種的增多和加藥調(diào)配技術難度的提高以及患者人數(shù)的增多，由護士在病區(qū)加藥調(diào)配的傳統(tǒng)調(diào)配模式的不足逐漸凸顯，需要由藥學專業(yè)技術人員參與靜脈用藥調(diào)配工作，從而提升成品輸液質(zhì)量，促進臨床正確、合理用藥；三是隨著腫瘤等疾病發(fā)病率的增加，臨床對于細胞毒類藥品的種類和用量需求也在不斷提升，因危害藥品對加藥調(diào)配者的傷害和對環(huán)境的污染也越來越明顯，迫切要求解決護士的職業(yè)暴露問題，保護護理人員健康；四是隨著腸外營養(yǎng)治療學的發(fā)展，腸外營養(yǎng)液不僅成分多、調(diào)配難度大、用藥計算多，并且要求藥師依據(jù)患者病情和營養(yǎng)狀況設計各種營養(yǎng)液的配置比并計算用量?？傊?，臨床對于靜脈用藥加藥調(diào)配工作的要求越來越高，需要相關人員具備較多藥學專業(yè)技術知識，因此只有藥學專業(yè)技術人員才能承擔和完成，這就逐步形成由藥師負責的靜脈用藥集中調(diào)配工作模式，并得到迅速發(fā)展。1.2國際上靜脈用藥集中調(diào)配工作模式的提出。20世紀60年代末，美國醫(yī)院藥學界首先提出了靜脈用藥集中調(diào)配工作模式，并于1969年在美國俄亥俄州大學附屬醫(yī)院建立了第一家靜脈用藥調(diào)配中心（Pharmacyintravenousadmixtureservice，簡稱“靜配中心（PIVAS）”。由藥學部門管理、藥師負責的靜脈用藥集中調(diào)配工作模式，在提高成輸液質(zhì)量、促成合理用藥中作用明顯。因此這一工作模式在歐美等國迅速推廣實行，并得到了社會各界的普遍認同[1]。1.3靜脈用藥集中調(diào)配工作模式在歐美各國的發(fā)展并不規(guī)范。靜脈用藥集中調(diào)配模式在歐美等國家并不規(guī)范。這主要是由于歐美各國醫(yī)院規(guī)模普遍較小、輸液用量也不大，因而PIVAS規(guī)模都較小，建筑設計與裝修也無統(tǒng)一要求，主要承擔“危害藥品”加藥調(diào)配和“腸外營養(yǎng)液”處方設計與調(diào)配工作?，F(xiàn)在美國和歐洲國家醫(yī)院藥學部門在每個病房（區(qū)）都配有?？婆R床藥師參與臨床用藥和藥物治療管理，在病房（區(qū)）設有小藥房，派駐有一名通科臨床藥師專職負責審核醫(yī)師用藥醫(yī)囑和在病房（區(qū)）設置的潔凈工作臺內(nèi)負責調(diào)配電解質(zhì)類普通靜脈輸液。有的國家是由藥品生產(chǎn)企業(yè)直接配制好某些性能較穩(wěn)定的靜脈輸液并直接向醫(yī)院配送；也有的企業(yè)針對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構使用的性質(zhì)較穩(wěn)定的靜脈輸液，采取設置“地區(qū)性靜配中心”的形式負責統(tǒng)一調(diào)配供應。但上述企業(yè)參與的兩種集中調(diào)配供應模式，由于靜脈輸液調(diào)配和臨床使用的特點、成品輸液的穩(wěn)定性，以及運送、加工費等諸多問題不易解決，故較難推廣?？傮w而言，歐美各國靜脈用藥集中調(diào)配工作模式形式較多，但并不規(guī)范。

2我國靜脈用藥集中調(diào)配工作模式的提出與建立

2.1我國靜脈用藥集中調(diào)配工作模式的建立背景。改革開放促使我國經(jīng)濟建設快速發(fā)展，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)和制藥工業(yè)也得到了飛速發(fā)展，獲批上市的藥品品種、劑型和規(guī)格猛增；外資藥企也紛紛進入我國，緩解了我國醫(yī)療用藥的供需矛盾。但在改革開放早期，我國藥品質(zhì)量問題較多，對藥品行政監(jiān)管理念與監(jiān)管措施也跟不上制藥工業(yè)和藥品經(jīng)營企業(yè)的發(fā)展形勢，醫(yī)藥市場不規(guī)范競爭加劇，臨床不合理用藥日趨嚴重，患者用藥風險日趨增加。這些問題引起了我國醫(yī)藥學界和衛(wèi)生行政部門的高度關注，加強對企業(yè)與醫(yī)藥市場的監(jiān)管和對藥品質(zhì)量的控制、加強醫(yī)療機構藥學部門和藥事管理建設與對臨床用藥的監(jiān)管以促進合理用藥、保障患者用藥安全迫在眉睫。為此，原衛(wèi)生部于1997年底決定起草制定《醫(yī)療機構藥事管理暫行規(guī)定》等法規(guī)性政策文件，委托我所藥事管理研究部和中國醫(yī)院協(xié)會藥事管理專業(yè)委員會負責調(diào)研起草工作。為此，我所藥事管理研究部和中國醫(yī)院協(xié)會藥事管理專業(yè)委員會開展了長達2年多的有關國內(nèi)外醫(yī)院藥學狀況的系列調(diào)研，在深入調(diào)研的基礎上向原衛(wèi)生部提交了《新世紀藥學教育與醫(yī)院藥學發(fā)展研究》專項研究報告，并致信時任衛(wèi)生部和教育部的兩位部長，提出“藥學部門工作模式要轉型、藥師觀念與職責要轉變”的建議，具體包括：建議高校設置臨床藥學專業(yè)，培養(yǎng)臨床應用型藥學專業(yè)人才，即臨床藥師；建議醫(yī)院建立臨床藥師制，臨床藥師要參與臨床用藥和藥物治療管理；建議靜脈用藥調(diào)配由藥學部門管理，實行由藥師負責的集中調(diào)配工作模式，建立靜脈用藥調(diào)配中心，即PIVAS。2.2明確靜脈用藥集中調(diào)配工作模式的定位。在我國“靜脈用藥集中調(diào)配工作模式”概念提出初期，醫(yī)院藥學界和有關部門曾有過不同的看法，討論的核心是：這一集中調(diào)配模式屬“醫(yī)院藥品調(diào)劑”還是“醫(yī)院藥物制劑”。若定位是“藥品調(diào)劑”，則PIVAS應由衛(wèi)生行政主管部門監(jiān)管；如果定位為“藥物制劑”，則應由國家藥品監(jiān)督管理部門監(jiān)管。為此，藥事管理研究部和藥事管理專業(yè)委員會又進行了認真調(diào)研，具體做了下列兩個方面的調(diào)研分析工作：一是對“靜脈用藥集中調(diào)配工作模式”進行了認真研究、分析了醫(yī)院藥品調(diào)劑和醫(yī)院藥物制劑的異同；二是調(diào)查了解國外對PIVAS的定性。調(diào)研結果總結如下：（1）若按“醫(yī)院藥品調(diào)劑”定位管理，其內(nèi)容要素與調(diào)配工作流程應是：①靜脈用藥集中調(diào)配工作要依據(jù)醫(yī)師處方或者用藥醫(yī)囑、并經(jīng)藥師審核評估其適宜性；②由藥學專業(yè)技術人員按照相關政策法規(guī)和技術規(guī)范的規(guī)定操作完成調(diào)劑工作；③調(diào)劑采用的“藥品”應是經(jīng)國家藥品監(jiān)督管理部門批準與注冊，由藥品生產(chǎn)企業(yè)生產(chǎn)、銷售或者藥品經(jīng)營企業(yè)銷售，并具有經(jīng)批準的藥品說明書；④使用的藥品都應具有“藥品”特點，即具有明確的劑型、規(guī)格、用法用量等；⑤藥師調(diào)配完成后寫明用法用量以及交待清楚用藥注意事項后方可供患者使用。（2）若按“醫(yī)院藥物制劑”定位管理，其內(nèi)容要素與配制工作流程應是：①采用的是原料藥，該原料藥應經(jīng)國家藥品監(jiān)督管理部門批準與注冊、由藥品生產(chǎn)企業(yè)生產(chǎn)；②醫(yī)院制劑室的建立、配備的制劑品種、質(zhì)量控制等應經(jīng)國家藥品監(jiān)督管理部門批準并注冊；③由藥學專業(yè)技術人員按照相關藥事管理政策法規(guī)和制劑技術操作規(guī)范的規(guī)定制備操作完成；④制劑使用的主要是原料藥，無劑型、規(guī)格、用法用量等“藥品”應具有的特點和臨床使用說明書；⑤由醫(yī)院配制的制劑品種，按“藥品”使用流程由醫(yī)師開具處方或用藥醫(yī)囑、由藥學專業(yè)技術人員按照相關政策法規(guī)和技術規(guī)范的規(guī)定，操作完成藥品調(diào)劑工作流程后方可供患者使用。從上述“調(diào)劑”與“制劑”要素和工作流程來看，靜脈用藥集中調(diào)配工作模式顯然應屬于“醫(yī)院藥品調(diào)劑”范疇，是注射劑的藥品調(diào)劑內(nèi)容之一。對國外靜脈用藥集中調(diào)配工作模式屬性的調(diào)研也證明，該工作應定位于藥師的藥品調(diào)劑，是醫(yī)療行為[2]。經(jīng)反復交流討論，我國醫(yī)院藥學界和相關部門統(tǒng)一了認識，明確了靜脈用藥集中調(diào)配工作的定位，即靜脈用藥集中調(diào)配工作應屬藥學部門責任、是藥師職責、屬藥品調(diào)劑、是醫(yī)療行為。2.3原衛(wèi)生部接納建議并寫入《醫(yī)療機構藥事管理暫行規(guī)定》等有關法規(guī)性政策文件。原衛(wèi)生部接納了在我國醫(yī)院建立臨床藥師制和靜脈用藥集中調(diào)配工作模式的建議，在2002年1月出臺的《醫(yī)療機構藥事管理暫行規(guī)定》第二條中明確了醫(yī)療機構藥事管理的概念，即醫(yī)療機構藥事管理“是指醫(yī)療機構內(nèi)以服務病人為中心，臨床藥學為基礎，促進臨床科學、合理用藥的藥學技術服務和相關的藥品管理工作”；第十六條規(guī)定，“臨床藥學專業(yè)技術人員應參與臨床藥物治療方案設計；對重點患者實施治療藥物監(jiān)測，指導合理用藥；收集藥物安全性和療效等信息，建立藥學信息系統(tǒng)，提供用藥咨詢服務”；第十七條中首次提出我國各級醫(yī)院要“逐步建立臨床藥師制”，并規(guī)定臨床藥師的基本資質(zhì)及其主要職責；第二十八條也是首次提出我國“醫(yī)療機構要根據(jù)臨床需要逐步建立全腸道外營養(yǎng)和腫瘤化療藥物等靜脈液體配制中心（室），實行集中配制和供應”[3]。在衛(wèi)生行政主管部門支持與指導下，我所藥事管理研究部和中國醫(yī)院協(xié)會藥事管理專業(yè)委員會聯(lián)合于2003年11月24日在上海召開了“中國首屆PIVAS學術研討會”，會議廣泛討論和探索了我國PIVAS的建設與發(fā)展方向；討論了《靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范（初稿）》及其附件技術規(guī)范《靜脈用藥集中調(diào)配操作規(guī)程（草案）》。會上，原衛(wèi)生部醫(yī)政司領導作了重要講話，提出：PIVAS建設從開始就要“起好頭、邁好步”；要實行“標準化、規(guī)范化、同質(zhì)化”建設。此后，相關政策法規(guī)性文件相繼制定：2010年4月《靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范》[4]、2010年12月《二、三級綜合醫(yī)院藥學部門基本標準（試行）》[5]和經(jīng)修訂后于2011年1月頒發(fā)的《醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定》[6]等文件，都對我國PIVAS的建設工作作了相應的規(guī)定，對我國靜脈用藥集中調(diào)配工作模式的健康發(fā)展具有重要意義。

3“靜脈用藥集中調(diào)配與供應”是我國輸液加藥調(diào)配發(fā)展的必然趨勢

3.1我國醫(yī)院靜脈輸液使用的特點。我國人口多，醫(yī)院多、規(guī)模大，采用輸液治療多、人均輸液用量大，患者和醫(yī)務人員對輸液認識也有誤區(qū)，普遍愿意采取輸液治療，不合理用藥現(xiàn)象突出。調(diào)查顯示，我國住院患者輸液使用率約為80％～90％，日平均3.0～4.0袋（瓶）/人，故各醫(yī)院PIVAS規(guī)模都較大。藥師參與靜脈藥物治療工作，可以確保成品輸液質(zhì)量、保障患者用藥利益、促進合理用藥、保護護士健康等，諸多優(yōu)勢使藥師負責的靜脈用藥集中調(diào)配工作模式成為我國醫(yī)院輸液加藥調(diào)配的必然發(fā)展趨勢[7－8]。3.2集中調(diào)配是我國輸液調(diào)配的必然發(fā)展方向。（1）傳統(tǒng)靜脈輸液調(diào)配模式的缺點：①傳統(tǒng)靜脈輸液調(diào)配由護士在病房（區(qū)）進行操作，但加藥調(diào)配靜脈輸液工作中涉及很多藥學專業(yè)技術知識，如用藥醫(yī)囑的適宜性審核，藥物的相互作用、配伍禁忌，溶媒與基礎輸液的選用，藥物的相溶性與穩(wěn)定性，輸液的用法、用量與滴速等。這些專業(yè)知識要求護理人員都掌握是不可能的，但若缺乏這些專業(yè)知識必然會影響成品輸液質(zhì)量和合理用藥。②靜脈輸液在病房（區(qū)）加藥調(diào)配缺乏標準的規(guī)范性技術操作規(guī)程，護士加藥調(diào)配的每道工序以及腸外營養(yǎng)液、注射劑等的用量計算通常無第二者核對，容易發(fā)生差錯。③各種靜脈用注射劑和大量基礎輸液存放在病房（區(qū)），給護理人員增加了藥品管理壓力，如藥品理化性質(zhì)與保存方法、藥品效期管理、高警示和危害藥品管理等均存在一定的隱患與風險，也給病房（區(qū)）管理增加了困難，且易發(fā)生用藥錯誤。④危害藥品在病房（區(qū)）開放式加藥調(diào)配，對護士健康的傷害和對病房環(huán)境的污染是十分明顯的。歐美等國家早在上世紀50年代就陸續(xù)有此類調(diào)研報道，并嘗試研究用機器人代替藥學人員從事危害藥品的加藥調(diào)配工作；在本世紀初我國臺灣和大陸也有專家發(fā)表此類研究報道[7－10]。而由于病房（區(qū)）空氣環(huán)境質(zhì)量較差，開放式加藥調(diào)配、輸液也易受污染。⑤靜脈輸液分散在各病房（區(qū)）加藥調(diào)配，須投入更多的人力資源。（2）采用輸液集中調(diào)配與供應模式，是靜脈輸液更科學的調(diào)配模式、是必然的發(fā)展趨勢，這是由于：①集中調(diào)配模式操作流程科學、先進、順暢，其流程如下為醫(yī)師開具靜脈用藥醫(yī)囑→藥師行適宜性審核、在輸液標簽中注明使用注意事項→貼簽擺藥→核對→加藥調(diào)配與核對→校對審核→打包簽發(fā)→裝車配送→與護士交接簽字→護士給患者滴注使用。這一科學流程首先要經(jīng)藥師對用藥醫(yī)囑進行適宜性審核評估，并在多個環(huán)節(jié)增加了核對措施用以防范用藥錯誤、確保成品輸液質(zhì)量，有利于促進臨床合理用藥。②集中調(diào)配與供應工作模式更易制訂工藝流程和執(zhí)行管理文件以及標準的規(guī)范性技術操作規(guī)程。③該工作模式是由掌握藥學專業(yè)技術知識和實踐技能的專業(yè)人員負責操作實施，有專業(yè)技術理論基礎作為保障，從而使得確保成品輸液質(zhì)量和保障患者用藥安全得以實現(xiàn)。

4我國PIVAS建設現(xiàn)狀

4.1全國PIVAS建設情況。據(jù)我所不完全統(tǒng)計，我國至今已有2000余家醫(yī)院建立了PIVAS。按現(xiàn)每家醫(yī)院PIVAS服務床位1500～2000張計算，我國現(xiàn)有PIVAS服務床位共300萬～400萬張；按每床2.8～4.0袋（瓶）計算，每日調(diào)配輸液量約為840萬～1600萬袋（瓶）。上海市是我國建立第一家PIVAS的城市。1999年上海市靜安區(qū)中心醫(yī)院建立了PIVAS，對靜脈輸液實行集中調(diào)配與供應，雖規(guī)模較小，但在我國是第一家；隨后，上海市第六人民醫(yī)院把醫(yī)院制劑室改造成PIVAS，在當時規(guī)模較大且較規(guī)范；此后，各醫(yī)院都相繼籌建PIVAS?，F(xiàn)在，上海市是我國二、三級醫(yī)療機構中建立PIVAS比例較高的城市，且多數(shù)PIVAS建設較規(guī)范。除上海市外，山東、河南、江蘇、湖北、云南、廣東、安徽等省建立的PIVAS也較多。云南省是我國最早組織專家對PIVAS建設進行督導評估的省份。云南省衛(wèi)生廳曾組織成立專家組對本省醫(yī)療機構PIVAS建設項目的設計、建筑裝修、設施設備、人員配備和技術操作規(guī)范等的合理性、規(guī)范性進行了全面的督導評估與技術指導，結果發(fā)現(xiàn)多家醫(yī)療機構PIVAS項目的設計、建筑裝修、選用裝修材料或儀器設備不符合規(guī)范要求。后由專家組對PIVAS項目設計與建筑裝修進行具體指導，幫助改進，有的甚至推倒重建，幫助其PIVAS制訂相關的工作制度和日常管理事宜等，這對云南省各醫(yī)療機構PIVAS的健康發(fā)展起了重要作用。值得一提的是，云南省還是我國最早解決靜脈用藥集中調(diào)配藥師服務收費問題的省份，早在2006年4月，該省就設置了PIVAS收費項目和收費標準，以體現(xiàn)PIVAS工作人員的勞動價值，但收費標準較低。目前，PIVAS收費標準較為合理的省份是湖北省。4.2我國PIVAS總體發(fā)展良好。我國PIVAS從建設初始就特別強調(diào)要充分發(fā)揮藥師的專業(yè)技術作用，強調(diào)全國PIVAS都要實行“標準化、規(guī)范化、同質(zhì)化”建設，并建立適宜的工作管理制度和文檔管理制度等，保證各環(huán)節(jié)記錄完整、各環(huán)節(jié)可追溯；各醫(yī)療機構PIVAS都開展了用藥醫(yī)囑審核，且多數(shù)醫(yī)療機構PIVAS的藥師審方能力較強，能攔截用藥錯誤；多數(shù)PIVAS工作環(huán)境整潔、內(nèi)部清潔消毒管理到位；操作規(guī)范、設備設施運行良好，并重視日常維護保養(yǎng)。我國PIVAS和集中調(diào)配工作模式總體發(fā)展方向正確、運行良好、作用顯著；藥師對靜脈用藥集中調(diào)配工作模式也已逐步適應，專業(yè)技術作用也在逐步發(fā)揮，大幅提升了醫(yī)療機構的成品輸液質(zhì)量，促進了合理用藥，維護了患者的用藥權益，達到了預期的PIVAS建設目標，取得了明顯的社會效益，“靜脈用藥集中調(diào)配工作模式”己得到患者、社會各界和廣大醫(yī)務人員的普遍認同。4.3我國靜脈用藥集中調(diào)配與供應模式作用十分明顯。而重要（1）由藥師負責的靜脈輸液集中調(diào)配模式大幅度提高了成品輸液質(zhì)量，促進了合理用藥。據(jù)上海藥學會的調(diào)查顯示：在改由PIVAS集中調(diào)配之后，醫(yī)師用藥錯誤由約4％下降至不足0.01％，不規(guī)范用藥醫(yī)囑由約10.7％～19.1％下降至0.05％～0.13％；落實用藥醫(yī)囑審核、防范用藥錯誤后，成品輸液合格率由85％提升至100％；靜脈輸液集中調(diào)配和供應模式與分散在各病房（區(qū)）調(diào)配模式相比，人力資源節(jié)省了37％～40％[7]。（2）解決了醫(yī)院內(nèi)危害藥品輸液開放式加藥調(diào)配對護士健康的影響。危害藥品開放式調(diào)配會給調(diào)配人員帶來紅細胞下降、脫發(fā)、易疲勞乏力等職業(yè)暴露風險，且執(zhí)行調(diào)配工作的護士多數(shù)是青、中年，處于最佳的生育年齡段，而危害藥品的職業(yè)暴露可能會導致護理人員的妊娠期流產(chǎn)率增加，對于正在哺乳期的護士，危害藥品還可能通過乳汁影響嬰幼兒的健康；此外，危害藥品還會對病房（區(qū)）環(huán)境造成污染，由于病房（區(qū)）患者及其家屬眾多、醫(yī)務人員也較密集，且環(huán)境較封閉，在這種情況下盡量保護好病房（區(qū)）環(huán)境顯得尤為重要。這些都是醫(yī)院管理中必須高度重視的問題。而靜脈用藥集中調(diào)配之后，危害藥品的調(diào)配有統(tǒng)一規(guī)范的技術操作規(guī)程，調(diào)配過程在生物安全柜中進行，從事調(diào)配的藥學技術人員都配備有適宜的防護設施。因此，此舉大大改善了危害藥品對調(diào)配人員的傷害和對環(huán)境的污染。（3）有利于醫(yī)療機構護理專業(yè)的建設與發(fā)展。醫(yī)療護理專業(yè)人員在醫(yī)療工作中占有十分重要的地位，患者的藥物治療、生活護理和心理疏導都需要有護士的參與，護理工作多而繁忙。實行靜脈輸液集中調(diào)配與供應，可以將護士從加藥調(diào)配輸液的工作中解放出來，并可減輕護士對藥品管理和對病房（區(qū)）環(huán)境保護的壓力，還護士于患者，使其有更多精力關注于患者的護理工作。（4）加強了藥學部門自身的藥品管理。藥學部門各調(diào)劑室對在用藥品的管理一直是藥學部門的工作難點，盤點繁瑣復雜、賬物相符率低，但各醫(yī)療機構的PIVAS較早解決了這一難題，通過擺藥消耗與藥庫結存賬物信息系統(tǒng)的建設，可隨時掌握藥品消耗與庫存數(shù)量，不僅使得藥品損耗率大幅降低，而且還使得藥學部門的賬物相符率大幅提升。

5靜脈用藥集中調(diào)配藥師服務收費問題應適當解決

5.1醫(yī)院PIVAS藥師服務價值應得到體現(xiàn)。（1）改革開放前，藥師服務價值主要體現(xiàn)在解決患者臨床用藥需求方面。新中國成立后至20世紀90年代初期，由于戰(zhàn)爭破壞、歐美等國家的封鎖以及制藥工業(yè)的落后，我國臨床用藥嚴重短缺，藥品品種少、質(zhì)量差、劑型和規(guī)格少，當時醫(yī)院藥師為解決臨床用藥問題，千方百計做好藥品采購供應、開發(fā)配制醫(yī)院制劑以保障患者基本用藥需要。最多的時候，我國醫(yī)院制劑占到了臨床用藥總量的30％～40％，醫(yī)療機構藥師為保障醫(yī)療用藥需求作出了重要貢獻，國家十分重視藥師的專業(yè)技術工作。（2）改革開放要求藥學部門工作模式要轉型、藥師觀念與職責要轉變。到20世紀90年代初，隨著改革開放的不斷深入，我國制藥工業(yè)得到了快速發(fā)展，國外制藥企業(yè)也紛紛進入中國，藥品品種數(shù)量快速增加，我國臨床用藥從嚴重“供應不足”逐步過渡到“供大于求”，隨著藥品供應形勢的變化，醫(yī)藥市場出現(xiàn)了較多不規(guī)范競爭情況，藥品質(zhì)量安全問題引起了社會的普遍關注；醫(yī)療機構臨床不合理用藥也日趨嚴重，藥品不良反應和藥品不良事件明顯增多，患者用藥風險日趨嚴重。為此，衛(wèi)生行政部門提出“藥學部門工作模式要轉型、藥師觀念與職責要轉變”。但改革開放對我國醫(yī)院建設和醫(yī)療工作發(fā)展影響很大，醫(yī)院迫切希望引進新設備、新技術，醫(yī)師也希望有更好更多的新技術和新藥用于臨床，而當時我國醫(yī)療機構國家補貼較少，故多數(shù)醫(yī)療機構管理者更看重與關注將藥品加成的收入作為醫(yī)院收入的重要組成部分，多數(shù)醫(yī)院藥品加成收入與藥學部門獎金掛鉤，故藥學部門也較為關注藥品加成的收入情況，而對藥學專業(yè)技術服務的轉型并未引起足夠的重視?；谏鲜鰪碗s的歷史原因與醫(yī)藥市場情況，原衛(wèi)生部于2002年1月21日公布了《醫(yī)療機構藥事管理暫行規(guī)定》，提出醫(yī)療機構要“逐步建立臨床藥師制，臨床藥師要參與臨床藥物治療”；2005年11月28日印發(fā)《關于開展臨床藥師培訓試點工作的通知》，公布了首批試點醫(yī)院名單；2007年9月20日又《關于開展臨床藥師制試點工作的通知》，對藥學部門工作模式的轉型和藥師觀念與職責的轉變提出了具體實施措施和辦法，從制度層面促進了我國醫(yī)院藥學服務模式的轉變[11]。（3）取消藥品加成率后，藥師服務價值該如何體現(xiàn)？這是醫(yī)療機構管理者和廣大醫(yī)院藥學專業(yè)技術人員高度關注的問題?！叭∠幤芳映陕省薄霸O置藥事（師）服務費”首次出現(xiàn)于2009年4月出臺的《中共中央國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，“通過實行藥品購銷差別加價、設立藥事服務費等多種方式逐步改革或取消藥品加成政策，同時采取適當調(diào)整醫(yī)療服務價格、增加政府投入、改革支付方式等措施完善公立醫(yī)院補償機制”。為此相關部門開啟了對“取消藥品加成率”“設置藥事（師）服務費”的論證研究。在醫(yī)改中，北京市于2012年7月1日起決定取消藥事服務費，將藥學專業(yè)技術服務價值納入“醫(yī)事服務費”內(nèi)。這一決定對全國造成了較大的影響，因北京市作為首都的特殊影響力，其后各省（區(qū)、市）陸續(xù)出臺的改革方案中也都“跟風”否定了藥事服務費。之后，在全國各地出現(xiàn)了不少醫(yī)療機構將藥房交由企業(yè)托管、承包或者出租給企業(yè)并向企業(yè)收取費用，個別醫(yī)院甚至把藥學部門完全都交由藥企承包管理等；不少企業(yè)紛紛采取各種形式來獲取醫(yī)療機構的藥房托管權，派藥品銷售人員參與醫(yī)療機構藥學部門藥學專業(yè)技術服務和藥事管理等工作，試圖“壟斷”醫(yī)院的藥品銷售，這不僅損害了公立醫(yī)療機構的公益性，也使得醫(yī)療機構藥學專業(yè)技術服務“變了味”，成了為企業(yè)獲取利潤的手段之一，直接損害了患者合理用藥的權益，也對企業(yè)之間的公平競爭造成了較大影響，并隨之帶來極壞的社會影響。北京市相關部門曾解釋，“醫(yī)事服務費內(nèi)含有藥事服務費”，但這一解釋并未得到醫(yī)療機構和醫(yī)務人員的認同；并且，在無形之中將藥師的藥學專業(yè)技術服務價值邊緣化，打擊了藥師積極性，嚴重影響了醫(yī)院臨床藥學學科和藥學專業(yè)的發(fā)展，干擾了臨床藥物治療和合理用藥，削弱了合理用藥的醫(yī)療技術力量，也增加了患者的用藥風險。（4）解決PIVAS藥師服務收費問題，是尊重藥師勞動價值的重要體現(xiàn)。任何專業(yè)技術服務都有相應的報酬，這一規(guī)則在國內(nèi)外都是一致的?；谖覈鴩椋覈贫ǖ尼t(yī)護人員服務收費標準雖較低，但收費項目卻比較齊全；而檢驗、口腔等專業(yè)技術類別不僅收費項目齊全、且收費標準也并不算低。但原發(fā)改委物價司于2012年規(guī)定藥師技術服務只有危害藥品和腸外營養(yǎng)液的集中調(diào)配可收費，其他所有藥學服務都是無償?shù)?，這既反映了研究制定醫(yī)療服務政策者對藥師職業(yè)的不了解，也反映了對藥學專業(yè)技術服務概念認識的不足。但在有關部門的關懷和廣大醫(yī)院藥學界以及PIVAS藥師們的共同努力下，目前我國已有13個?。▍^(qū)、市）設置了PIVAS的收費項目和收費標準，但普遍很低，一般只占到PIVAS口罩衣帽手套等防護用品、清潔消毒用品等投入費用的1/7～1/3，而PIVAS建設的人力資源、房屋建筑與裝修、設施設備以及日常維護保養(yǎng)費用等大量投入都未計入成本，更無法與國外PIVAS收費標準相比。但值得一提的是，湖北省醫(yī)療保障局和湖北省衛(wèi)生健康委于2020年12月24日聯(lián)合發(fā)文調(diào)整靜脈用藥調(diào)配服務收費標準，普通輸液從3.80元調(diào)整至9.00元、抗生素類輸液從4.10元調(diào)整至10.00元、危害藥品類輸液從22.00元調(diào)整至54.00元、腸外營養(yǎng)液從41.00元調(diào)整至93.00元，調(diào)整幅度都在1倍以上。這對PIVAS建設和收費標準的建立有示范作用。相信隨著醫(yī)療改革的逐步深化，醫(yī)療機構藥師服務收費項目和收費標準必將會得到適當?shù)慕鉀Q。5.2相關領導部門重視醫(yī)院藥學專業(yè)和藥師專業(yè)技術服務。國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥管理局于2018年11月21日的《關于加快藥學服務高質(zhì)量發(fā)展的意見》明確提出，“藥學服務是醫(yī)療機構診療活動的重要內(nèi)容，是促進合理用藥、提高醫(yī)療質(zhì)量、保證患者用藥安全的重要環(huán)節(jié)”；政策文件還充分肯定了藥師及其提供專業(yè)技術服務的重要性，“藥師是提供藥學服務的重要醫(yī)務人員，是參與臨床藥物治療、實現(xiàn)安全有效經(jīng)濟用藥目標不可替代的專業(yè)隊伍。藥師為人民群眾提供高質(zhì)量的藥學服務，是衛(wèi)生健康系統(tǒng)提供全方位、全周期健康服務的組成部分，也是全面建立優(yōu)質(zhì)高效醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的必然要求”，并再次強調(diào)要加快加速“藥學服務模式的兩個轉變，即從以藥品為中心轉變?yōu)橐圆∪藶橹行?，從以保障藥品供應為中心轉變?yōu)樵诒Ｕ纤幤饭幕A上，以重點加強藥學專業(yè)技術服務、參與臨床用藥為中心”[12]。這提示政府相關部門非常重視醫(yī)院藥師專業(yè)技術服務的發(fā)展。國家衛(wèi)生健康委等六部委于2020年2月21日印發(fā)《加強醫(yī)療機構藥事管理促進合理用藥的意見》，體現(xiàn)了有關部委對醫(yī)院藥學專業(yè)技術服務和藥事管理的關注與重視[13]。該文件強調(diào)，要“合理體現(xiàn)藥學服務價值，……在醫(yī)療服務價格中統(tǒng)籌考慮藥學服務的成本和價值”；該文件還特別強調(diào)提出，“堅持公立醫(yī)療機構藥房的公益性，公立醫(yī)療機構不得承包、出租藥房，不得向營利性企業(yè)托管藥房”[13]。上述政策文件都充分體現(xiàn)了相關領導部門和社會各界對醫(yī)院藥學專業(yè)和藥師服務價值的認同與重視，這對醫(yī)院臨床藥學專業(yè)學科的建設與發(fā)展、對藥師的成長有重要意義，有利于調(diào)動醫(yī)療機構和藥學專業(yè)技術人員的積極性，并必將對我國PIVAS建設和靜脈用藥集中調(diào)配工作模式的發(fā)展起到積極作用。我國PIVAS建設即將迎來蓬勃發(fā)展時期，藥師們也應努力學習，提供更好的專業(yè)技術服務回報社會。

參考文獻

[1]吳永佩，焦雅輝.臨床靜脈用藥調(diào)配與使用指南[S].北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：3-14.

[2]中國藥學會醫(yī)院藥學專業(yè)委員會.美國衛(wèi)生系統(tǒng)藥師協(xié)會實踐指南匯編：內(nèi)部學習資料[G].2010：59-71.

[3]衛(wèi)生部，國家中醫(yī)藥管理局.醫(yī)療機構藥事管理暫行規(guī)定[S].2002-01-21.

[4]衛(wèi)生部.靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范[S].2010-04-20.

[5]衛(wèi)生部.二、三級綜合醫(yī)院藥學部門基本標準：試行[S].2010-12-03.

[6]衛(wèi)生部，國家中醫(yī)藥管理局，總后勤部衛(wèi)生部.醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定[S].2011-01-30.

[7]吳永佩.中國靜脈用藥調(diào)配中心建設與發(fā)展方向[C]//全國靜脈用藥集中調(diào)配專業(yè)質(zhì)控專家培訓班資料匯編.天津：國家健康委醫(yī)院管理研究所/國家藥事管理質(zhì)控中心，2019：1-9.

[8]顏青.靜脈用藥調(diào)配中心建設與管理指南主要內(nèi)容介紹[C]//全國靜脈用藥集中調(diào)配專業(yè)質(zhì)控專家培訓班資料匯編.天津：國家健康委醫(yī)院管理研究所/國家藥事管理質(zhì)控中心，2019：11-20.

[9]黃仲義.我國靜脈輸注用液體的集中配制概念、現(xiàn)狀、存在問題和建議[J].中國藥房，2004，15（5）：261-262.

[10]吳永佩.集中統(tǒng)一調(diào)配與供應模式是臨床靜脈輸液混合調(diào)配的發(fā)展方向[J].中國護理管理，2007，7（2）：5-7.

[11]衛(wèi)生部臨床藥師培訓專家指導委員會.臨床藥師培訓指南[S].北京：人民軍醫(yī)出版社，2008：1-111.

[12]國家衛(wèi)生健康委，國家中醫(yī)藥管理局.關于加快藥學服務高質(zhì)量發(fā)展的意見[Z].2018-11-21.

[13]國家衛(wèi)生健康委，國家教育部，國家財政部，等.關于印發(fā)加強醫(yī)療機構藥事管理促進合理用藥的意見的通知[Z].2020-02-21.

作者:呂紅梅 吳永佩 單位:國家衛(wèi)生健康委醫(yī)院管理研究所藥事管理研究部