導語：醫(yī)療保險支付標準聯(lián)動作用探討一文來源于網友上傳，不代表本站觀點，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

【摘要】本文分析了陜西省自2009年開展藥品集中采購工作以來四個階段的基本情況，評價實施效果，對藥品集中采購和醫(yī)療保險支付標準兩套體系充分對照，深入分析。結合以醫(yī)療保險支付標準為杠桿的新形勢下集中采購的政策，探討省級藥品采購和醫(yī)療保險支付標準聯(lián)動實施的方式方法。明確“聯(lián)動”是實現(xiàn)控價控費作用的橋梁，可引導藥價合理形成、控制醫(yī)藥費用支出的不合理增長，相關配套措施保障了醫(yī)療保險支付制度的改革進程。

【關鍵詞】醫(yī)療保險藥品支付標準；集中采購；聯(lián)動作用

以衛(wèi)生行政管理部門主導的藥品集中采購政策實施多年，經過多輪的改革和調整，相繼出臺了一系列措施與政策規(guī)范，分化出來的兩套價格體系彼此獨立，分別是藥品采購價格體系和醫(yī)療保險（以下簡稱“醫(yī)保”）支付價格體系。我國衛(wèi)生行政管理部門從四個方面對集中采購工作進行了規(guī)定，即“明確采購數(shù)量”，堅持“量價掛鉤”，做到“帶量采購”和“招采合一”，然而歸屬于各省衛(wèi)生健康委員會的藥品集中采購機構，既沒有藥品的采購權，也沒有藥品的使用權，與藥品的采購過程、使用過程和銷售過程均無利益關系，只負責確定藥品進入公立醫(yī)療機構的資格和價格。由醫(yī)保部門主導的醫(yī)保支付標準、醫(yī)保準入以及價格談判等與省級藥品集中采購結果彼此獨立、資源分割、無法共享成果。2018年9月11日“三定”方案正式公布，明確了國家醫(yī)療保障管理局的職責范圍和機構組成。其中在招標采購方面，明確職責包括制定藥品、醫(yī)用耗材的招標采購政策并監(jiān)督實施。這標志著由衛(wèi)生行政管理部門主導多年的省級藥品、醫(yī)用耗材集中采購職能將統(tǒng)一納入至國家醫(yī)療保障管理局，為藥品集中采購與醫(yī)保支付標準彼此聯(lián)動、互相作用提供了強有力的行政支撐?；诖?，筆者選擇陜西省藥品集中采購制度的發(fā)展演變作為案例，對藥品集中采購制度與醫(yī)保支付制度之間的關系進行深入研究，探討兩套體系應如何聯(lián)動。

1陜西省藥品集中采購發(fā)展及演變過程

1.1發(fā)展過程。1.1.1政策背景。陜西省于2007年組建了醫(yī)療機構藥品及耗材集中采購領導小組辦公室（省藥招辦），首批試點基本藥物實行集中采購。而后，相繼出臺了《陜西省醫(yī)療機構藥品集中招標采購辦法（試行）》[1]、《陜西省醫(yī)療機構藥品集中網上采購工作實施方案（試行）》[2]。1.1.2總體情況及主要做法。陜西省的藥品集中采購工作，自實施以來分兩輪四個階段陸續(xù)開展了以省為單位的基本藥物和非基本藥物的集中采購工作。第一階段：2009年，采取“暗標比較、掛網候選、醫(yī)療機構議價”的方法開展了以省為單位的藥品集中采購工作。第二階段：2011年，根據(jù)衛(wèi)生部等七部委的《醫(yī)療機構藥品集中采購工作規(guī)范》（衛(wèi)規(guī)財發(fā)〔2010〕64號），采取“資格準入、分組競爭、綜合評議、價格研判”的方式開展縣級及以上醫(yī)療機構藥品集中采購。第三階段：2015年，以保障供應為重點，在質量優(yōu)先、價格合理的前提下，通過直接掛網與“雙信封評審”方法，實施基本藥物與低價藥品、婦兒?？品菍＠幤?、急（搶）救藥品的分類采購。第四階段：自2017年開始的公立醫(yī)院藥品集中采購工作。1.2集中采購政策的演變過程。1.2.1第一階段。采取統(tǒng)一采購、統(tǒng)一價格、統(tǒng)一配送的“三統(tǒng)一”方式開展基本藥物集中采購。統(tǒng)一采購：2009年12月和2010年8月，對國家基本藥物和陜西省增補基本藥物進行了兩次公開招標；2011年8月，又將經過前兩輪招標仍空標的基本藥物規(guī)納入了縣級及以上藥品集中采購目錄，取縣級入圍品種中入圍價最低的對接補充進入基本藥物采購平臺；2013年5月，再次從縣級入圍品種中向基本藥物補充2012版國家基本藥物新增品規(guī)。統(tǒng)一價格：在“資格準入”確保藥品質量基礎上，不同廠家同一品規(guī)報價最低的4個廠家進入評標范圍，中標的三家企業(yè)執(zhí)行統(tǒng)一的中標價（專家按報價和參考價評議的中低價經企業(yè)確認形成）；中標價另加5%的配送費，作為全省基層醫(yī)療機構的集中采購價和零售價，實行零差率銷售。各級財政按照基層醫(yī)療衛(wèi)生機構承擔的工作任務進行定額補貼，藥品收入與醫(yī)務人員個人收入無關聯(lián)關系。統(tǒng)一配送：制定《陜西省基層醫(yī)療機構藥品“三統(tǒng)一”配送企業(yè)遴選辦法（試行）》，由市三統(tǒng)一辦遴選2～3家統(tǒng)一配送企業(yè)并以縣為單位，劃定配送區(qū)域。11個市共選出16家配送企業(yè)。2010年全省政府辦城市社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，聯(lián)合村衛(wèi)生室，達成了“三統(tǒng)一”采購模式，于2012年10月開始向縣級醫(yī)療機構延伸。1.2.2第二階段。采取“綜合評議、研判價格”方式開展非基本藥物集中采購。2011年8月開展了第二輪非基本藥物集中采購，采取百分制評分方法進行綜合評價，按得分高低依次選取入圍品種（質量分50分，市場信譽分15分，價格分35分）。再以本廠10省平均價與陜西省歷史采購價的平均價格作為入圍價的控制上限，進行現(xiàn)場價格談判，最后對入圍品種同組之間、不同規(guī)格之間的價格進行審核研判，挑選出因分組面議造成入圍價偏離的品種，再次議價后形成網上采購價。1.2.3第三階段。2015年，以保障供應為重點，在質量優(yōu)先、價格合理的前提下，通過直接掛網與“雙信封評審”方式，實行基本藥物與低價藥品、婦兒專科非專利藥品、急（搶）救藥品分類采購。所有通過資格審核的申報藥品（無論是基本藥物還是非基本藥物）按“低價藥品”和“競價議價品種”分為兩類，分別按不同規(guī)則進行評審。低價藥品直接掛網，自主協(xié)商。申報企業(yè)定期申報（原則上半年審核1次），符合資格準入條件的，即可公示入圍品種。入圍后，采購平臺向醫(yī)療機構公布入圍企業(yè)資質及價格信息，由醫(yī)療衛(wèi)生機構按照“招采合一、量價掛勾”原則，遴選確定具體采購品種和采購數(shù)量，以市或縣為單位組成聯(lián)合體，與入圍企業(yè)自主協(xié)商議定成交價格，進行網上采購。通過資格審核的競價議價品種按“雙信封評審”方式進行。雙信封評審是指通過量化評分對經濟技術標進行評審，篩選進入商務標評審的產品；通過二次報價篩選入圍品種。基礎大輸液與其他競價品種按各自評分標準和入圍規(guī)則分別評審。同一競價組只保留1個產品直接進入商務標評審，條件是報價最低，其他產品以經濟技術標進行評審，得出評分結果，選擇得分較高的品種進入商務標評審。進入商務標進行評審的品種可以有二次報價機會，價格應低于第一次報價價格。以二次報價的價格重新排序，由低到高，按順序確定即將入圍的品種，若出現(xiàn)并列情況，優(yōu)先入圍的是經濟技術標評審得分較高的品種，進入價格評審程序。1.2.4第四階段。分類目錄內的非基本藥物、國家談判藥品、血液制品、麻醉精神藥品等進行分類采購。1）采購目錄分類招標采購藥品目錄：主要以公立醫(yī)院使用的非基本藥物為基礎，根據(jù)省采購平臺網上交易統(tǒng)計結果，網上采購金額百分比進行排序，將占比排序累計不低于80%的品規(guī)列入招標采購藥品目錄。直接掛網藥品目錄：網上采購金額百分比排序占比80%以下的藥品；國家和陜西省有關部門公布的常用低價藥品、婦兒?？品菍＠幤?、急（搶）救藥品等；特定生產企業(yè)生產的藥品：主要是指與低價藥品通用名、劑型相同，但日均費用高于低價藥品標準的原單獨定價和優(yōu)質優(yōu)價中成藥。談判采購藥品目錄和國家定點生產藥品目錄：以國家相關部門公布的談判結果為準。麻醉藥品和精神藥品目錄：以國家食品藥品監(jiān)督管理局公布的2013版目錄為準。2）分類掛網規(guī)則招標采購藥品掛網規(guī)則：通過質量評審分組和經濟技術標打分評審，確定入圍產品。同一藥品分為3個質量評審分組，同一評審組分組藥品，申報企業(yè)數(shù)量大于或等于4家的進行經濟技術標評審，經濟技術標主要是針對藥品質量、供應保障能力、企業(yè)信譽、社會責任等方面進行評估，根據(jù)得分以評審組產品個數(shù)按比例篩選入圍產品，最多不超過6個。直接掛網藥品掛網規(guī)則：直接掛網藥品不劃分評審組，對掛網廠家數(shù)量無限制，資質審核合格后按類別直接掛網。談判采購藥品和國家定點生產藥品以國家公布的結果為準掛網采購。以2016年以來，血液制品、麻醉藥品、精神藥品以省為單位開展集中采購，以中標（入圍或掛網）價格和企業(yè)自報價作為參考價掛網采購。招標采購藥品目錄中的入圍產品，按照限價計算規(guī)則（主要為全國最低三省平均價和陜西省掛網價的低值）計算得出限價，確認限價納入的“限價掛網藥品目錄”，不確認的納入備選藥品目錄[3]。

2陜西省實施藥品集中采購政策的總體評價

從陜西省實施藥品集中采購四個階段的政策調整中可以明顯發(fā)現(xiàn)，早期的雙信封評審、低價中標已逐漸被限價采購、醫(yī)院自主議價、醫(yī)聯(lián)體聯(lián)合采購所取代，已明顯弱化政府行政干預權，給市場更大的空間。2.1存在的問題和弊端。前期，以“雙信封”綜合評審開展的藥品集中采購為入圍品種確定中標價，醫(yī)院采購藥品采用中間價格，鎖定價格。從經濟學理論來看，多個銷售方和多個購買方多次的交易結果才能形成理想的交易價格。從一定意義上來說，集中采購制度破壞了價格形成的條件，藥品采購中心為轄區(qū)內唯一的藥品采購方。陜西省非基本藥物集中采購自2011年啟動后，新一輪采購直至2017年才再次啟動，目前尚未公布結果。5年內中標價未隨市場、供需變化做出調整，缺乏動態(tài)調整機制。同時在加成管制下（尤其在零差率影響下），醫(yī)院不再主動搜尋低價藥品，于是價格機制不再發(fā)揮作用，相關部門無法獲得真實的、及時的市場價格信息，其增加了政府部門制定藥品價格的難度。2.2政策調整后的影響。后期，隨著“三明”醫(yī)改模式推廣，全國各省份從觀望轉為效仿，陜西省也在2015年實施低價藥集中采購、2017年非基本藥物集中采購中對采購金額占20%的藥品采取限價掛網、醫(yī)院自主議價模式進行集中采購。從目前統(tǒng)計數(shù)據(jù)可以看出，限價掛網和醫(yī)療機構自主采購、地市醫(yī)聯(lián)體聯(lián)合議價組合后，各醫(yī)療機構可在限定價格范圍內自行采購，掙脫了藥品中標價的捆綁，避免藥品價格虛高。這種情況下，醫(yī)療機構和制藥企業(yè)的招標和投標，表現(xiàn)出兩大特點：1）部分地區(qū)對醫(yī)院藥品價格降低幅度有一定限定，而醫(yī)院為了自身利益，更傾向于采購價格偏高的藥品；2）不同質量層次的藥品受議價、降價、價格聯(lián)動的影響。專利藥品和獨家藥品有統(tǒng)一的市場，幾乎不受影響；高價格的原研藥品價格略微下降；優(yōu)質仿制藥品價格的下降，遭到了有降幅要求地區(qū)的拋棄；一直處于競爭狀態(tài)的藥品則必須面對殘酷的價格戰(zhàn)。從長遠來看，制藥企業(yè)受限于大部分處方藥品的落標或中標價格偏低的情況，無法承受增加的運營成本，很可能會青睞院外市場，臨床醫(yī)師會在相關策略引導下進行院外開方。綜合分析，藥品價格仍然存在虛高問題，主要是由于醫(yī)療機構的用藥補醫(yī)行為和不同質量層次的藥品受集中招標采購的降價作用所致。

3藥品集中采購與醫(yī)保支付標準之間的邏輯關系

3.1醫(yī)保支付標準概況。醫(yī)保支付標準全稱為基本醫(yī)療保險藥品支付標準，是指醫(yī)?；鹬Ц夺t(yī)保目錄內藥品費用所設定的標準。簡單來看，似乎并不會影響市場價格，事實上，我國已初步建立了全民醫(yī)保制度，市場上大部分的藥品已被醫(yī)保機構直接購買，在這樣情況下，醫(yī)保支付標準也會對藥品的市場價格造成影響。其影響主要表現(xiàn)在以下方面：一是在形成基礎上，醫(yī)保方受全民醫(yī)保制度影響，會對需方市場進行整合，控制藥品和服務在購買方的話語權，從而干預市場價格；二是從供需方面產生影響，因為醫(yī)保支付標準是對目錄內藥品設定的價格進行報銷，對于超出部分將由患者承擔，可降低患者對高價藥品的需求，進而影響市場供求關系；三是在產品質量、創(chuàng)新方面，通過對不同品質的藥品設置不同的支付價格，并根據(jù)創(chuàng)新程度設計支付價格，可鼓勵創(chuàng)新、提高藥品品質?？傮w而言，由于醫(yī)保、醫(yī)藥、醫(yī)療三者的內在聯(lián)系，醫(yī)保支付標準在醫(yī)療衛(wèi)生改革中發(fā)揮著重要的杠桿作用[4]。3.2藥品集中采購與醫(yī)保藥品支付標準的邏輯關系。藥品市場上，采購方一般是受醫(yī)療機構委托在藥品批發(fā)市場進行采購，而醫(yī)保方則是幫助患者在藥品零售市場中購入藥品，連接這兩個藥品市場的節(jié)點是藥品的批發(fā)零售價格。通過集中采購能夠實現(xiàn)規(guī)模效應，降低采購成本[5]。醫(yī)保方的職責是在患者需求基礎上，降低購買藥品的價格，從而減輕患者的經濟壓力；還需要規(guī)范醫(yī)師的診療行為，促使其開具合理處方。實行藥品集中采購可以增強制藥企業(yè)在市場中的良性競爭，提高患者的福利，有效降低藥品價格。政府可以通過藥品集中采購和醫(yī)保支付標準這兩個途徑改善我國的藥品價格，降低患者的資金負擔；但是，在保證中標價和醫(yī)保支付標準二者之間不產生價格矛盾，相互之間有機融合的同時，仍然需要政府方面的精心設計。

4藥品集中采購與醫(yī)保支付標準聯(lián)動作用

4.1藥品集中采購為醫(yī)保支付標準形成提供數(shù)據(jù)來源。我國設立醫(yī)保支付標準的基礎是“結算基準、發(fā)現(xiàn)價格、引導價格”，制定醫(yī)保支付標準主要是“發(fā)現(xiàn)價格”，構成醫(yī)保支付制度的理論基礎，還需要醫(yī)保部門收集實際數(shù)據(jù)，了解醫(yī)院的采購價格，基于這些數(shù)據(jù)設立合適的支付標準[6]。我國藥品集中采購數(shù)據(jù)類型主要有招標采購數(shù)據(jù)和實際采購數(shù)據(jù)兩種。招標采購數(shù)據(jù)可以從各省份的藥品集中采購中心的采購平臺獲取，該平臺包括省內所有醫(yī)院的藥品采購數(shù)據(jù)，其數(shù)據(jù)來源可靠且獲取十分方便；而實際采購數(shù)據(jù)則是需要企業(yè)上報相關藥品數(shù)據(jù)后才能獲知。醫(yī)保平臺和采購平臺共享數(shù)據(jù)信息，采購平臺提供采購價格等一些價格數(shù)據(jù)，利用專門的計算方法測算出醫(yī)保支付藥品的價格標準，是目前我國設定醫(yī)保支付標準的主要途徑。4.2醫(yī)保支付標準與藥品集中采購相互作用影響價格。對藥品實行集中采購后，公立醫(yī)院參與藥品市場的積極性有所降低，也失去了交易權利，導致市場機制失效，可導致醫(yī)保支付標準無法根據(jù)具體的參照標準來制定，所以兩種政策需共同實施。醫(yī)保支付標準可以參照中標價制定，醫(yī)院可獲取采購價和醫(yī)保支付標準二者的價格差，積極引導醫(yī)院進行集中采購；醫(yī)保部門可以實時了解醫(yī)院的采購價格，并以此為依據(jù)調整醫(yī)保支付標準[7]。在具體實施過程中可以將藥品集中采購作為杠桿，結合醫(yī)保支付標準進行聯(lián)合采購。這一模式的最大特點是在集中采購環(huán)節(jié)就給出醫(yī)保支付最高限價，可促使醫(yī)療機構以低價采購產品，控費后將費用調整到醫(yī)療服務中進行醫(yī)院收入的補償。同時，為了規(guī)避福建模式中同藥同價的現(xiàn)象，應根據(jù)藥品屬性（原研藥品、仿制藥品等）引入分類管理方法，實現(xiàn)支付標準的精細化管理，確保同一支付標準下藥品質量和療效相同。管理部門還需要建立完善的醫(yī)保藥品支付標準的動態(tài)調整機制，包括調整原則、調整周期、調整依據(jù)、調整方法和公示等方面內容。4.3藥品集中采購與醫(yī)保支付系統(tǒng)互聯(lián)互通實現(xiàn)數(shù)據(jù)共享。藥械集中采購平臺和醫(yī)保支付系統(tǒng)應盡快實現(xiàn)數(shù)據(jù)標準統(tǒng)一、數(shù)據(jù)交換、信息共享。首先，數(shù)據(jù)的獲取必須依靠省級采購平臺的中標數(shù)據(jù)、交易數(shù)據(jù)，用于醫(yī)保支付標準的測算和調整。藥品集中采購的招投標過程、采購主體下達訂單、支付結算等流程一律在省級集中采購平臺上完成。因此，采購平臺可及時收集藥品中標數(shù)據(jù)。其次，建立省級醫(yī)保藥品支付標準管理平臺，通過平臺間互聯(lián)互通接口獲取采購平臺的中標數(shù)據(jù)，實現(xiàn)數(shù)據(jù)交換和共享。

5小結

為了有效降低藥品價格和減輕人民用藥的經濟負擔，國家對藥品實行集中采購，同時采用醫(yī)保支付標準來抵扣一部分的藥品費用。根據(jù)政策實施的效果來看，集中采購在很長時間內都極大地影響著藥品價格，這是一個十分有效的政策。國家醫(yī)療保障局成立后，理順了醫(yī)保管理體制，其行政一體化更有利于在藥品實現(xiàn)集中采購后降低價格的同時，提高人民的用藥福利。

參考文獻

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[3]陜西省醫(yī)改辦,陜西省省衛(wèi)生計生委.關于深化藥品耗材供應保障體系改革的通知(陜醫(yī)改辦發(fā)〔2016〕8號)[S].西安,2016.

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作者:孟琳 單位:陜西省公共資源交易中心