導語：基層公立醫(yī)院管理模式論文一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

一、Preker－Harding模型的適用性分析

為了指導發(fā)展中國家實現(xiàn)公立醫(yī)院管理體制良好治理的目標，世界銀行提出將公立醫(yī)院從原來完全依附于政府的預算制單位轉(zhuǎn)變?yōu)檎^續(xù)保留所有權，但醫(yī)院具有一定自主權的組織，以提高公立醫(yī)院的績效［2］。在公立醫(yī)院管理體制改革的具體設計方面，世界銀行兩位經(jīng)濟學家Preker和Harding歸納發(fā)達國家醫(yī)院改革的有益經(jīng)驗，借鑒新制度經(jīng)濟學、治理理論、公共選擇理論和規(guī)制管理等學術領域最新研究成果，建立了一個用于分析組織有效變革的理論框架，被稱為Preker－Harding模型(如圖1所示)。這個模型適用于評估公立醫(yī)院市場化組織變革的狀況:橫軸刻畫了四種不同類型的醫(yī)院，即預算制醫(yī)院、自主化醫(yī)院、法人化醫(yī)院和私有化醫(yī)院;縱軸為影響組織改革的五個不同的關鍵維度，即決策權、市場競爭、剩余索取權、可問責性和社會功能［2］。1.決策權(DecisionRights)決策權是指醫(yī)院及其管理者對于自身發(fā)展所擁有的自主性權力。在改革過程中，決策權表現(xiàn)為醫(yī)院的管理自主權從衛(wèi)生部門或政府委托管理的醫(yī)管集團向醫(yī)院管理層或董事會的轉(zhuǎn)移程度。從發(fā)達國家的改革歷程來看，政府或監(jiān)督機構多大程度上將決策權下放給醫(yī)院體現(xiàn)了醫(yī)院管理體制改革的特征，下放給醫(yī)院的這些決策權一般有市場戰(zhàn)略、基建發(fā)展、財務管理、非臨床行政管理和業(yè)務管理等。2.市場競爭(MarketCompetition)這是指公立醫(yī)院在發(fā)展過程中，要按照市場規(guī)律促進相互之間的競爭，最大程度上為患者提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務。雖然公立醫(yī)院承擔著基本醫(yī)療服務的職責，但由于其所有權屬于政府，醫(yī)院資產(chǎn)是國有資產(chǎn)，人事需求一般通過考試、相關部門和人事部門審批的方式招聘員工，不能按市場要求隨意解雇，人員流動性差。一般情況下，憑借其資源壟斷與獨特的行政地位，公立醫(yī)院的服務質(zhì)量不高。而改善公立醫(yī)院之間的競爭環(huán)境可以成為有效提高服務質(zhì)量的手段，市場競爭成為關鍵的考量指標。圖1中橫軸上的自主化和法人化醫(yī)院就是依靠市場激勵或類似市場的動因來提升醫(yī)療服務水平的。3.剩余索取權(ResidualClaims)這是指經(jīng)營者對經(jīng)營利潤的分享和索取權力。產(chǎn)權理論指出，剩余索取權可以成為組織的有效激勵手段。在改革過程中，政府給予醫(yī)院一定的物質(zhì)利益來保證醫(yī)院管理的效率和員工的工作積極性，通常用政府對醫(yī)院收入的留存比例來衡量剩余索取權的大小。國外很多改革成功案例的特征之一就是期望通過提高醫(yī)院的剩余索取權來解決公立醫(yī)院內(nèi)部管理效率不高的問題［3］。4.可問責性(Accountability)這是指通過內(nèi)外部機制對公立醫(yī)院的監(jiān)管。不論是倡行公立醫(yī)院市場化改革的國家，還是我國多次“醫(yī)改”實行的一系列制度變革，政府都是想通過完備而有效的監(jiān)管機制來保障公立醫(yī)院的良好運行，以達到可問責性的目的。由于國外一些政府認為市場能夠給公立醫(yī)院帶來管理者或所有者所需要的績效，所以大多數(shù)國家的公立醫(yī)院改革都企圖依賴通過市場的力量來實現(xiàn)可問責性目標。當然也應該看到，政府將決策權下放給醫(yī)院的同時，其直接問責的能力也相應被削弱。所以，建立科學合理的監(jiān)管機制是公立醫(yī)院管理體制改革過程中實現(xiàn)可問責性目標的關鍵。5.社會功能(SocialFunctions)社會功能是指政府作為出資人，公立醫(yī)院應承擔政府所要求的社會責任，也可用公益性和福利性來衡量，這是我國當前進行公立醫(yī)院改革的關鍵性要素［4］。由于過度市場化會使公立醫(yī)院專注于經(jīng)濟效益，增大其對創(chuàng)收性業(yè)務的開展，導致“看病貴”問題的產(chǎn)生，從而削弱了其本應承擔的某些社會功能，不能有效滿足民眾的基本醫(yī)療需求和實現(xiàn)政府籌建醫(yī)院的初衷，偏離了其本應堅持的公益性軌道。由此來看，這個改革維度正是公立醫(yī)院平衡“公益性”和“效益性”的關鍵。從上述分析來看，該模型的特點是，通過縱軸五個維度指標來衡量醫(yī)院組織結構改革的有效性，其中利用決策權、剩余索取權和市場競爭三個維度來考察效率與質(zhì)量，利用可問責性和社會功能兩個維度來考察公平［2］。只有這五個改革維度相互匹配，才能保證公立醫(yī)院在提高效率的同時保證其應履行的社會責任。改革中的公立醫(yī)院處于哪種組織結構可以用這五個維度來辨識，并基于不同國情，用這五個維度來指導各國選擇或改革與自身發(fā)展相適應的公立醫(yī)院管理體制。2012年3月，國務院頒布《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案》提出:要堅持公立醫(yī)院公益性質(zhì)，按照“四個分開”的要求，以縣級醫(yī)院為重點，統(tǒng)籌推進管理體制等方面的改革;加快建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度;探索建立理事會等多種形式的法人治理結構［5］。Preker和Harding指出，Preker－Harding模型橫軸中主張的自主化和法人化醫(yī)院是實現(xiàn)公立醫(yī)院改革的有效路徑，是公立醫(yī)院管理體制改革治理的目標［2］，這正好與當前政府對公立醫(yī)院改革工作安排內(nèi)容的思路相契合。同時該模型提出了公立醫(yī)院有效改革行為的五個關鍵因素，而這五個因素的確是當前我國公立醫(yī)院改革局面難以突破的關鍵點。

二、基于Preker－Harding模型的基層公立

醫(yī)院改革實踐模式分析根據(jù)上述這五個改革維度的概念化定義，基于模型分析機理，結合我國公立醫(yī)院的發(fā)展現(xiàn)狀，本文將這五個維度量化為八個可操作性的具體評價指標，分別為組織變革、所有者職能、投資決策權、人事管理權、財務管理權、社會功能、政府監(jiān)管和制度環(huán)境，以此來審視五種典型公立醫(yī)院改革實踐模式的優(yōu)勢與不足。1.組織變革組織變革是公立醫(yī)院管理體制改革的一種形態(tài)表現(xiàn)。從這五種實踐模式的改革成效來看，上海和無錫模式則是通過成立與衛(wèi)生局平級的醫(yī)院管理集團來改革原有的外部管理結構，醫(yī)管集團以法人代表的身份代替政府行使出資人和監(jiān)管職權，實現(xiàn)對公立醫(yī)院的法人化和自主化管理;北京海淀區(qū)通過成立公共衛(wèi)生委員會(以下簡稱公共委)，將原來放在衛(wèi)生局的公立醫(yī)院管理事務剝離，重新加強對公立醫(yī)院組織資源的優(yōu)化配置，海淀的經(jīng)驗特點在于改革側重的是理順政府行政部門和公立醫(yī)院之間的關系;濰坊模式是進行組織內(nèi)部變革，實行公立醫(yī)院管理的外部資源管辦合一，而內(nèi)部資源管辦分開，即在市衛(wèi)生局下面成立醫(yī)院管理中心，將分散在其他各行政部門的醫(yī)院管理職能統(tǒng)一起來，由醫(yī)管中心對所屬公立醫(yī)院進行管理，理順了之前各部門舉辦和管理醫(yī)院時責權利不分、管理效率低下的狀況;宿遷模式的組織變革特點是引進社會資本辦醫(yī)，將醫(yī)院所有權轉(zhuǎn)賣，實現(xiàn)產(chǎn)權變更。從“四個分開”的要義來看，上海模式與無錫模式通過組織變革改變了公立醫(yī)院之前的外部管理結構，成立的申康集團或醫(yī)管中心是事業(yè)單位法人，獨立于衛(wèi)生部門，下轄公立醫(yī)療機構和衛(wèi)生科研學校，代替政府行使所有者職能，履行辦醫(yī)和監(jiān)管責任。這種變革為我國公立醫(yī)院法人化試點探索提供了十分有益的嘗試，有助于提升公立醫(yī)院的運營管理效率和醫(yī)療資源的優(yōu)化配置。但改革存在的缺陷很明顯，一方面這些組建的事業(yè)單位法人仍然存在政府行政管控的“嫌疑”，沒有做到真正去行政化;另一方面由于衛(wèi)生局也履行著對公共醫(yī)療的行業(yè)監(jiān)管職責，對公立醫(yī)院的交叉管理造成了本來就已十分嚴重的管理碎片化問題，同時導致監(jiān)管上的多龍不治水弊端。北京模式是實現(xiàn)政事分開的有益經(jīng)驗探索，新成立的公共委管轄海淀區(qū)衛(wèi)生局下屬的26家醫(yī)院，采用民辦公助、投標和合同外包等形式，與管轄的公立醫(yī)院建立契約式管理關系，讓醫(yī)院獨立運行，實現(xiàn)自我管理。但從組織形式上看，公共委是政府的特設機構，對公立醫(yī)院仍然是行政管理，不僅公共委與同級的衛(wèi)生局出現(xiàn)管理職能重疊問題，而且“多頭管理”實質(zhì)約束了公立醫(yī)院的自主發(fā)展。濰坊模式實質(zhì)上并沒有觸及管理體制改革的核心部分，不是真正意義上的管辦分開和政事分開，僅是將分散在衛(wèi)生部門之外的醫(yī)療管理職能進行了整合，實現(xiàn)外部管理的管辦合一，同時通過成立醫(yī)院管理中心、衛(wèi)生監(jiān)督中心和疾病控制中心，實現(xiàn)內(nèi)部管理的管辦分開，而探索了一條行政部門的自主化管理模式，這種改革仍然沒有脫離行政管控的路徑，新成立的行政部門也會產(chǎn)生政府失靈問題。宿遷模式的產(chǎn)權變革是在縣鎮(zhèn)財力無法支撐對公立醫(yī)院的財政補償，同時又無力進行基礎衛(wèi)生資源投入的背景下進行的產(chǎn)權變更探索。通過支持和引入社會資本辦醫(yī)的方式，將鄉(xiāng)鎮(zhèn)公立醫(yī)療機構產(chǎn)權進行置換，所獲的資金用于基礎衛(wèi)生設施建設和擴大優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源總量，這有助于改善基層公立醫(yī)院資源缺乏的窘境。但近年來，產(chǎn)權變更后的醫(yī)療機構在承擔社會職能方面一直遭到社會和學界詬病，并且民眾的看病問題也沒能得到有效解決。2.所有者職能所有者職能是政府行政部門或委托機構代替政府履行出資人的管理和監(jiān)督職能。上海和無錫由醫(yī)管機構行使所有者職能，這兩種模式的所有者職能范圍有限。一方面，這些醫(yī)管機構沒有對公立醫(yī)院院長的任免權;另一方面，作為法人代表，申康集團對國有資產(chǎn)行使出資人的監(jiān)管權及發(fā)展市級公立醫(yī)院的辦醫(yī)職能，無錫醫(yī)管中心通過區(qū)域醫(yī)療資源發(fā)展規(guī)劃和院長委托管理合同行使所有者職能。北京海淀公共委和衛(wèi)生局共同行使所有者職能，公共委做為政府的特設機構，沒有實質(zhì)的管理權限，同時公共委與衛(wèi)生局的多頭管理和職能交疊亦使其不能很好地行使所有者職能。濰坊的衛(wèi)生部門行使所有者職能，但是由于地方政府財力薄弱，以及各公立醫(yī)院保留有一定程度的剩余索取權，議價能力較強，致使衛(wèi)生部門在管理監(jiān)督方面出現(xiàn)缺位問題。3.投資決策權投資決策權是公立醫(yī)院自主運營發(fā)展的體現(xiàn)。上海模式中，申康集團和市衛(wèi)生局通過承擔公立醫(yī)院60%的資本性投入和醫(yī)療資源規(guī)劃，收回了轄內(nèi)各公立醫(yī)院的部分投資決策權，但是由于各醫(yī)院的創(chuàng)收能力強，它們也利用剩余索取權影響投資決策方向。北京模式中，新成立的公共委行使部分投資決策權，各公立醫(yī)院保留有大型醫(yī)用設備采購和基建項目發(fā)展的投資決策權。濰坊模式中，政府委托醫(yī)管中心將投資決策權授權給所管轄的公立醫(yī)院行使，同時醫(yī)院重大投資決策需受到衛(wèi)生監(jiān)督中心和總會計師的監(jiān)管。無錫模式中，醫(yī)管中心代替醫(yī)院行使投資決策權，醫(yī)院只有投資建議權。宿遷民營化醫(yī)院需要在衛(wèi)生行政部門的管束下實現(xiàn)投資決策的自主發(fā)展。4.人事管理權2009年的“新醫(yī)改”拉開了當前醫(yī)療體制改革的序幕，強調(diào)要加大對公立醫(yī)院人事權的下放，但是審視這五種模式的改革現(xiàn)狀，各公立醫(yī)院都沒有實現(xiàn)人事管理的獨立性。究其原因:一是還未破冰的事業(yè)單位人事制度改革背景影響了公立醫(yī)院自主人事權改革的進程;二是作為理性人的政府部門，其也不愿意放棄對醫(yī)院用人的主導控制權，各相關主體間還存在比較激烈的利益博弈問題。上海各公立醫(yī)院沒有院長的自主任免權，但有較大的其他人事裁決權，比如引進人才、返聘醫(yī)學專家等。北京海淀各公立醫(yī)院的院長由公共委任免、考核，醫(yī)院其他人員可以自行聘任，但是聘任程序須由公共委和衛(wèi)生局決定，醫(yī)院實質(zhì)缺乏用人自主權。濰坊公立醫(yī)院同樣無法自行擇取所需醫(yī)務人才，所聘職工不僅要得到行政主管部門報批，而且還有一定的編額限制。無錫各公立醫(yī)院招聘醫(yī)務人員須通過人事部門考試，并得到衛(wèi)生部門審批方可錄用。5.財務管理權財務管理權的大小可以充分體現(xiàn)公立醫(yī)院實現(xiàn)自我管理的程度。分析這五種模式，各種模式下的公立醫(yī)院仍然有不同程度的財務管理行使權。上海模式和無錫模式中，各公立醫(yī)院只擁有執(zhí)行預算的權利，財務管理權掌握在醫(yī)管機構手中，公立醫(yī)院的獨立財權小。濰坊的公立醫(yī)院雖然享有獨立的預算執(zhí)行和管理權，但衛(wèi)生局派駐的總會計師加強了對公立醫(yī)院的財務管控，醫(yī)院并沒有較大的財務管理權。由于海淀區(qū)公共委強化了對各公立醫(yī)院的預算管理制度，在一定的資金審批限度內(nèi)，海淀區(qū)的公立醫(yī)院有相對獨立的財務管理權。民營化的宿遷醫(yī)療機構可以實現(xiàn)財務自主管理，行政部門只實行部分預算限制。6.社會功能社會功能主要體現(xiàn)為通過有效的管理方式使公立醫(yī)院最大程度上滿足國民對基礎醫(yī)療服務的需求。目前我國公立醫(yī)院在承擔社會職能方面還缺乏明確的功能定位［6］。在這五種典型模式中，由于改革背景不一樣，各模式的公立醫(yī)院在履行社會功能的方式上也不盡相同。上海申康集團在任免公立醫(yī)院的院長時，就規(guī)定了相應的績效考核內(nèi)容，通過考核方式來約束并落實對公立醫(yī)院的社會功能管理;北京海淀公共委通過契約式管理方式對醫(yī)院院長的責任和醫(yī)院發(fā)展的公益性方向進行明確規(guī)定和嚴格問責;濰坊進行的改革就是要在衛(wèi)生部門內(nèi)部實現(xiàn)對醫(yī)院有效的統(tǒng)一管理，因而其主要是通過行政手段來落實對公立醫(yī)院的社會功能管理;無錫在委托管理合同中就明確了各公立醫(yī)院的社會功能，并通過階段性績效考核制度進行監(jiān)督和保障實施;民營化后宿遷醫(yī)療機構在追求效益性方面的動力大于承擔公益性責任，為了保證其該履行的社會功能，宿遷的衛(wèi)生部門期望用行政手段來保證醫(yī)療機構的公益性，但效果不明顯。我們應該注意的是，對于社會功能這個關鍵性改革維度，政府需要解決好當前對公立醫(yī)院財政補償?shù)呢熑问粏栴}，即完善財政補償機制，若依靠公立醫(yī)院自身在公益性、管理效率和經(jīng)濟效益之間尋求合適平衡點是很難的，即公立醫(yī)院自身不能主動替政府履行完全的社會功能。7.政府監(jiān)管政府監(jiān)管是公立醫(yī)院管理體制中的重要一環(huán)。政府出資舉辦公立醫(yī)院，代表國民實行對公立醫(yī)院的監(jiān)督管理，能夠有效保障公立醫(yī)院更好履行提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的職責。在這五種模式中，承擔政府監(jiān)管責任的主體是各公立醫(yī)院上屬的衛(wèi)生行政部門，每種模式的監(jiān)管方式和內(nèi)容不盡相同。上海模式中，政府監(jiān)管機制較為復雜，實行多個監(jiān)管主體的相互監(jiān)督，申康集團作為法人代表對所管理的公立醫(yī)院行使出資人的監(jiān)察權，為了有效監(jiān)督申康集團的管理工作，申康集團內(nèi)部又成立監(jiān)事會，以及政府派駐財務總監(jiān)對其運營工作進行監(jiān)督，同時市衛(wèi)生局在這個監(jiān)管體制中對申康集團和醫(yī)院發(fā)揮行政上的宏觀監(jiān)督作用。濰坊實現(xiàn)衛(wèi)生局內(nèi)部資源“管辦分開”的一個重要特點就是通過在衛(wèi)生局下面成立衛(wèi)生監(jiān)督中心來履行監(jiān)督職能，代替政府對公立醫(yī)院經(jīng)營管理、發(fā)展決策和績效考評等多方面內(nèi)容行使監(jiān)督管理權。無錫模式中，衛(wèi)生行政部門實行全行業(yè)監(jiān)管，但其執(zhí)業(yè)力度弱，其主要的監(jiān)管職能通常由醫(yī)管中心來履行。宿遷的行政部門監(jiān)督和北京海淀公共委的績效考評則是政府通過行政力量和行業(yè)監(jiān)管方式來落實監(jiān)管責任。8.制度環(huán)境制度環(huán)境是公立醫(yī)院能否有效實現(xiàn)良好改革的重要影響因素。在這五種改革模式中，濰坊自主化管理模式是從行政部門內(nèi)部尋求制度突破，將管理權集攏到衛(wèi)生部門，然后再實現(xiàn)內(nèi)部管理的管辦分開，但這種改革僅是行政管理權的一種重新配置，管辦分開流諸于形式。宿遷的民營化管理模式是地方政府受財力不足影響而進行的產(chǎn)權更變改革，醫(yī)院產(chǎn)權從政府到社資、民資的產(chǎn)權置換方式，一方面導致國有資產(chǎn)流失，另一方面也進一步淡化了醫(yī)院的公益性，“看病貴”問題凸顯。上海和江蘇無錫處于經(jīng)濟發(fā)達、人才等各種資源雄厚和現(xiàn)代化管理水平較高的長三角地區(qū)，其公共財政實力強，又一直充當政府進行各種改革的排頭兵角色，有相應的優(yōu)惠政策支持，因而上海和無錫公立醫(yī)院的改革制度環(huán)境比較相似，都是實現(xiàn)對公立醫(yī)院管理體制管辦分開和政事分開的探索，而且這種法人化改革探索實踐也取得了明顯成效。北京模式有其特定的改革制度環(huán)境，在“大部制”改革和醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革背景下成立的公共委承擔了進行公立醫(yī)院政事分開改革的重任，北京期望通過公共委將各類具有醫(yī)療衛(wèi)生性質(zhì)的事業(yè)單位資源整合，實現(xiàn)政事分開的目標，提升公立醫(yī)院管理效率。綜上所述，基于Preker－Harding模型的五種改革實踐模式評價分析如表1所示。

三、結論及優(yōu)化建議

1.結論通過上述分析可以看到，每種基層公立醫(yī)院管理體制改革實踐模式都或多或少進行了有益的管辦分開、政事分開或所有權變更的改革探索，但是每種模式都是基于其自身改革環(huán)境和地方經(jīng)濟社會發(fā)展背景而形成的典型經(jīng)驗?？傮w而言，這五種模式各有其特點和不足，沒有哪一種模式可以成為當前縣級公立醫(yī)院改革試點推廣的典范，在改革過程中，我們需要對這些基層模式進行深入分析并總結其有益經(jīng)驗，改進其不足，最終推動基層公立醫(yī)院管理體制朝良好的治理方向發(fā)展?；诖?，本文的研究結論可以歸納為以下幾點:第一，公立醫(yī)院管理體制改革需要政府進行明確的醫(yī)院功能定位及確定合理的財政補償機制。在上述Preker－Harding模型的分析結果中，政府并沒有明確公立醫(yī)院在問責機制與社會功能這兩個維度方面的功能定位，正因為如此，才會造成公立醫(yī)院偏離公益性職能軌道以及政府在監(jiān)管方面的“缺位”、“失位”?？v觀我國三次醫(yī)改歷程，就是政府對于公立醫(yī)院的財政補償機制變遷歷程，政府財政補償責任的缺失會造成公立醫(yī)院自身無法在公益性與效益性之間找到平衡點，因而要求公立醫(yī)院完全履行政府所要求的所有社會職能就顯得很勉強，最主要還是政府要在明確醫(yī)院功能定位的同時完善對公立醫(yī)院的財政補償機制。第二，當前的試點探索與改制環(huán)境并不協(xié)調(diào)。上述五種不同的基層公立醫(yī)院改革實踐模式的形成，與各醫(yī)院所在地區(qū)的社會、經(jīng)濟和政府管理等改革背景差異有關，不同制度環(huán)境下，公立醫(yī)院所面臨的發(fā)展問題不一樣，當然針對問題所進行改革探索而形成的經(jīng)驗模式也會不同。當前如火如荼的縣級公立醫(yī)院改革試點，僅有一系列中央層面的改制政策是不行的，還需要出臺相應的配套措施。比如，如若要進行法人化體制改革，一方面不僅要擴大醫(yī)院的投資決策權、人事管理權和財務管理權，保障其自主化管理;另一方面還要對醫(yī)院進行職能約束，通過制定嚴格的績效管理和考核制度，保證其履行相應的社會職能。第三，公立醫(yī)院改革試點需有效引導公立醫(yī)院回歸到公益性職能軌道。從上述評價結果來看，本文所選的五種典型改革實踐模式離公益性改革目標還有很長的路要走。政府舉辦公立醫(yī)院的初衷就是期望各級公立醫(yī)院能夠承擔起公益性職能，成為維護民眾健康保障權的屏障。當前公立醫(yī)院管理體制矛盾問題的癥結點就在于政府沒有合理引導公立醫(yī)院承擔社會職能，使其在追求經(jīng)濟效益的過程中淡化了本該承擔的公益性責任。解決“看病難、看病貴”問題是當前這輪醫(yī)療體制改革的當務之急，改革公立醫(yī)院管理體制，實現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性和福利性，是改革的最終歸宿。第四，公立醫(yī)院管理體制改革是對管理手段的科學配置，而不是對現(xiàn)有體制的重構。政府當前花大氣力推進基層公立醫(yī)院改革試點，并不是推倒之前的體制重建，而是要如何在現(xiàn)存的矛盾中配置科學的管理手段［7］。誠如Preker－Harding模型模軸中的四種醫(yī)院組織結構，講的不是體制問題，而是其組織結構中五個改革維度的合理配置問題，只有五個改革維度相互匹配才能保證公立醫(yī)院在提高效率的同時履行社會責任［2］。當前政府倡導管理體制改革“四個分開”中的管辦分開也好，濰坊模式中完善外部管理資源的管辦合一也好，本質(zhì)上是政府通過有效配置方法來治理醫(yī)院，使之更好地發(fā)揮供給基本醫(yī)療服務需求的作用。2.優(yōu)化建議就Preker－Harding模型五個改革維度的最佳配置而言，自主化和法人化管理體制是最優(yōu)的路徑選擇，而基于我國基層公立醫(yī)院管理體制的實踐模式比較分析可知，法人化管理體制優(yōu)勢更明顯、管理效率更高，法人化模式符合我國當前的改革趨勢。隨著市場經(jīng)濟體制改革的深入發(fā)展和事業(yè)單位改革的破冰，使建立和完善現(xiàn)代公立醫(yī)院管理制度，建立公立醫(yī)院法人化管理體制成為改革的必然選擇。政府行政部門應從微觀管理領域退出，讓公立醫(yī)院在競爭的市場環(huán)境下為民眾提供更好的基本醫(yī)療服務，利用理事會等形式的法人化管理結構，促進公立醫(yī)院的自主化發(fā)展，同時作為舉辦者，政府理應建立完善的補償機制和監(jiān)督制度來保障公立醫(yī)院所履行的社會職能［8］。根據(jù)Preker－Harding模型的理論分析機理，筆者進一步設計和構建具有可操作性的公立醫(yī)院管理體制結構如圖2所示，即在理事會組織結構保證公立醫(yī)院管理運行效率的同時，通過建立內(nèi)外部雙向管理機制來保障公立醫(yī)院的公益性。理事會制度的法人化組織結構能夠?qū)崿F(xiàn)所有者的控制權、決策權、監(jiān)督權和管理權的分權和制衡，這種結構可以保證醫(yī)院有充足的剩余索取權和決策權，同時監(jiān)督權、決策權與經(jīng)營權在內(nèi)部的分離和制衡可以有效保證公立醫(yī)院實現(xiàn)政府(所有權)作為舉辦者所要求的社會功能。對于可問責性目標的實現(xiàn)，可以通過公立醫(yī)院內(nèi)外部的雙向管理機制來保證。完善的內(nèi)部管理機制，如決策機制、用人機制、激勵機制和監(jiān)督機制等，可以規(guī)范和保障醫(yī)院的管理效率;適宜的外部管理機制，如政府行政監(jiān)管單位、獨立董事制度、市場競爭機制、完備的法律法規(guī)、成熟的信息披露制度和社會監(jiān)督機制等，可以確保對公立醫(yī)院運營和管理的有效監(jiān)督?？傊?，基層公立醫(yī)院法人化管理體制一方面可以提高醫(yī)院的管理效率，另一方面也可以確保政府所要求的社會功能。在法人化管理體制結構下，通過理事會組織結構實現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)部管理的管辦分開，權力相互制衡，同時建立完善的內(nèi)部管理機制，保障管理結構的運行效率，建立合理的外部管理機制消除公立醫(yī)院權力和決策機構的目標和角色沖突，實現(xiàn)有效的外部監(jiān)督，確保其公益性。

作者:趙建國廖藏宜單位:東北財經(jīng)大學