導(dǎo)語：如何才能寫好一篇脊髓腫瘤，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公文云整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

1　臨床資料

本組23例，男14例，女9例，年齡20～65歲，平均38歲；病程2月～5年，平均15月。臨床表現(xiàn)：首發(fā)癥狀為頸、胸、背、腰、骶部疼痛者13例；肢體乏力、行走不穩(wěn)、癱瘓12例；不同程度的感覺障礙11例；不同程度的括約肌功能障礙5例。腫瘤位于頸段5例；胸段11例；腰骶段7例。結(jié)果：治愈12例；好轉(zhuǎn)11例。

2　術(shù)后護(hù)理

2.1監(jiān)測生命體征術(shù)畢將患者入監(jiān)護(hù)室進(jìn)行監(jiān)護(hù)，護(hù)士及時向手術(shù)醫(yī)師及麻醉醫(yī)師了解術(shù)中情況，監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測患者的血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度。高頸段腫瘤者要特別注意觀察呼吸，發(fā)現(xiàn)異常立即報告醫(yī)師處理，同時密切觀察體溫，若體溫超過38.8度，及時給予物理降溫及藥物降溫，以減少高熱對機(jī)體的不良影響。

2.2臥位患者術(shù)后常規(guī)睡硬板床，根據(jù)手術(shù)部位確定臥位，高頸段手術(shù)患者取平臥位，限制頸部活動，頸部兩側(cè)用砂袋固定，保持頭部正中位。其余部位的脊髓腫瘤患者術(shù)畢取平臥或側(cè)臥位，麻醉清醒生命體征平穩(wěn)后即給患者翻身，一般每2小時翻身1次，采取軸線翻身，即翻身時保持頭、頸、脊柱呈一條直線。

2.3觀察傷口敷料

隨時觀察傷口敷料情況，保持切口敷料清潔干燥，注意傷口敷料有無滲血滲液，如有滲血滲液應(yīng)立即更換。

2.4四肢肌力觀察患者麻醉清醒后，護(hù)士便開始觀察記錄各肢體肌力情況，并跟術(shù)前比較，如發(fā)現(xiàn)肢體活動度較術(shù)前減退，即肌力下降應(yīng)考慮脊髓出血或水腫，應(yīng)立即報告醫(yī)師采取措施。

2.5疼痛護(hù)理本組病例中有大部分患者表現(xiàn)為病變部位的疼痛，術(shù)后仍有疼痛的癥狀，并且有的患者術(shù)后的疼痛比術(shù)前嚴(yán)重。因此，護(hù)理人員應(yīng)做好疼痛護(hù)理，教會患者用自我放松法和注意力轉(zhuǎn)移法來緩解疼痛，并告知患者這種疼痛是暫時性的，會逐漸好轉(zhuǎn)，適當(dāng)活動關(guān)節(jié)，可有助于減少疼痛的癥狀；疼痛嚴(yán)重時，可遵醫(yī)囑給予止痛藥。

2.6引流管護(hù)理觀察引流管內(nèi)液體的顏色及引流量，如發(fā)現(xiàn)引流的顏色逐漸由紅變淡甚至無色清亮，則提示腦脊液外漏，立即報告醫(yī)師處理。保持引流管通暢，防止引流管打折、彎曲、受牽拉甚至脫出。

2.7小便護(hù)理本組患者術(shù)后均留置導(dǎo)尿管，為了盡快解決排尿障礙的問題，應(yīng)對患者進(jìn)行膀胱功能訓(xùn)練。手術(shù)后宜留置尿管3～5天后拔管，留置尿管期間試夾尿管2―3天，每2―4小時開管1次，一般膀胱儲尿在300―400ml時有利于膀胱自主收縮功能的恢復(fù)，也可通過記入量來判斷時間。對長期留置尿管者，為避免泌尿系感染，每日用碘伏棉球擦拭尿道口1～2次，尿袋隔日更換，每2周更換氣囊尿管1次，用1/5000呋喃西林溶液250ml或生理鹽水250ml加慶大霉素8萬沖洗膀胱每日2次；囑病人多飲水，每日進(jìn)水量需2500ml以上，達(dá)到自動沖洗膀胱的作用。本組病例無尿路感染發(fā)生。

2.8大便護(hù)理脊髓腫瘤切除術(shù)后，仍有可能存在排便功能障礙，往往是便秘者較多，腹瀉的較少。在飲食上應(yīng)注意增加纖維素含量高的食物，減少高脂肪、高蛋白食物的攝入，但要保證患者每日所必需的熱量和蛋白質(zhì)，同時攝取充足的水分。護(hù)理人員要掌握患者的排便時間、習(xí)慣，適時提醒病人，囑患者每日用手掌在腹部進(jìn)行順時針按摩20～30分鐘，促進(jìn)腸蠕動，以利大便排出。必要時可服用緩瀉藥，大便干結(jié)時可用開塞露。本組患者出現(xiàn)便秘者15例。

2.9皮膚護(hù)理患者術(shù)后臥床期間，要注意皮膚的清潔、干燥，防止潮濕等不良刺激，保持床單位清潔、整齊、舒適、無皺褶，大小便后，用溫水擦洗干凈，保護(hù)皮膚。對肢體癱瘓的患者，要定時變換，一般2小時翻身一次，翻身時要將身體抬起，不要在床上拖拉，以防擦傷皮膚；翻身后按摩受壓部位3-5分鐘，以免發(fā)生壓瘡。本組病例無壓瘡發(fā)生。

篇2

云南省普洱市人民醫(yī)院血液科，云南普洱 665000

[摘要] 多發(fā)性骨髓瘤（MM）屬于一種血液系統(tǒng)腫瘤，基因染色體的突變、MM瘤細(xì)胞和骨髓微環(huán)境的交流等均在其發(fā)病過程中發(fā)揮著至關(guān)重要的作用。近年來，臨床治療MM的熱點已經(jīng)轉(zhuǎn)變?yōu)閷M和骨髓微環(huán)境關(guān)系進(jìn)行深入的研究，對各條異?；罨男盘柾愤M(jìn)行有針對性的治療過程中運用靶向藥物。該研究首先概述了骨髓微環(huán)境在MM 發(fā)病機(jī)制中的作用，然后從沙利度胺及其衍生物、蛋白酶體抑制劑、免疫治療與分子生物學(xué)治療三個方面對骨髓微環(huán)境在多發(fā)性骨髓瘤靶向治療近況進(jìn)行了分析探討。

關(guān)鍵詞 骨髓微環(huán)境；多發(fā)性骨髓瘤（MM）；發(fā)病機(jī)制；作用；靶向治療近況

[中圖分類號] R738 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2014）07（c）－0197-02

[作者簡介] 董進(jìn)梅（1973-），女，彝族，云南普洱人，本科，副主任醫(yī)師。

骨髓微環(huán)境中各種成分能夠促進(jìn)MM瘤細(xì)胞的生存、增殖等，其途徑是多條信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路的異常活化。目前，臨床關(guān)注的焦點是對MM在骨髓中的發(fā)病機(jī)制有一個清晰的認(rèn)識，促進(jìn)靶向治療針對性的顯著提升及藥物對MM細(xì)胞毒性的顯著增強(qiáng)，對耐藥進(jìn)行有效的防止，對患者的預(yù)后進(jìn)行切實有效的改善等。該文現(xiàn)就骨髓微環(huán)境在多發(fā)性骨髓瘤發(fā)病機(jī)制中的作用及靶向治療近況作如下綜述。

1 骨髓微環(huán)境在MM 發(fā)病機(jī)制中的作用

MM能夠促進(jìn)IL-6的旁分泌，具體機(jī)制為通過黏附分子和細(xì)胞外基質(zhì)蛋白，也就是黏附骨髓基質(zhì)細(xì)胞，而IL-6又能夠進(jìn)一步促進(jìn)MM細(xì)胞的增殖及存活，并對其進(jìn)行有效的維持。Chatterjee等醫(yī)學(xué)學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，人MM細(xì)胞的存活在存在骨髓基質(zhì)細(xì)胞的情況下不會對IL-6 /gp130 / Stat3信號通路進(jìn)行以來。同時證實，MM的發(fā)生和發(fā)展有黏附分子異常表達(dá)的參與，我們可以從以下兩個方面看黏附分子異常表達(dá)對MM發(fā)病機(jī)制的影響：①促進(jìn)骨髓瘤前提細(xì)胞的歸巢；②促進(jìn)破骨細(xì)胞激活因子及骨髓瘤細(xì)胞生長因子的產(chǎn)生。MM細(xì)胞的歸巢的介導(dǎo)因素為CD44、ICMA-1、MPC-1 (CD11b)、VLA-4、VLA-5等[1]。MM結(jié)合基質(zhì)蛋白及黏附基質(zhì)細(xì)胞的情況下均會在極大程度上調(diào)節(jié)MM細(xì)胞的生長，具體機(jī)制為通過syndecan- 1和N 型膠原、VLA-4和纖連蛋白的作用及VLA-4（位于MM細(xì)胞表面）結(jié)合VCVM-1（屬于基質(zhì)細(xì)胞）。MM細(xì)胞的生長和生存可以在syndecan -1黏附機(jī)制下得到極大的發(fā)展，對基質(zhì)金屬蛋白酶(MMP) -1進(jìn)行誘導(dǎo)，使其產(chǎn)生，從而為骨的吸收及腫瘤的浸潤提供良好的前提條件。P27及其他相關(guān)基因表達(dá)水平會在MM細(xì)胞黏附纖連蛋白的情況下上升，進(jìn)而對細(xì)胞耐藥進(jìn)行介導(dǎo)。IL-6的轉(zhuǎn)錄及分泌一方面會在MM黏附基質(zhì)細(xì)胞的作用下發(fā)生重大改變，另一方面還會在MM細(xì)胞本身分泌VEGF等的作用下發(fā)生重大改變，而IL-6的轉(zhuǎn)錄和分泌以來基質(zhì)細(xì)胞NF-JB[2]。

2 骨髓微環(huán)境在多發(fā)性骨髓瘤靶向治療近況

2.1 沙利度胺及其衍生物

2.1.1 沙利度胺 20世紀(jì)50年代，沙利度胺首次進(jìn)入歐洲市場。沙利度胺屬于一種鎮(zhèn)靜劑，曾經(jīng)在孕婦妊娠嘔吐的治療中得到了一定的應(yīng)用，但是由于其會引發(fā)嚴(yán)重的并發(fā)癥，如胎兒畸形等，因此逐漸退出了市場[3]。Singhal等醫(yī)學(xué)學(xué)者在1999年對沙利度胺在復(fù)發(fā)及難治性多發(fā)性骨髓瘤中的良好臨床療效進(jìn)行了首次報道，發(fā)現(xiàn)沙利度胺將其抗腫瘤作用發(fā)揮出來的具體機(jī)制可以從以下幾個方面看出：①沙利度胺能夠?qū)π律苌蛇M(jìn)行有效的抵抗；②沙利度胺能夠?qū)?xì)胞表面粘附因子進(jìn)行有效的調(diào)節(jié)，同時對其相互間的作用有著深遠(yuǎn)的影響；③會對瘤細(xì)胞及基質(zhì)細(xì)胞的多種細(xì)胞因子分泌造成極大程度的影響，將其生物活性改變；④在T和NK細(xì)胞上作用能夠促進(jìn)宿主免疫殺傷骨髓瘤細(xì)胞作用的顯著增強(qiáng)[4]。

2.1.2 沙利度胺衍生物 在MM的治療中，沙利度胺衍生物具有令人滿意的臨床療效，磷酸二酯酶抑制劑和非磷酸二酯酶抑制劑是其主要的分類，其中磷酸二酯酶抑制劑屬于選擇性細(xì)胞因子抑制劑，能夠?qū)δ[瘤壞死因子-A（TNF-A）進(jìn)行有效的抑制，不會激活T細(xì)胞；非磷酸二酯酶抑制劑屬于免疫調(diào)節(jié)藥物，能夠?qū)細(xì)胞顯著激活，對IL-2及INF-C進(jìn)行刺激[5]。免疫調(diào)節(jié)藥物來那度胺是美國Celgene公司研發(fā)出來的，對T細(xì)胞增殖能力進(jìn)行激活的能力及對IL-2及INF-C分泌的刺激能力均明顯比沙利度胺大。來那度胺還能夠?qū)M細(xì)胞的耐藥有效克服掉，從而對MM細(xì)胞的生長進(jìn)行有效的抑制。在其作用下，對美法侖及絲裂霉素等和地塞米松耐藥的受益患者分別達(dá)到了總數(shù)的20%~35%和50%[6]。此外，來那度胺還能夠促進(jìn)地塞米松抗MM作用的顯著增強(qiáng)。所有這些均告訴我們，在耐藥MM的治療中，來那度胺具有極為廣闊的應(yīng)用前景。

2.2 蛋白酶體抑制劑

硼替佐米屬于蛋白酶體抑制劑，是FDA在2003年批準(zhǔn)用藥，在復(fù)發(fā)性難治性MM的治療中具有良好的應(yīng)用效果，其能夠?qū)Φ鞍酌阁w26S亞基進(jìn)行特異性抑制，促進(jìn)I-JB降解的極大減少，并對NF-JB活性及IL-6觸發(fā)的MAPK生長信號進(jìn)行抑制，從而對MM細(xì)胞的增生進(jìn)行有效的抑制，組織MM細(xì)胞粘連骨髓基質(zhì)細(xì)胞( BMSC )，對其進(jìn)行誘導(dǎo)，使其凋亡，對NF-JB激活產(chǎn)生的耐藥性進(jìn)行有效的防止，同時切實有效地保護(hù)抗IL-6，對骨髓血管的新生造成阻礙，促進(jìn)DEX療效的顯著增強(qiáng)[7]。在初發(fā)MM的治療中，單藥硼替佐米達(dá)到了40%左右的緩解率，而硼替佐米+美法侖+潑尼松(VMP)、硼替佐米+ 沙利度胺+ 地塞米松(VTD)等聯(lián)合方案則能夠達(dá)到70%~90%的緩解率[8]。目前，臨床相關(guān)醫(yī)學(xué)學(xué)者正在通過實驗對第二代蛋白酶體抑制劑進(jìn)行研究，預(yù)計其對腫瘤細(xì)胞的作用將明顯比硼替佐米高，而其不良反應(yīng)則將明顯比硼替佐米低。

2.3 免疫治療與分子生物學(xué)治療

在臨床腫瘤的治療過程中，大量應(yīng)用細(xì)胞因子的治療方法在重組基因工程技術(shù)中運用細(xì)胞因子療法的情況下成為可能，而目前，在MM的治療中，白介素-2（IL-2）、IFN-C等是具有較為廣泛應(yīng)用的細(xì)胞因子。IFN-A屬于多功能細(xì)胞因子，能夠?qū)Σ《炯澳[瘤細(xì)胞增殖活性進(jìn)行有效的抵抗，同時還能夠?qū)θ梭w免疫功能進(jìn)行有效的調(diào)節(jié)[9]。相關(guān)醫(yī)學(xué)研究表明，如果MM患者伴有微小殘留病，那么IFN-A將會具有更為有效的治療效果[10]。近年來，在多發(fā)性骨髓瘤的治療中，IFN-A已經(jīng)得到了日益廣泛的應(yīng)用，特別是在維持治療誘導(dǎo)緩解后或自體造血干細(xì)胞移植后的MM的治療中更是具有無比的優(yōu)越性。IL-2在宿主抗腫瘤免疫的細(xì)胞因子中占有極為重要的地位，在極大程度上調(diào)節(jié)著細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)，能夠?qū)細(xì)胞的增殖和分化進(jìn)行有效的刺激，對其進(jìn)行誘導(dǎo)使其產(chǎn)生細(xì)胞毒性T細(xì)胞，顯著增加NK細(xì)胞的數(shù)目，對B細(xì)胞進(jìn)行刺激使其增殖分化，對T細(xì)胞進(jìn)行有效使其將IFN-A和IFN-C分泌出來，同時使移植物抗腫瘤效應(yīng)有效產(chǎn)生，將產(chǎn)生LAK細(xì)胞激活，在許多體內(nèi)、體外的腫瘤細(xì)胞中溶解，途徑為MHC非限制性方式[11-12]。

綜上所述，骨髓微環(huán)境在多發(fā)性骨髓瘤的發(fā)病機(jī)制中發(fā)揮著至關(guān)重要的作用，靶向治療中沙利度胺在補(bǔ)救治療初發(fā)骨髓瘤的過程中具有極為重要的作用，而ATO、VEGF受體抑制劑、法尼基轉(zhuǎn)移酶抑制劑等則在穩(wěn)定復(fù)發(fā)或難治MM患者的過程中具有極為重要的作用。目前，對患者進(jìn)行有效的分類，然后運用有針對性的措施對患者進(jìn)行治療仍然是臨床需要關(guān)注的課題。廣大相關(guān)醫(yī)學(xué)學(xué)者應(yīng)該更進(jìn)一步深入細(xì)致地研究多發(fā)性骨髓瘤靶向治療等方法，以為減輕患者病痛、提升對患者治療的有效率及醫(yī)院的綜合效益做出積極的貢獻(xiàn)。

參考文獻(xiàn)

[1] 董喜鳳，宋強(qiáng)，邵宗鴻. VEGF及其受體在多發(fā)性骨髓瘤發(fā)病機(jī)制中的作用及臨床意義[J].藥品評價，2012(12):4-9.

[2] 陳麗娟，許家仁，周衛(wèi)華. 骨髓微環(huán)境對多發(fā)性骨髓瘤瘤細(xì)胞AP-1家族成員基因表達(dá)的調(diào)節(jié)作用[J].中國實驗血液學(xué)雜志， 2010(1) :103-106.

[3] 何青，汪興洪. Dapper在多發(fā)性骨髓瘤發(fā)病機(jī)制中的作用[J].醫(yī)學(xué)綜述， 2013(9):1589-1591.

[4] 蒙珊，周芙玲，白改改. Dickkopf(DKK1)在多發(fā)性骨髓瘤骨病中的作用及其靶向治療的研究進(jìn)展[J].腫瘤，2011(3) :273-276.

[5] Chauhan D， Singh A， Brahmandam M， et al. Combination of proteasome inhibitors bortezomib and NPI-0052 trigger invivo synergistic cytotoxicity in multiple myeloma[J].Blood， 2008，111(3) :1654-1664.

[6] 司麗. 淺談多發(fā)性骨髓瘤的發(fā)病機(jī)制及治療進(jìn)展[J].中國醫(yī)藥指南， 2013(1):64-65.

[7] 汪娟，傅琤琤. 多發(fā)性骨髓瘤髓外復(fù)發(fā)研究進(jìn)展[J].中國實驗血液學(xué)雜志， 2012(5) :1261-1266.

[8] 王孟昌，張斌. 髓樣細(xì)胞白血病-1基因在多發(fā)性骨髓瘤發(fā)病中的分子機(jī)制[J].西安交通大學(xué)學(xué)報:醫(yī)學(xué)版， 2011(4):429-432，448.

[9] 楊燁，顧春艷，陸美齡.等. CAY10404靶向干預(yù)Wnt/β-catenin信號通路對多發(fā)性骨髓瘤干細(xì)胞清除作用的研究[J].藥物生物技術(shù)， 2013(2):128-132.

[10] Gerlo S，Haegeman G，Vanden Berghe W. Transcriptional regulation of autocrine IL- 6 expression in m ultiple myeloma cells[J].Cell Singnal， 2008，20(8):1489-1496

[11] 徐進(jìn). CHOP+CCNU治療多發(fā)性骨髓瘤25例近期療效觀察[J].浙江臨床醫(yī)學(xué)，2007(3) :326.

[12] 高宇，周郁鴻，沈一平，等.中西醫(yī)結(jié)合治療多發(fā)性骨髓瘤的臨床療效觀察[J].浙江臨床醫(yī)學(xué)，2011(12):1340-1342.

（收稿日期：2014-04-29）

論文中醫(yī)學(xué)名詞術(shù)語的使用

1.冠以外國人名的體征、病名、試驗、綜合征、方法、手術(shù)等，人名可以譯成漢語，但人名后不加“氏”字；也可以用外文，但人名后不加“′s”。例如：Babinski征，可以寫成巴賓斯基征，不寫成Babinski′s征，也不寫成巴賓斯基氏征。若為單字名則仍保留“氏”字。例如：福氏桿菌。

2.名詞術(shù)語一般應(yīng)用全稱，若全稱較長且反復(fù)使用，可以使用縮略語或簡稱，但在摘要和正文中第一次出現(xiàn)時，均應(yīng)分別注明全稱和簡稱。例如：流行性腦脊髓膜炎（流腦），阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（obstmctive sleep apnea syndrome，OSAS）。西文縮略語不宜拆開轉(zhuǎn)行。不要使用臨床口頭簡稱（例如將“人工流產(chǎn)”簡稱“人流”）。凡已被公知公認(rèn)的縮略語可以不加注釋直接使用。例如：DNA、RNA、HBsAg、HBsAb、PCR、CT、DIC等。

篇3

其實這樣的心理體會在我們的日常生活中是司空見慣了的。食品安全問題、房價問題、物價問題、腐敗問題、教育問題、裸官和投資移民問題、惡性車禍問題、環(huán)境保護(hù)問題、惡性事故問題、強(qiáng)拆問題等等一系列的重大社會問題，多少年了，都還是處于解而未決，斬而未斷，久治無果的狀態(tài)。甚至于人們都疲了倦了膩了。問題出現(xiàn)之初人們反應(yīng)激烈，到后來也就習(xí)以為常，冷靜待之了。這其實是國家社會和民眾的一種悲哀。

現(xiàn)實中我們的決策可能受到各種因素的影響。部門間由于立場不同，容易出現(xiàn)本位主義，考慮問題易從自身利益出發(fā)，從小團(tuán)體出發(fā)，從而形成統(tǒng)一意見并不容易，導(dǎo)致有些問題因為誰都不愿意承擔(dān)風(fēng)險和責(zé)任而得不到最終解決，有些問題可能因此而被不妥當(dāng)?shù)慕鉀Q了。最麻煩的是，在集體決策中，這種不愿意承擔(dān)風(fēng)險和責(zé)任的行為還沒有辦法懲治。因為找不到懲治的對象，決定是大家伙一塊做的，又不是我一個人說了算的，追究責(zé)任輪不到我，讓我承擔(dān)責(zé)任憑什么。群眾即使罵，那也是罵整個領(lǐng)導(dǎo)班子，又罵不到我自己。上級即使查問，那也是整個班子的問題，要怪就怪大家都沒水平，要解決那就把整個班子換掉，那可能么，幾乎不可能。領(lǐng)導(dǎo)班子很大部分是上級領(lǐng)導(dǎo)確定的，否定班子就等于否定自己。

在這樣的決策體制中，有了這樣的邏輯以后，人們就會產(chǎn)生“隨大流”的心理。大家都這樣認(rèn)為，我也這樣認(rèn)為，大家都這么做，我也就這么做。多數(shù)人的意見是對的，更是安全的，因為法不責(zé)眾。

從此，沒人愿意振臂高呼了，沒人愿意“出人頭地”了，人都學(xué)會明哲保身了，保留自己的真實意見了。人都有了“站錯隊”的顧及了，開始曲意逢迎領(lǐng)導(dǎo)的意見了。如此一來，決策的質(zhì)量就會從在很大的問題了。更為嚴(yán)重的是，這樣的從眾心理可能導(dǎo)致某些時候某些決策根本就無法做出，解決問題更是無從談起。比如說問題，當(dāng)官的哪個不知道，懲治腐敗一定程度上就是“自相殘殺”，有時甚至是“搬起石頭砸自己的腳”。有了這樣的認(rèn)知，在面對腐敗問題的時候，如果有人“力主從嚴(yán)”，那就是“冒天下之大不韙”。那么在開會討論腐敗問題的時候，所有人就都不會有什么實質(zhì)性的建議，最后大會在一片“我沒什么意見”的聲音中散會了，對策也就無從談起了，問題也就一直存在了。

篇4

云南省紅河州滇南中心醫(yī)院個舊市人民醫(yī)院骨1 科 云南省紅河州 661099

【摘　要】目的：探討品管圈活動在脊髓損傷后尿儲留的護(hù)理中的應(yīng)用效果。方法：成立品管圈小組，制定計劃，對脊髓損傷后造成的尿儲留存在的問題進(jìn)行原因分析、設(shè)定目標(biāo)，針對原因擬定對策并實施，按PDCA 循環(huán)進(jìn)行探討和改進(jìn)。結(jié)果：成立品管圈后尿儲留患者自行排尿的成功率為100%，較成立品管圈前的成功率40%，增加了60%；患者及家屬對護(hù)理質(zhì)量滿意度為95%，較之前的滿意度60%，提高了35%。結(jié)論：開展品管圈活動能提高護(hù)理人員的專業(yè)知識，提高護(hù)理人員的參與意識，提高醫(yī)護(hù)人員和患者的滿意度，提高患者生活質(zhì)量, 減少并發(fā)癥的發(fā)生。

關(guān)鍵詞 品管圈; 尿儲留脊髓損傷應(yīng)用

品管圈（Quality Control Circle,QCC）是同一工作現(xiàn)場，工作性質(zhì)相類似的基層人員，自動自發(fā)地組成數(shù)人一圈的活動團(tuán)隊，按照一定的工作程序，利用統(tǒng)計工具及品管圈手法，進(jìn)行品質(zhì)管理活動，以解決工作中遇到的問題，可以在一定程序上降低錯誤發(fā)生率，并提高工作效率[1]。

尿儲留是脊髓損傷后造成的膀胱功能障礙。目前臨床上常用的解決方法是留置尿管。長時間的使用留置尿管給患者造成的危害是形象受損，排尿不能自我控制，需要外出時傾倒尿液不方便。給家屬帶來的問題是增加了照顧的難度，移動和外出時若將尿袋懸掛于腰間或?qū)⒛虼哌^尿道口，易造成尿液逆流，增加了尿路感染的風(fēng)險，增加了患者的痛苦。針對上述問題，我科于2014 年5 月成立了品管圈，圈名為“暢爽圈”。確立了“讓尿儲留患者能自行排尿”為活動主題，取得較好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料

將成立品管圈前尿儲留需留置尿管的患者20 例作為對照組，成立品管圈后尿儲留需留置尿管的患者20 例作為觀察組。兩組患者的選擇均排除了意識不清，依從性差，語言交流障礙者，具有可比性。

2 方法

（1）成立品管圈：QCC 有9 名護(hù)理人員組成，其中主管護(hù)師2 名，護(hù)師5 名，護(hù)士2 名。由1 名主管護(hù)師擔(dān)任圈長，護(hù)士長擔(dān)任輔導(dǎo)員，QCC 活動開始1 次/ 周，1 月后每半月/ 次。在圈會上投票確定“暢爽圈”為圈名。其寓意是“讓尿儲留的患者能感受到排尿后的舒爽”。旨在提高尿儲留患者的生活質(zhì)量，減少并發(fā)癥。（2）原因分析：在成立品管圈前需留置尿管的尿儲留患者，出院時仍有12 人需攜帶尿管，成立品管圈后出院時無人攜帶留置尿管。分析其原因：①護(hù)理人員對脊髓損傷后尿儲留形成的原因及護(hù)理方法知識欠缺，不知道可以用間歇性導(dǎo)尿的方法解決尿儲留的問題；②不知道何為間歇性導(dǎo)尿；③不知道何為飲水計劃；何為排尿日記及如何使用。（3）實施品管圈措施：定期進(jìn)行品管圈小組活動，運用魚骨圖、PDCA（P:計劃，D：執(zhí)行，C：檢查，A: 處理）管理理念，頭腦風(fēng)暴法等手法，對出院時仍需留置尿管的主要原因進(jìn)行分析，確定護(hù)理人員對脊髓損傷后尿儲留形成的原因及護(hù)理方法知識欠缺，不知何為間歇性導(dǎo)尿，何為飲水計劃、何為排尿日記及如何使用為主要原因。因此，這3 點是本次品管圈活動的重點。（4）制定對策：護(hù)理人員方面：①組織全科護(hù)理人員共同學(xué)習(xí)《神經(jīng)源性膀胱護(hù)理指南》（2011 年版），在學(xué)習(xí)過程中掌握了尿儲留患者的護(hù)理管理。②掌握了膀胱再訓(xùn)練的方法，如定時排尿、反射性排尿訓(xùn)練、Crede 手法和間歇性導(dǎo)尿。③學(xué)會了怎樣執(zhí)行飲水計劃和記錄排尿日記。④通過觀看視頻學(xué)會了指導(dǎo)患者及家屬進(jìn)行清潔導(dǎo)尿，同時與醫(yī)生溝通使用藥物以解決逼尿肌松弛的問題，以利于排尿?；颊叻矫妫孩賹嬎媱澓团拍蛉沼浻涗洷泶蛴『蟀l(fā)給患者。教會按時飲水，即早餐、中餐、晚餐各飲水200-300ML 水分，流質(zhì)或粥類（如進(jìn)食水果或湯類，則減少飲水量），早餐后中餐前、中餐后晚餐前各飲水200-250ML 水分。流質(zhì)水量包括水、湯、果汁、粥、麥片等所有飲品及靜脈輸液量，每天總量不超過2000ML，睡前3 小時不飲水。詳細(xì)記錄漏尿、自排尿、導(dǎo)尿的量、時間、包括尿中有無帶血、混濁、沉淀、有無臭味、導(dǎo)尿時插管有無困難、是否發(fā)熱等[2]。②反射性排尿的訓(xùn)練：在導(dǎo)尿前半小時，通過尋找刺激點，如輕輕叩擊恥骨上區(qū)或大腿上1/3 內(nèi)側(cè)、牽拉、擠壓（莖）或用手刺激誘發(fā)膀胱反射性收縮，產(chǎn)生排尿[3]。③對患者及家屬示范清潔導(dǎo)尿的操作過程，并講解動作要領(lǐng)及注意事項。在患者及家屬進(jìn)行清潔導(dǎo)尿時全程觀看，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，直到操作步驟完全正確為至。定時進(jìn)行QCC 活動，對在護(hù)理過程中存在的問題應(yīng)用PDCA、魚骨圖等方法進(jìn)行查因、改進(jìn)，直至達(dá)到目標(biāo)，能自行排尿。

3 結(jié)果

組患者自行排尿成功率比較：應(yīng)用品管圈干預(yù)后，觀察組20 例，排尿成功20 例，成功率為100%；對照組20 例，排尿成功8 例，成功率為40%。

4 討論

品管圈的應(yīng)用提高了患者及家屬對護(hù)理質(zhì)量滿意度。通過提高尿儲留患者自行排尿這一主題開展的品管圈活動，不僅提高了護(hù)理人員的專業(yè)知識，也使護(hù)理人員不再機(jī)械的執(zhí)行醫(yī)囑，而是在工作和實踐中有了思考，更多關(guān)注了操作、健康宣教的有效性，通過持續(xù)改進(jìn)地進(jìn)行護(hù)理工作，調(diào)動了護(hù)理人員的參與積極性，增強(qiáng)了責(zé)任感，能做到與患者為中心、主動溝通、及時跟進(jìn)患者排尿情況，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。調(diào)查分析患者及家屬對護(hù)理質(zhì)量滿意度有明顯提高。

參考文獻(xiàn)

[1] 劉庭芳，劉勇. 中國醫(yī)院品管圈操作手冊[M]. 北京: 人民衛(wèi)生出版社，2011:1-3.

篇5

【關(guān)鍵詞】 A群流行性腦脊髓膜炎疫苗； 乙型肝炎疫苗； 水平

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2015.22.062

醫(yī)學(xué)專家認(rèn)為，在兒童成長期間加強(qiáng)A群流行性腦脊髓膜炎疫苗及乙型肝炎疫苗的接種，能有效控制和預(yù)防流行性腦脊髓膜炎及乙型肝炎疾病，具有十分積極的臨床價值[1]。本研究就本院接種A群流行性腦脊髓膜炎疫苗及乙型肝炎疫苗的水平進(jìn)行調(diào)查和探討，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年4月-2013年8月本院進(jìn)行疫苗接種的1400例兒童作為研究對象，對其臨床資料進(jìn)行回顧性系統(tǒng)性的分析，之后對1400例兒童的疫苗接種率及疾病陽性率進(jìn)行分析和探討。1400例兒童中，男800例，女600例，年齡6個月～7歲，平均（3.12±0.67）歲，經(jīng)確認(rèn)，參與本次研究的所有兒童確定可進(jìn)行疫苗接種，均符合本次研究的基本條件，不會對研究結(jié)果造成影響。

1.2 方法 接種A群流行性腦脊髓膜炎疫苗操作方法：接種之前對疫苗進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)過期及變質(zhì)的疫苗丟棄不用，注射現(xiàn)場避開高溫，以防多糖抗原遇到熱源降解，生理鹽水溶化干燥疫苗后應(yīng)立即搖勻使用；在兒童上臂外側(cè)三角肌附著處對皮膚消毒，采用30 μg/0.5 mL劑量進(jìn)行皮下注射。注射過程中，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)密切關(guān)注注射對象的體征變化，以防出現(xiàn)不適及過敏癥狀。初免年齡從6月齡開始，3歲以下接種2針，間隔3個月。3歲以上接種l針，接種應(yīng)于流腦流行季節(jié)前完成。根據(jù)預(yù)測有疫情流行的情況下，可擴(kuò)大年齡組作應(yīng)急接種[2]。

乙型肝炎疫苗接種方法：對肝炎、急性感染及其他嚴(yán)重疾病的禁忌證患者進(jìn)行排除，采用疫苗規(guī)格為0.5 mL，內(nèi)含5 μg乙肝病毒表面抗原的疫苗進(jìn)行注射，使用時必須充分搖勻，如發(fā)生安瓿破裂，存在搖不散的塊狀物時，立即停止使用，新生兒的父母均沒有乙肝，該新生兒在出生后應(yīng)盡快（24 h內(nèi)）給予基因工程乙肝疫苗1支肌肉注射，注射部位新生兒為大腿前部外側(cè)肌肉，1個月后，再打1支，6個月后再打1支，一共3針，在注射過程中應(yīng)準(zhǔn)備1∶1000腎上腺素，以防出現(xiàn)不適及過敏癥狀[3]。

由專業(yè)的工作人員對研究兒童的注射情況進(jìn)行記錄和整理以對接種A群流行性腦脊髓膜炎疫苗及乙型肝炎疫苗水平進(jìn)行分析和研究，最后將記錄結(jié)果匯集成表，以便工作人員查閱和分析，記錄過程保持客觀真實，謹(jǐn)慎認(rèn)真。

1.3 觀察指標(biāo) 對1400兒童的疫苗接種情況進(jìn)行分析，對A群流行性腦脊髓膜炎疫苗接種率及陽性率、乙型肝炎疫苗接種率及陽性率進(jìn)行分析和探討。

2 結(jié)果

1400例兒童中，共有720例進(jìn)行了A群流行性腦脊髓膜炎疫苗接種，疫苗接種率為51.42%，經(jīng)過臨床診斷，共有32例兒童確診為A群流行性腦脊髓膜炎，疾病陽性率為4.44%；共有680例進(jìn)行了乙型肝炎疫苗疫苗接種，疫苗接種率為48.57%，經(jīng)過臨床診斷，共有21例兒童確診為乙型肝炎，疾病陽性率為3.08%。

3 討論

近年相關(guān)的臨床資料表明，兒童A群流行性腦脊髓膜炎及乙型肝炎的發(fā)病率不斷升高，給患者的身心健康產(chǎn)生了巨大影響，給無數(shù)家庭帶來了沉重負(fù)擔(dān)[4]。流行性腦脊髓膜炎主要是由于腦膜炎雙球菌病變進(jìn)而發(fā)生化膿性炎癥，致病菌從鼻咽部侵入到血液循環(huán)中，形成敗血癥，最后局限在腦膜和脊髓膜內(nèi)，該疾病又稱流腦，常伴隨著嘔吐、頭痛、發(fā)熱、皮膚瘀點、腦脊液化膿等臨床癥狀[5]，具有治愈困難，治療時間長等臨床特點。乙型肝炎是危害性較大的世界性疾病，具有廣泛性和流行性特征，該疾病又稱乙型病毒性肝炎，主要是由于乙肝病毒引起，進(jìn)而發(fā)生肝臟炎性病變，多處器官受損，該疾病主要的臨床表現(xiàn)有乏力、體力不支、下肢或全身水腫、失眠多夢、黃疸、肝區(qū)疼痛、肝脾腫大等，嚴(yán)重者甚至?xí)苯訉?dǎo)致死亡[6]。

流行性腦脊髓疫苗自臨床實踐以來，有效預(yù)防和控制了流行性腦脊髓炎的蔓延和發(fā)生，改變了該疾病的流行周期，減少了流行性腦脊髓炎的發(fā)病率，流行病學(xué)效果統(tǒng)計結(jié)果顯示，該疫苗的保護(hù)率高達(dá)76%～99%[7]。流行性腦脊髓炎疫苗是系用于A群腦膜炎球菌液體培養(yǎng)的炎球菌多糖疫苗，該疫苗主要從上清液中提取英膜多糖抗原，經(jīng)過凍干之后，形成預(yù)防A群腦膜炎球菌，該疫苗對4種不同種類的流行性腦膜炎具有顯著的保護(hù)和預(yù)防作用[8]。

乙型肝炎疫苗是通過基因工程技術(shù)，把乙型肝炎表面的抗原基因與中國倉鼠卵巢細(xì)胞相結(jié)合，之后通過細(xì)胞的增殖，分泌出乙肝表面抗原，乙肝表面抗原放入培養(yǎng)液中后，通過一系列的化學(xué)反應(yīng)后，最終形成乙型肝炎疫苗[9]，該疫苗的外觀存在輕微乳白色沉淀。乙型肝炎疫苗于1992在我國進(jìn)行生產(chǎn)和投入[10]，通過臨床實踐證明，該疫苗安全可靠，可以有效對乙型肝炎進(jìn)行預(yù)防和控制[11]。但在注射該疫苗的過程中，有少數(shù)人會存在惡心、嘔吐、食欲不振等不良反應(yīng)，不過該癥狀維持幾天后，便會自動消失，不會造成其他不良影響[12]。

本研究結(jié)果表明，本院1400例兒童中，共有720例進(jìn)行了A群流行性腦脊髓膜炎疫苗接種，疫苗接種率為51.42%，經(jīng)過臨床診斷，共有32例兒童確診為A群流行性腦脊髓膜炎，疾病陽性率為4.44%；共有680例進(jìn)行了乙型肝炎疫苗疫苗接種，疫苗接種率為48.57%，經(jīng)過臨床診斷，共有21例兒童確診為乙型肝炎，疾病陽性率為3.08%。綜上所述，本筆者認(rèn)為，兒童接種A群流行性腦脊髓膜炎疫苗及乙型肝炎疫苗的總體水平不高，其疾病陽性率也較高，因此，本院應(yīng)做好疾病健康安全教育，做好疾病預(yù)防知識的宣傳，以提高A群流行性腦脊髓膜炎疫苗及乙型肝炎疫苗的接種率，保護(hù)兒童健康，促進(jìn)其健康成長，減少相關(guān)疾病的發(fā)生。

參考文獻(xiàn)

[1]李美紅.接種A群流行性腦脊髓膜炎疫苗及乙型肝炎疫苗耦合幼兒急疹[J].臨床誤診誤治，2014，（8）：65.

[2]廖春艷，吳國輝，程偉，等.重慶市健康人群A群C群腦膜炎奈瑟菌抗體水平調(diào)查[J].中國計劃免疫，2006，12（1）：56-58.

[3]吳江南，周勇，黃麗芳，等.乙型肝炎疫苗免疫時間和接種狀況對預(yù)防HBV感染的影響[J].中華流行病學(xué)雜志，2014，35（4）：471-472.

[4]司磊，江啟成.對適齡人群補(bǔ)種乙型肝炎疫苗的成本效果分析[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2012，31（6）：74-76.

[5]王懷，張衛(wèi)，吳疆，等.北京市成人乙型肝炎疫苗免疫接種現(xiàn)況調(diào)查[J].中國公共衛(wèi)生，2010，26（5）：612-614.

[6]張麗，張衛(wèi)，翟祥軍，等.新生兒5 μg和10 μg重組酵母乙型肝炎疫苗初免后抗體免疫應(yīng)答比較[J].中華流行病學(xué)雜志，2012，33（3）：305-308.

[7] Rustandi R R， Wang F， Hamm C， et al. Development of imaged capillary isoelectric focusing method and use of capillary zone electrophoresis in hepatitis B vaccine RECOMBIVAX HB？[J]. Electrophoresis： The Official Journal of the International Electrophoresis Society，2014，35（7）：1072-1078.

[8]徐靜，王娟，吳剛，等.免疫復(fù)合物型乙型肝炎疫苗的免疫原性分析[J].中華微生物學(xué)和免疫學(xué)雜志，2013，（11）：813-818.

[9]中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會，梁曉峰.ACYW135群腦膜炎球菌多糖疫苗應(yīng)用指南[J].中華流行病學(xué)雜志，2012，33（9）：941-944.

[10]江宏寶.連云港市2004～2009年流行性腦脊髓膜炎監(jiān)測結(jié)果分析[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2012，39（5）：1078-1080.

[11]沈長松.流行性腦脊髓膜炎的流行進(jìn)展綜述[J].中國中醫(yī)藥咨訊，2012，4（3）：90.

篇6

關(guān)鍵詞：中職財會專業(yè) 數(shù)學(xué) 六步教學(xué)

會下棋的人都知道，在你每下一步棋時，都要想想如何下第二步棋，每一步棋都有每一步棋的意圖，前面的每步棋都是為最后一招絕殺做鋪墊，從大處著眼，小處著手，審時度勢，穩(wěn)打穩(wěn)扎，最終取得勝利。那么這種棋理是否也能用到我們的數(shù)學(xué)教學(xué)中來呢？目前中職學(xué)生起點相對較低、差異大、厭學(xué)現(xiàn)象比較嚴(yán)重，大批基礎(chǔ)薄弱的學(xué)生對學(xué)習(xí)產(chǎn)生畏懼心理。且數(shù)學(xué)課的教學(xué)方法比較單一，“滿堂灌”現(xiàn)象普遍。如果能用棋類比賽中悟出的道理，再結(jié)合“先學(xué)后教”、“翻轉(zhuǎn)課堂”等先進(jìn)的教學(xué)思想，采用步步為營的方法，在財會專業(yè)嘗試進(jìn)行“六步”教學(xué)，是否能盤活數(shù)學(xué)教學(xué)這盤棋呢？

本文以筆者在教學(xué)實踐所整理出的課例《簡單隨機(jī)抽樣》為例，說明是如何根據(jù)財會專業(yè)特點進(jìn)行中職數(shù)學(xué)“六步”教學(xué)嘗試的。

第一步：創(chuàng)設(shè)情境、設(shè)疑激趣

“好的開頭是成功的一半”，如果課堂開頭能設(shè)計一些吸引學(xué)生興趣的問題，把學(xué)生思維引向課堂內(nèi)容，那就將預(yù)示著整堂課的成功，不但能激發(fā)學(xué)生濃厚興趣，而且能夠激發(fā)學(xué)生解疑求知的欲望。

1.創(chuàng)設(shè)游戲情境，引發(fā)學(xué)生興趣

在教學(xué)時，我們把握好設(shè)疑技巧，激發(fā)學(xué)習(xí)興趣。如在《簡單隨機(jī)抽樣》教學(xué)中，由“小華買火柴”的一個笑話引出進(jìn)行抽樣調(diào)查的必要性。如：爺爺讓孫子小華去買火柴，并叮囑小華道：“要挑好的，要買劃得著的?！毙∪A去買火柴，好了好大一會兒才把火柴買來。爺爺問：“你買的火柴好嗎？”小華很高興地對爺爺說：“爺爺！我買的火柴根根都能點著，真是好極了”！爺爺問：“你敢擔(dān)保沒有一根劃不著嗎？”小華非常有把握地回答：“不會的.因為我每一根都試過了.”爺爺打開一看，全是劃過的。

通過笑話引入，馬上引起了學(xué)生的興趣，不僅活躍了課堂氣氛，同時把學(xué)生的注意力都集中在課堂中，有助于學(xué)生對抽樣調(diào)查必要性有深刻的認(rèn)識，有效地激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。由學(xué)生感興趣的身邊問題入手，目的不是如何解答這個問題，而是通過此問題明確從應(yīng)用的廣泛性看學(xué)好本章的重要性。

2.創(chuàng)設(shè)專業(yè)情景，激發(fā)學(xué)生興趣

數(shù)學(xué)本身源于生活、生產(chǎn)實際，中職很多專業(yè)都需要用到數(shù)學(xué)知識。專業(yè)問題出現(xiàn)在數(shù)學(xué)課堂內(nèi)，這本身就足以引起每個學(xué)生的注意。每個學(xué)生肯定會猜測教師的意圖，同時也想好好表現(xiàn)下。一個好的開端肯定能給一節(jié)課帶來好的效應(yīng)。如：某公司的“冰紅茶”、“龍井綠茶”等幾款茶飲料，在國內(nèi)眾人旨知。但其最初進(jìn)入市場時，曾專門對飲料市場進(jìn)行了為期半年的市場調(diào)查。掌握了國內(nèi)茶飲料市場的基本情況。通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，茶飲料的主要消費對象是學(xué)生和中青年，主要消費場合是休閑和旅游，一次的消費量一般為250ML-500ML左右，為此，公司特意采用250ML的塑料瓶裝，并合理地安排了產(chǎn)量。由此可見，這個公司的成功，主要得益于其所進(jìn)行的市場調(diào)查和預(yù)測。只有通過調(diào)查和預(yù)測，企業(yè)才能獲得及時、準(zhǔn)確、完整的市場信息，也就更好地滿足了市場需求，提高了經(jīng)濟(jì)效益。

這是本節(jié)課的主要問題背景，通過這個背景，揭示統(tǒng)計的無處不在，引出課題，又通過專業(yè)中的例子，讓學(xué)生領(lǐng)悟在所學(xué)的財會專業(yè)中也離不開數(shù)學(xué)，使數(shù)學(xué)與專業(yè)有機(jī)地結(jié)合在一起，領(lǐng)悟到學(xué)習(xí)數(shù)學(xué)的必要性。

3.創(chuàng)設(shè)生活情境，誘發(fā)學(xué)生興趣

數(shù)學(xué)源于現(xiàn)實，從學(xué)生日常生活中的實際問題引入，引導(dǎo)學(xué)生利用已有的知識解決新的問題。在教學(xué)中，抓住樂學(xué)因素，充分創(chuàng)設(shè)情境，并作適當(dāng)?shù)攸c撥，學(xué)生在教師的啟發(fā)下充分感受學(xué)習(xí)之樂趣，并運用教師指導(dǎo)的學(xué)法進(jìn)行自主學(xué)習(xí)。

在《簡單隨機(jī)抽樣》教學(xué)中，由實際問題引出教學(xué)內(nèi)容，由小華買火柴的笑話說明抽樣調(diào)查的必要性，在具體操作中融入隨機(jī)抽樣中的抽簽法，對產(chǎn)品檢驗等實際問題的解決中提煉方法。

第二步：探究嘗試、解決問題

在教學(xué)中，在教師預(yù)設(shè)的思路中，學(xué)生積極主動參與一個個相關(guān)聯(lián)的探究活動過程，讓學(xué)生經(jīng)歷知識形成的過程，感受到學(xué)習(xí)的快樂，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)數(shù)學(xué)的興趣，促使學(xué)生去思考問題，去發(fā)現(xiàn)問題，讓學(xué)生在“活動”中學(xué)習(xí)，在“主動”中發(fā)展，在“探究”中創(chuàng)新。

在《簡單隨機(jī)抽樣》教學(xué)中，通過當(dāng)前社會熱點及社會公益、專業(yè)需要等例子的展示，不僅對學(xué)生進(jìn)行德育教育，同時激發(fā)學(xué)生的求知欲和興趣，逐步引導(dǎo)學(xué)生學(xué)會從數(shù)學(xué)統(tǒng)計的角度去分析和思考有關(guān)問題，從1936年美國權(quán)威的《文學(xué)摘要》雜志社的大規(guī)模模擬選舉這個著名的案例引出本章的重點——簡單隨機(jī)抽樣。

通過閱讀著名的美國總統(tǒng)選舉統(tǒng)計調(diào)查失敗的案例，思考：1.美國總統(tǒng)選舉的民意測驗與實際選舉結(jié)果為何相反？2.怎樣使抽取的樣本充分地反映總體的情況？使學(xué)生充分認(rèn)識到抽樣應(yīng)該是隨機(jī)的，樣本的代表性直接影響結(jié)論。

學(xué)生通過這個案例，切實體會到樣本估計總體的必要性與重要性，從而揭示統(tǒng)計學(xué)的基本思想。

第三步：合作交流、提煉方法

在學(xué)習(xí)過程中，教師通過指導(dǎo)學(xué)生的學(xué)習(xí)方法，讓學(xué)生去解決問題，進(jìn)而形成學(xué)生自己的能力。教師對學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中出現(xiàn)的一些具有共性的問題進(jìn)行歸納，揭示客觀規(guī)律，并提出值得借鑒的學(xué)法，供學(xué)生選擇。如：現(xiàn)在某公司在要在我們班級選5位屬于財會專業(yè)崗位的倉庫管理員，你們覺得應(yīng)該怎樣選對人人公平？

通過學(xué)生間的合作交流、實際操作，逐步引導(dǎo)學(xué)生總結(jié)出簡單隨機(jī)抽樣的概念，逐步構(gòu)建新知、形成新知，深刻體會隨機(jī)抽樣在處理財會專業(yè)問題中的必要性和重要性，同樣使學(xué)生樹立“數(shù)學(xué)寓于現(xiàn)實，應(yīng)用于現(xiàn)實”的數(shù)學(xué)觀。本課時教學(xué)設(shè)計是以財會專業(yè)的實際情景作為問題的依托，使學(xué)生在情景中能饒有興趣地不斷地積極參與探索、體驗數(shù)學(xué)知識的形成過程，學(xué)會如何從實際專業(yè)問題中提出數(shù)學(xué)統(tǒng)計問題，從而自然地引入抽樣、用樣本估計總體等本章相關(guān)的統(tǒng)計問題。

第四步：精講點撥、拓展升華

現(xiàn)代教學(xué)論認(rèn)為，學(xué)生是主體，教師是主導(dǎo)，這就是要求教師講授時要精講，練習(xí)時要精練，搭橋時要精搭，這樣有助于培養(yǎng)學(xué)生分析問題解決能力。在教學(xué)中，學(xué)生對具體的數(shù)字、數(shù)據(jù)的處理能較容易理解和掌握，但一旦涉及到公式化處理，就不知道該如何做。學(xué)生對感性直觀的事物比較容易把握，而對抽象歸納性的知識的理解和處理明顯能力不足。在教學(xué)中，通過教師的精講點撥，使學(xué)生的知識得到拓展升華。如：給班上的每位同學(xué)編上號碼，然后讓同學(xué)用小紙條把號碼寫下來放在粉筆盒里，把小紙條攪拌均勻，隨機(jī)的抽出3個號碼，被抽到的同學(xué)會有獎品。在這個游戲結(jié)束以后，由抽到的同學(xué)回答：（1）此例中總體、個體、樣本、樣本容量分別是什么？（2）抽簽法的步驟：（3）抽簽法的優(yōu)點和缺點？

通過學(xué)生的游戲活動，使學(xué)生初步形成和理解抽簽法的步驟，同時深刻理解抽簽法的優(yōu)點和缺點。這不但有助于學(xué)生接受、理解和應(yīng)用新知，而且能夠進(jìn)一步激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，培養(yǎng)學(xué)生提出數(shù)學(xué)問題的意識和能力。特別針對財會專業(yè)的學(xué)生，在數(shù)學(xué)課堂中使數(shù)學(xué)與專業(yè)結(jié)合起來，更增進(jìn)學(xué)生在專業(yè)、現(xiàn)實生活中應(yīng)用數(shù)學(xué)的信心。

第五步：遷移訓(xùn)練、反饋評價

一堂課的成功與否，關(guān)鍵在學(xué)生掌握得如何，因此有效的反饋很重要。教師要根據(jù)學(xué)習(xí)目標(biāo)的要求，創(chuàng)造性地設(shè)計、精選練習(xí)題進(jìn)行當(dāng)堂檢測，檢驗學(xué)生掌握知識的水平?？紤]到學(xué)生學(xué)習(xí)的差異性，題目一般包括基本題和選做題兩部分，同時也可以進(jìn)行適當(dāng)?shù)耐卣?，可以使學(xué)生觸類旁通、舉一反三，培養(yǎng)和提高相應(yīng)的能力，達(dá)到“學(xué)以致用”的目的。

① 欲從本班42名同學(xué)中隨機(jī)抽取8名學(xué)生參加學(xué)校志愿者活動，試用抽簽法確定這8名同學(xué).

② 現(xiàn)這8名同學(xué)開始志愿者活動，檢查學(xué)校超大型市里的現(xiàn)存的100瓶“冰紅茶”，請你制定檢查方案。

通過遷移訓(xùn)練這一環(huán)節(jié)，以達(dá)到熟練運用知識的地步，能真正掌握和運用抽簽法，同時再進(jìn)一步理解簡單隨機(jī)抽樣方法樣本代表性的重要性，逐步形成和鞏固技能。

如何發(fā)揮好評價的導(dǎo)向、激勵、調(diào)控的功能，是教學(xué)改革能否順利實施的關(guān)鍵因素。我們結(jié)合過程表現(xiàn)改革評價方式，如完成作業(yè)、數(shù)學(xué)活動、課堂表現(xiàn)等均進(jìn)行過程性評價。如在《簡單隨機(jī)抽樣》中，根據(jù)學(xué)生參與活動和討論的積極性等課堂表現(xiàn)，由學(xué)生互評、教師評價并獎勵等手段對學(xué)生進(jìn)行評價并且及時記錄。對課后的實習(xí)作業(yè)根據(jù)完成的數(shù)量與質(zhì)量加以評價并記入平時作業(yè)成績。

第六步：歸納小結(jié)、延伸作業(yè)

在教學(xué)的最后，教師要精心設(shè)計小結(jié)，幫助學(xué)生梳理知識，形成完整的知識結(jié)構(gòu)?？梢员砀袷降男〗Y(jié)，也可以設(shè)置懸念式思考題，讓學(xué)生進(jìn)行課后思考，為下一節(jié)課作為一些鋪墊，使每一節(jié)環(huán)環(huán)相扣，使知識構(gòu)成一個整體?？傊?，在一節(jié)課之末，我們要注意引導(dǎo)學(xué)生把知識變?yōu)槟芰Γ箤W(xué)生體驗到成功之樂。如：某超大型市進(jìn)了“冰紅茶”1200瓶、“龍井綠茶”800瓶，現(xiàn)倉庫管理員要抽取一個容量為90的樣本進(jìn)行質(zhì)量檢查，又該怎樣選??？

簡單隨機(jī)抽樣會導(dǎo)致樣本的代表性差，為了操作方便，也不降低樣本的代表性還可以有其他的方法進(jìn)行抽樣。欲知后事如何，且聽下回分解。通過使問題的稍微復(fù)雜化，帶來所學(xué)知識運用的局限性從而引起學(xué)生進(jìn)一步探索的欲望，使課堂的研究興趣自然延伸到課后，為下節(jié)課繼續(xù)研究做好鋪墊。

通過反思總結(jié)，使概念技能逐步升華，讓學(xué)生自己歸納出這節(jié)課的主要內(nèi)容，這樣既檢查了學(xué)習(xí)效果，也調(diào)動了學(xué)生的積極性，也培養(yǎng)了學(xué)生的歸納能力，有利于學(xué)生自學(xué)能力的提高，教師在此時也應(yīng)對表現(xiàn)突出的學(xué)生給予積極的肯定。學(xué)生認(rèn)為通過自己就可以解決問題，會產(chǎn)生成就感、自豪感，從而增強(qiáng)了自信心，有助于學(xué)生思維的活躍，從而有效提高了學(xué)習(xí)的效率。

在轟轟烈烈進(jìn)行中職教學(xué)改革的今天，“先學(xué)后教”、“翻轉(zhuǎn)課堂”等教學(xué)理念已深入每位教師心中，教師能做的事有很多，若扎扎實實、一步一個腳印走好了這“六步”，必將盤活中職數(shù)學(xué)課堂教學(xué)，迎來一個讓學(xué)生會學(xué)、樂學(xué)、充滿生機(jī)和活力的數(shù)學(xué)課堂。

參考文獻(xiàn)：

1.姜大源；《職業(yè)教育學(xué)新論》[M]；北京教育科學(xué)出版社；2007年

篇7

關(guān)鍵詞導(dǎo)流兼放空引水洞，超前小導(dǎo)管 ，支撐

Abstract: a medium reservoir project water diversion and vent and diversion tunnel for pressure tunnel, along the mountain high on both sides, steep slope. Tunnel into the export of mouth parts, hang for strong weathering layer and DuiJiCeng, have bigger ooze water, mud, rocks between contains calcium, in water is extremely easy to soften, excavation molding stability problem outstanding, how to ensure safety and quality in the construction, under the precondition of excavation and supporting ensure safety, has the certain difficulty.

Key words diversion and vent water diversion hole, the leading small catheter, support

中圖分類號：TV697文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：

一 工程概況

引水、放空兼導(dǎo)流洞三洞合一，隧洞總長492.5m，其中導(dǎo)流洞464.927m，放空洞440m,三洞共用長度412.424m。放空引水隧洞進(jìn)口為3m×3m方形斷面，導(dǎo)流洞為圓形斷面，開挖直徑為3.8m，采用C30砼襯砌，襯砌厚0.4m，成洞直徑3.0m。

導(dǎo)流洞通過龍?zhí)ь^形式和8m漸變段與放空隧洞進(jìn)口連接，出口通過2×8米漸變段與出口啟閉機(jī)室連接，出口為 2.5×2.5m方形斷面。

隧洞進(jìn)口為312.123m直線段，出口為132.504m直線段，中間通過半徑為20m的曲線連接，曲線長度20.3m。導(dǎo)流洞進(jìn)口底板高程為391.5m，放空引水隧洞進(jìn)口底板高程為402m，出口底板高程為389.0，隧洞底坡i=1/243,

二 工程地質(zhì)

隧洞通過地層巖性為前震旦紀(jì)板溪群隆里組第二段（ptbnl）灰、深灰色中厚層粉砂質(zhì)板巖、絹云母板巖夾少量變質(zhì)砂巖，覆蓋層為殘坡積粘土夾碎石及黃粘土，厚0~2.5m。隧洞位于地下水位附近，地下水較發(fā)育。

三 掛口施工方案

1 總體處理原則

隧洞進(jìn)口處于強(qiáng)風(fēng)化帶，節(jié)理裂隙發(fā)育，層面交錯，風(fēng)化極為嚴(yán)重，呈壓碎狀態(tài)，圍巖自穩(wěn)能力極差，成型困難，屬V類圍巖；出口段處于弱風(fēng)化下部，上部覆蓋巖層較薄（最薄處約4m），出露巖層較為破碎，自穩(wěn)性較差，為IV類圍巖。為確保隧洞出口安全、可靠、順利進(jìn)洞，遵循“洞外支擋、洞內(nèi)管超前、嚴(yán)注漿、短開挖、不（弱）爆破、強(qiáng)支護(hù)、快封閉”的原則，洞外部分先做重力擋墻+鋼筋砼蓋板+雙層鎖口小導(dǎo)管，洞內(nèi)部分采用超前小導(dǎo)管+鋼拱架支護(hù)＋噴漿支護(hù)方式施工。

..2 洞外支護(hù)處理措施

（1）洞口明挖推進(jìn)至預(yù)定掛口位置后，立即在掛口處兩側(cè)澆筑砼擋墻施工，以保證山體的穩(wěn)定，擋墻底寬2m，高度4m（略高于設(shè)計開挖洞頂高程），擋墻內(nèi)設(shè)置φ25錨桿，錨桿長6m（進(jìn)口段）、4m（出口段），錨桿間距1m，使擋墻與基礎(chǔ)和山體連為一體。擋墻掛口處設(shè)Ⅰ20a工字鋼拱架，間距0.5m,采用φ25鋼筋連接，間距1.0m,并且與洞頂鎖梁的工字鋼連接成整體。在砼擋墻施工時，同時進(jìn)行兩側(cè)及洞頂山體坡面掛網(wǎng)錨噴支護(hù)。按設(shè)計要求，護(hù)坡采用φ25砂漿錨桿對坡面巖體進(jìn)行加固，錨桿長度6m，間排距2m，梅花形布置，噴C20砼厚10cm，掛網(wǎng)鋼筋采用φ6.5圓鋼，20×20cm網(wǎng)格。

（2）砼擋墻完成后，以砼擋墻內(nèi)的預(yù)埋工字鋼（5根）為支撐點，布設(shè)雙層鎖口小導(dǎo)管，小導(dǎo)管采用L=5.0m，φ50鋼管制作，外插角分別為5°和45°，縱向間距為0.5m，呈梅花狀布置，鋼管前端做成尖圓錐狀，尾部焊上箍筋。

（3）沿洞口頂部設(shè)排水溝，做好洞外排水措施。

（4）小導(dǎo)管完成灌漿后，停滯1天左右時間，隨即進(jìn)行洞口鎖梁（鋼筋砼蓋板）的施工，梁底埋設(shè)5根20b工字鋼（鎖梁底部寬度2m），并與擋墻的工字鋼相連接。進(jìn)口段由于周邊山體較陡，在鎖口以上順山體繼續(xù)澆筑2層共4m高砼擋土墻，以保證山體的穩(wěn)定。

3 超前小導(dǎo)管施工

隧洞開挖中，遇到破碎松散巖體時，采用超前錨桿的做法較為普遍，由于本項目的地下滲水較多，巖層泥化較快，有必要對圍巖進(jìn)行固化。因此，施工方式上采用注漿超前小導(dǎo)管施工，利用小導(dǎo)管向松散圍巖注入摻有速凝劑的水泥漿，使松散破碎體快速膠結(jié)、固化，形成具有一定強(qiáng)度和抗?jié)B阻水能力的固結(jié)體，從而提高圍巖的整體性、抗?jié)B性和自穩(wěn)時間，以便進(jìn)行開挖支護(hù)施工。

小導(dǎo)管采用φ50mm小鋼管加工，一端加工成錐形，距另一端100cm的位置開始至尖錐端之間每隔15cm按梅花型開一個0.5cm直徑的小孔，作為注漿孔。

在進(jìn)行小導(dǎo)管施工前，應(yīng)先在掌子面上噴3～5cm厚砼封閉掌子面作為止?jié){墻，同時，準(zhǔn)確測量隧道中心線和高程，并按設(shè)計標(biāo)出小導(dǎo)管的位置，誤差控制在允許范圍內(nèi)。

灌注漿液時，按照由淡變濃進(jìn)行，一般按2個比級（2：1和1：1水灰比）變換漿液濃度即可滿足要求。漿液中宜摻3～5％的水玻璃或其它速凝劑，以縮短漿液的膠化固結(jié)時間，控制漿液的擴(kuò)散范圍。灌漿壓力采用0.3Mpa～0.5Mpa，灌漿結(jié)束時的壓力為0.5Mpa。注漿時，相鄰孔眼宜隔孔灌注，盡量不要連續(xù)注漿，以保證固結(jié)效果，又達(dá)到控制注漿量的目的。

3 洞內(nèi)支護(hù)處理措施

掛口后，巖石破碎段采用的主要支護(hù)措施為鋼拱架支撐為主，根據(jù)巖層出露和滲水情況在掌子面頂拱150°范圍采用超前錨桿支撐或φ50mm小導(dǎo)管進(jìn)行超前固結(jié)灌漿，小導(dǎo)管根長4m左右，間距為0.5m，導(dǎo)管外插角5°～10°，每設(shè)置一排小導(dǎo)管，洞挖及支護(hù)跟進(jìn)3m，然后再打下一排小導(dǎo)管后再進(jìn)行洞挖施工。

周邊圍巖支護(hù)方式可根據(jù)巖石完整性、滲水情況選擇采用噴漿支護(hù)或掛網(wǎng)噴漿支護(hù)的方式。圍巖較完整、自穩(wěn)性較好的III類圍巖采用噴漿支護(hù)，對于IV～V類圍巖、滲水又較多的部位，支護(hù)采用網(wǎng)噴與鋼支撐相結(jié)合方式支護(hù)。

鋼拱架采用20b工字鋼制作，每榀拱架設(shè)φ25鎖腳錨桿4根，長度3.0m，拱架間采用采用φ25鋼筋連接，間距0.5m～1.0m。

鋼筋網(wǎng)片采用φ6圓鋼按15cm×15cm網(wǎng)格加工成約100cm×200cm的網(wǎng)片；掛設(shè)時網(wǎng)片必須隨受噴面的起伏鋪設(shè)，與受噴面間留3cm作為保護(hù)層，網(wǎng)片與系統(tǒng)錨桿焊接牢固，確保噴射砼時位移。

洞內(nèi)超前小導(dǎo)管注漿導(dǎo)管布置在頂拱150°范圍內(nèi)注漿，采用水灰比為1：1和0.5：1兩個比級的漿液進(jìn)行灌注，注漿壓力控制在0.5Mpa左右即可。

5其它

(1) 超前小管棚注漿預(yù)支護(hù)，可以大量減少拱部圍巖的掉塊，保證了施工安全、質(zhì)量和進(jìn)度。

(2) 掛口的鎖口措施是否得力，是隧洞能否順利掛口的關(guān)鍵。

(3) 針對較為軟弱巖體，周邊人工開挖可減小對圍巖的擾動，有效控制超欠挖。

6 結(jié)語

中小型水利工程的隧洞斷面較小，投資也較低，對于不良地質(zhì)地段的尤其是IV～V類圍巖洞挖投入往往不足，極易造成跨口、冒頂?shù)仁鹿食３０l(fā)生。造成工期及費用的增加。因此。在不利地質(zhì)條件下的隧洞施工，應(yīng)重點加強(qiáng)掛口段的技術(shù)保障措施，開挖支護(hù)要及時跟進(jìn)，對一些關(guān)鍵部位采取特殊支護(hù)措施，這是開挖能否順利進(jìn)行的關(guān)鍵。

參考文獻(xiàn)：

［1］ 田艷， 胡智超． 淺析泄水建筑物的泄流能力［J］． 科技信息， 2008( 18) : 485 －486．

篇8

通化市人民醫(yī)院血液腫瘤科,吉林通化　134001

[摘要] 目的 探討血栓性疾病為首發(fā)表現(xiàn)的骨髓增殖性腫瘤患者臨床治療效果。方法 對在該院自2011年12月—2013年1月接受治療的12例骨髓增殖性腫瘤患者資料進(jìn)行回顧性分析，對這些患者進(jìn)行臨床檢查，根據(jù)檢查。包括病史、年齡、白細(xì)胞數(shù)及骨髓等指標(biāo)進(jìn)行多元Logjstjc回歸分析進(jìn)行統(tǒng)計分析。結(jié)果 實驗中12例患者在經(jīng)過醫(yī)護(hù)人員綜合治療后，患者血液學(xué)達(dá)完全或部分緩解，癥狀不同程度改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05）。結(jié)論 血栓性疾病為首發(fā)表現(xiàn)的骨髓增殖性腫瘤患者臨床癥狀比較復(fù)雜，醫(yī)護(hù)人員要根據(jù)患者實際情況采取有效措施進(jìn)行治療。

關(guān)鍵詞 血栓性疾病;骨髓增殖性腫瘤;JAK2V617F;血栓;診療體會

[中圖分類號] R551[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A[文章編號] 1674-0742(2014)03(b)-0047-02

[作者簡介] 趙彥哲（1974.2-），女，滿族，吉林通化人， 本科 ，副主任醫(yī)師， 研究方向：血液病。

骨髓增殖性腫瘤(Myeloproliferative neoplasms，MPNs)是一組造血干細(xì)胞的惡性克隆性疾病。Ph陰性經(jīng)典MPNs包括真性紅細(xì)胞增多癥(PV)、原發(fā)性血小板增多癥(ET)、原發(fā)性骨髓纖維化(PMF)。其主要臨床特點是骨髓內(nèi)一系或多系髓細(xì)胞過度增殖，導(dǎo)致外周血中紅細(xì)胞、粒細(xì)胞、血小板數(shù)量增多，易致多部位血栓或出血。因此，MPNs與血栓性疾病關(guān)系密切。為探討血栓性疾病為首發(fā)表現(xiàn)的骨髓增殖性腫瘤患者臨床治療效果,對該院2008年1月—2012年12月共收治12例以血栓性疾病為首發(fā)表現(xiàn)的骨髓增殖性腫瘤患者，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該組12例MPNs患者，男3例，女9例，年齡56～78歲，平均68歲。其中PV7例、ET4例、PMF1例，所有病例診斷均符合WHO(2008)Ph陰性經(jīng)典MPNs診斷標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)血栓發(fā)生部位，下肢深靜脈血栓(DVT)5例、肺栓塞(PTE)2例、腦梗死3例、周圍血管栓塞(紅斑性肢痛病)2例。

1.2 臨床表現(xiàn)

12例患者分別以下肢腫脹、咳嗽、胸悶、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及行走時足底疼痛為首發(fā)癥狀就診，所有病例最終因血細(xì)胞增多經(jīng)血液科?？茩z查后確診為MPNs。

伴發(fā)危險因素：12例患者中伴常見血管危險因素有吸煙3例、高血壓4例、糖尿病2例、高脂血癥或血脂代謝異常6例。

1.3 治療方法

3例腦梗死患者服用阿司匹林抗血小板治療；2例PTE患者使用尿激酶溶栓后繼以低分子肝素抗凝治療；5例DVT及2例周圍小血管栓塞患者接受低分子肝素抗凝治療。其中11例患者同時使用羥基脲降細(xì)胞治療。

1.4 統(tǒng)計方法

所有數(shù)據(jù)均采用spss 10.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

對在該院接受治療的12例骨髓增殖性腫瘤患者資料進(jìn)行分析，根據(jù)檢查結(jié)果：包括病史、年齡、白細(xì)胞數(shù)及骨髓等指標(biāo)見表1。

該次實驗中，血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)＞10×109/L者8例；男性血紅蛋白＞185g/L者2例、女性血紅蛋白＞165g/L者5例；血小板計數(shù)＞450×109/L者6例。凝血指標(biāo)：所有患者PT、APTT時間正常?；驒z查：12例患者BCR/ABL融合基因定性檢測全部為陰性，JAK2V617F基因突變陽性10例，陽性率為83.3%。

實驗中12例患者在經(jīng)過醫(yī)護(hù)人員綜合治療后，患者血液學(xué)達(dá)完全或部分緩解，癥狀不同程度改善。

該次實驗中,7例符合PV骨髓象,4例符合ET骨髓象，1例經(jīng)骨髓活檢提示巨核細(xì)胞增生、網(wǎng)狀纖維增生，并排除炎癥或其他腫瘤性疾病導(dǎo)致骨髓纖維化可能，符合PMF診斷。影像學(xué)檢查:3例腦梗死患者行頭核磁檢查，雙側(cè)基底節(jié)多發(fā)腔梗1例、腦干腔梗1例、左額葉梗死1例；2例PTE患者行肺動脈造影檢查，1例見左肺動脈及下葉肺動脈部分充盈缺損，1例左右肺動脈分叉處及右下肺動脈見充盈缺損；5例DVT患者血管彩超分別提示股靜脈、腘靜脈、脛后靜脈、小腿肌間靜脈血栓形成；2例周圍小血管栓塞者血管彩超提示踝下動脈血流信號消失。

3 討論

根據(jù)國內(nèi)外大量實驗研究結(jié)果顯示：MPNs患者血栓栓塞發(fā)病機(jī)制與患者體內(nèi)血細(xì)胞增多、白細(xì)胞活化、內(nèi)皮細(xì)胞損傷、血小板功能異常、JAK2V617F基因突變等有關(guān)。此外，血栓形成還與其他因素有關(guān)如：糖尿病、高血壓、高脂血癥、吸煙等。根據(jù)PV低劑量阿司匹林治療方案歐洲協(xié)作組(ECLAP)研究顯示，在PV以及ET患者中血栓形成死亡患者占41%，且PV以及ET患者在初診時已有血栓形成的概率為34%～39%和10%～29%，此后8%～19%和8%～31%還會有血栓形成[1-2]。

而對于一些臨床癥狀不明顯的MPNs患者，由于患者早期時會表現(xiàn)為不明原因血栓形成，在檢查過程中無明顯血液學(xué)改變[3]。再加上不同患者血栓發(fā)生的部位也可能不相同，該次實驗中，部分患者以下肢深靜脈血栓、肺栓塞、腦梗死、周圍小血管栓塞為首發(fā)癥狀。此外，脾靜脈、肝靜脈、腸系膜靜脈等內(nèi)臟靜脈也是容易發(fā)生栓塞的部位。在PV患者中，約有1/3的患者發(fā)生深靜脈栓塞，大動脈栓塞在腦血管和冠狀動脈比較常見[4]。

此外，JAK2V617F在MPNs患者中存在較高表達(dá)，尤其在PV患者中。2008年WHO已將JAK2基因突變作為Ph陰性經(jīng)典骨髓增殖性腫瘤的診斷指標(biāo)之一。鄒煦等[5]通過對MPNs患者臨床資料的多因素統(tǒng)計分析結(jié)果顯示高白細(xì)胞血癥、JAK2V617F陽性和年齡>60歲為發(fā)生血栓性卒中的獨立危險因素。故對JAK2檢測陽性的MPNs患者，尤其是老年患者，臨床上應(yīng)密切隨診，警惕血栓形成。對于不明原因的血栓患者，可以進(jìn)行JAK2V617F檢測，以明確是否存在潛在MPNs。臨床上，對于這種疾病采用單純的溶栓、抗凝、抗血小板聚集治療臨床治療效果不理想。因此，患者在進(jìn)行治療時，可采用羥基脲等化療藥、干擾素及血細(xì)胞單采等降細(xì)胞方法進(jìn)行綜合治療。

綜上，血栓性疾病患者應(yīng)仔細(xì)閱讀血常規(guī)，重視排查MPNs，JAK2基因突變有助于MPNs早期診斷。該類患者抗栓治療聯(lián)合羥基脲降細(xì)胞治療有效。

參考文獻(xiàn)

[1] Warkentin TE,Greinacher A,Koster A,et al.Michael Lincoff,MD.Treatment and prevention of heparin-induced thrombocytopenia:American college of chest physicians evidence-based clinical practice guidelines(8th Edition)[J].Chest,2008,133:340-380.

[2] Tefferi A,Elliott M.Thrombosis in myeloproliferative disorders:prevalence,prognostic factors,and the role of leukocytes and JAK2V627F[J].Semin Thromb Hemost,2007,33:3131-320.

[3] Colaizzo D ,Amitrano L,Tiscia GL,et al.The JAK2 V617F mutation frequently occurs in patients with portal and mesenteric venous thrombosis[J].J Thromb Haemost,2007,5:55-61.

[4] Marchioli R,Finazzi G,Landolfi R,et al.Vascular and neoplastic risk in a large cohort of patients with polycythemia vera[J].J Clin Oncol,2005,23:2224-2232.

篇9

關(guān)鍵詞：非肌層浸潤性膀胱癌；膀胱鏡；腫瘤復(fù)發(fā)及進(jìn)展；預(yù)測價值

膀胱腫瘤是我國泌尿系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤，發(fā)病及死亡率有逐年增加的趨勢[1]，其中約70%的首發(fā)膀胱癌屬于非肌層浸潤性膀胱癌。有報道30%～80%的患者腫瘤復(fù)發(fā)，1%～45%的患者5年內(nèi)可能進(jìn)展至肌層浸潤性膀胱癌[2]，因此，對非肌層浸潤性膀胱癌患者術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)及進(jìn)展的臨床研究越來越受重視。非肌層浸潤性膀胱癌患者行經(jīng)尿道腫瘤切除術(shù)后隨訪行膀胱鏡檢，既能對手術(shù)效果進(jìn)行評價，發(fā)現(xiàn)異常也可進(jìn)行活檢或再次TUR手術(shù)。本研究通過觀察非肌層浸潤性膀胱癌TUR-BT術(shù)后隨訪行膀胱鏡檢，探討鏡檢對非肌層浸潤性膀胱癌復(fù)發(fā)及進(jìn)展的預(yù)測價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 本資料來源于本院泌尿科2007年3月～2009年5月行經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)（TURBT）治療，術(shù)后病理結(jié)果結(jié)果為 Ta、T1 期膀胱癌214 例患者，其中男性162例，女性52例，平均年齡57.5歲（50～78歲），單發(fā)腫瘤患者146例，多發(fā)腫瘤患者68例；Ta 期腫瘤157例，T1期腫瘤57例。按照WHO2004腫瘤分級方法分級，低度惡性傾向尿路上皮狀瘤101例（47.1%）、低分級尿路上皮癌 76 例（35.5%）、高分級尿路上皮癌37例（17.2%）。

1.2方法 術(shù)后隨訪行膀胱鏡檢：術(shù)后第1年每3個月行1次膀胱鏡檢查，第2年每6個月行1次膀胱鏡檢查，第3年以后每年1次膀胱鏡檢，隨訪時間總計為5年。

1.3統(tǒng)計方法 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料的統(tǒng)計采用χ2檢驗，Kaplan-Meier生存曲線分析腫瘤復(fù)發(fā)和進(jìn)展時間，Log rank 檢驗用于分析與復(fù)發(fā)及進(jìn)展相關(guān)的預(yù)后因素。

2 結(jié)果

2.1 214例患者首次膀胱鏡檢陽性者37例（17.2%），其中單發(fā)腫瘤陽性者 15例（10.2%），多發(fā)腫瘤陽性者22例（32.3%），Ta 期腫瘤首次鏡檢陽性者 27 例（17.1%），T1 期首次鏡檢陽性者 10 例（17.5%），所有患者首次鏡檢無腫瘤進(jìn)展，見表1。

2.2在5年隨訪期間，首次膀胱鏡檢陽性患者腫瘤復(fù)發(fā) 21 例（56.7%），首次膀胱鏡檢陰性患者腫瘤復(fù)發(fā)52例（29.4%），進(jìn)展例數(shù)分別為 12 例（32.4%）、17例（9.6%），見表2。

2.3首次膀胱鏡檢結(jié)果對于非肌層浸潤性膀胱腫瘤復(fù)發(fā)及進(jìn)展時間的影響：術(shù)后首次行膀胱鏡檢陰性與陽性患者的腫瘤復(fù)發(fā)平均時間分別為 36.7個月、28.6個月（χ2值=4.519）。低分級尿路上皮癌術(shù)后行膀胱鏡檢陰性與陽性患者腫瘤復(fù)發(fā)平均時間分別為 34.9個月、25.2個月（χ2值=4.817）。高分級尿路上皮癌術(shù)后行膀胱鏡檢陰性與陽性患者腫瘤復(fù)發(fā)平均時間分別為25.5個月、21.7個月（χ2值=5.812）。PUNLMP患者的腫瘤無進(jìn)展，首次膀胱鏡檢陰性的患者中，低分級與高分級尿路上皮癌腫瘤平均進(jìn)展時間分別為33.1個月、24.4個月（χ2值=7.1210），首次膀胱鏡檢陽性的患者中，低分級與高分級尿路上皮癌腫瘤平均進(jìn)展時間分別為30.1個月、25.4個月（χ2值=5.426）。

3 討論

Fitzpatrick[3]對414例Ta期膀胱癌患者行10年的隨訪觀察發(fā)現(xiàn)，患者如果第一次膀胱鏡檢結(jié)果陰性，79%的患者腫瘤將不再復(fù)發(fā)。若第1次膀胱鏡檢結(jié)果陽性，90%的患者會復(fù)發(fā)膀胱癌，說明首次膀胱鏡檢結(jié)果是膀胱癌復(fù)發(fā)最重要的參考因數(shù)。本研究中表2首次膀胱鏡檢陽性患者腫瘤復(fù)發(fā)21例（56.7%），首次膀胱鏡檢陰性患者腫瘤復(fù)發(fā)52例（29.4%），進(jìn)展例數(shù)分別為12例（32.4%）、17例（9.6%），與上述報道相類似。

研究表明：與6個月膀胱腫瘤復(fù)發(fā)的患者相比較，第3個月腫瘤復(fù)發(fā)的患者中，影響腫瘤進(jìn)展的危險因素風(fēng)險度將更高，另外與腫瘤進(jìn)展有關(guān)的因素明顯少于6個月復(fù)發(fā)的腫瘤（原發(fā)腫瘤相關(guān)的原位癌和高級別腫瘤或者復(fù)發(fā)原位癌）[4]。因此在3個月之前獲得影響腫瘤進(jìn)展的危險因素信息非常重要。從本研究結(jié)果3首次膀胱鏡檢結(jié)果對于非肌層浸潤性膀胱癌復(fù)發(fā)及進(jìn)展時間的影響可以發(fā)現(xiàn)：首次膀胱鏡檢陽性較陰性患者相比，無論是腫瘤復(fù)發(fā)還是進(jìn)展均比較迅速。這個結(jié)果也說明首次膀胱經(jīng)檢陽性的患者，腫瘤復(fù)發(fā)及進(jìn)展的能力更強(qiáng)，也可以認(rèn)為首次膀胱鏡檢陽性的患者預(yù)后較陰性患者要差一些。

首次 TUR 手術(shù)時腫瘤尚未發(fā)展到可被識別的程度，3個月后首次膀胱鏡檢隨訪時發(fā)現(xiàn)腫瘤也是影響首次膀胱鏡檢結(jié)果的重要原因之一。這種情況往往發(fā)生在膀胱多發(fā)腫瘤，本研究表明膀胱多發(fā)腫瘤是影響腫瘤復(fù)發(fā)的重要預(yù)測因素之一。

綜上所述，經(jīng)尿道電切術(shù)治療后首次膀胱鏡檢結(jié)果對非肌層浸潤性膀胱癌術(shù)后腫瘤的復(fù)發(fā)及進(jìn)展均具有較好的預(yù)測價值，值得我們進(jìn)一步探索及臨床推廣。

參考文獻(xiàn)：

[1]顧方六，劉玉立.50年泌尿男生殖系腫瘤發(fā)病和構(gòu)成情況的變遷[J].中華泌尿外科雜志，2002，23：88-90.

[2]那彥群，孫光，葉章群.中國泌尿外科疾病診斷治療指南[M].北京：人民教育出版社，2009：27.

篇10

論文關(guān)鍵詞：土地流轉(zhuǎn),現(xiàn)狀特點,問題對策

建設(shè)現(xiàn)代農(nóng)業(yè)必須創(chuàng)新農(nóng)業(yè)經(jīng)營模式，轉(zhuǎn)變農(nóng)業(yè)經(jīng)營方式，提高土地利用率和農(nóng)業(yè)綜合效益。如何在在堅持農(nóng)村基本經(jīng)營制度長期穩(wěn)定的前提下，激活農(nóng)村土地要素，促進(jìn)農(nóng)村土地資源向土地資本轉(zhuǎn)變，加快推進(jìn)現(xiàn)代農(nóng)業(yè)跨越發(fā)展，是需要我們不斷研究的一個重大課題。為此，本文通過對四川省遂寧市農(nóng)村土地流轉(zhuǎn)現(xiàn)狀的典型調(diào)查，對當(dāng)前農(nóng)村土地流轉(zhuǎn)的特點和值得關(guān)注的問題做了一些分析與思考。

一、當(dāng)前農(nóng)村土地流轉(zhuǎn)的現(xiàn)狀和特點

近年來,遂寧市圍繞現(xiàn)代農(nóng)業(yè)發(fā)展不斷創(chuàng)新土地流轉(zhuǎn)機(jī)制，積極引導(dǎo)農(nóng)村土地合理有序流轉(zhuǎn)，促進(jìn)土地適度規(guī)模經(jīng)營和農(nóng)業(yè)產(chǎn)業(yè)化經(jīng)營，截至目前，全市土地流轉(zhuǎn)總量達(dá)67.5萬畝，耕地流轉(zhuǎn)率達(dá)30.8%。通過對“三縣兩區(qū)”的調(diào)研發(fā)現(xiàn)，遂寧市農(nóng)村土地流轉(zhuǎn)呈現(xiàn)以下突出特點：

---流轉(zhuǎn)面積由零散向集中連片轉(zhuǎn)變。全市通過土地流轉(zhuǎn)，形成規(guī)模經(jīng)營面積28萬畝，比2009年末增長18.6%，其中連片集中流轉(zhuǎn)200畝以上的18.1萬畝，實現(xiàn)了土地由零散向適度規(guī)模集聚，催生出華享泰豐、可士可、閩中食品等一批具有一定規(guī)模的農(nóng)業(yè)企業(yè)。蓬溪縣天宮堂現(xiàn)代農(nóng)莊以“寄種”方式，將農(nóng)民的土地連片集中，由農(nóng)莊提供種子、肥料、供水、技術(shù)和產(chǎn)品收獲，農(nóng)民“零投入、零風(fēng)險”負(fù)責(zé)日常田間管理，并按寄種面積獲得地租和寄種工資，同時享受增產(chǎn)分紅，實現(xiàn)寄種面積7350畝，走出了公司十農(nóng)戶十基地的新路子。通過集中連片流轉(zhuǎn)實施農(nóng)業(yè)產(chǎn)業(yè)化經(jīng)營，拓寬了農(nóng)業(yè)發(fā)展空間，提高了農(nóng)業(yè)生產(chǎn)水平，發(fā)展了現(xiàn)代農(nóng)業(yè)。

---流轉(zhuǎn)方式由單一向多樣性轉(zhuǎn)變。目前全市采取轉(zhuǎn)包方式流轉(zhuǎn)35.6萬畝，占流轉(zhuǎn)的52.7%，出租22.2萬畝，占流轉(zhuǎn)的32.9％，入股2.8萬畝，占流轉(zhuǎn)的4.1％，轉(zhuǎn)讓、互換、代耕等方式流轉(zhuǎn)6.9萬畝，占流轉(zhuǎn)的10.3％，實現(xiàn)了由初期農(nóng)戶之間單一的季節(jié)性轉(zhuǎn)包流轉(zhuǎn)向目前的多種流轉(zhuǎn)方式轉(zhuǎn)變，使土地流轉(zhuǎn)關(guān)系更加清晰，更加符合依法自愿流轉(zhuǎn)的要求。隨著土地流轉(zhuǎn)的發(fā)展，委托流轉(zhuǎn)和合作經(jīng)營成為遂寧市農(nóng)民和業(yè)主樂意選擇的兩種新的流轉(zhuǎn)模式：一是將承包地委托給村集體經(jīng)濟(jì)組織，由村集體統(tǒng)一組織對外流轉(zhuǎn)，所得流轉(zhuǎn)收入由村集體統(tǒng)一結(jié)算到農(nóng)戶；二是農(nóng)戶以土地經(jīng)營權(quán)入社的形式組建土地流轉(zhuǎn)合作社，由合作社對土地進(jìn)行整合連片、自行經(jīng)營或統(tǒng)一招租,農(nóng)戶按入社土地面積獲取流轉(zhuǎn)收益。這種新型的土地流轉(zhuǎn)形式發(fā)展速度很快，自該市在蓬溪縣天宮堂村創(chuàng)建四川省首個土地流轉(zhuǎn)合作社以來，全市已建立土地流轉(zhuǎn)合作社321個，集中流轉(zhuǎn)面積達(dá)14.6萬畝。

---流轉(zhuǎn)渠道由自發(fā)向組織化轉(zhuǎn)變。隨著國家一系列強(qiáng)農(nóng)惠農(nóng)政策的出臺，農(nóng)民惜地情結(jié)增強(qiáng)，土地流轉(zhuǎn)逐漸由農(nóng)戶自發(fā)流轉(zhuǎn)向有組織地協(xié)調(diào)推動轉(zhuǎn)變。組織流轉(zhuǎn)一般是由農(nóng)戶委托村土地流轉(zhuǎn)合作社或由村民委員會在征得農(nóng)戶同意的基礎(chǔ)上進(jìn)行的。在依法推進(jìn)土地流轉(zhuǎn)中，遂寧市組建了首家縣級土地流轉(zhuǎn)交易市場—蓬溪縣農(nóng)村土地承包經(jīng)營權(quán)流轉(zhuǎn)交易中心，開通了土地流轉(zhuǎn)信息網(wǎng)，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)成立土地流轉(zhuǎn)服務(wù)中心，村級設(shè)置土地流轉(zhuǎn)信息員，收集農(nóng)戶流轉(zhuǎn)信息，由縣交易中心統(tǒng)一、統(tǒng)一交易、統(tǒng)一簽訂合同，農(nóng)戶按交易面積獲得土地租金。組織化流轉(zhuǎn)有政府引導(dǎo)，規(guī)范程度較高，土地大多成片，有一定規(guī)模，價格也較統(tǒng)一，有利于更好地促進(jìn)生產(chǎn)要素的優(yōu)化配置，促進(jìn)農(nóng)業(yè)資源開發(fā)。

---流轉(zhuǎn)主體由單一向多元化轉(zhuǎn)變。過去的土地流轉(zhuǎn)主要是在同村的農(nóng)戶之間進(jìn)行，經(jīng)營主體大多是單一的農(nóng)戶。隨著農(nóng)業(yè)結(jié)構(gòu)調(diào)整和效益農(nóng)業(yè)的發(fā)展，一些原來的種養(yǎng)大戶擴(kuò)大了經(jīng)營規(guī)模，新的專業(yè)大戶不斷涌現(xiàn)。同時，還產(chǎn)生了一批新的農(nóng)業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營主體，其中工商企業(yè)、專業(yè)合作社和科技人員等成了流轉(zhuǎn)土地的受讓主體。目前，全市工商企業(yè)、專業(yè)合作社和科技人員等新型農(nóng)業(yè)經(jīng)營主體共租賃土地27.3萬畝，通過公司十合作社十農(nóng)戶的方式，開發(fā)建設(shè)了水果、茶葉、蔬菜、食用菌、花卉、中藥材、九葉青花椒等無公害綠色農(nóng)產(chǎn)品種植基地158萬畝，建成出欄萬頭以上標(biāo)準(zhǔn)化養(yǎng)豬場64個，生態(tài)鵝養(yǎng)殖基地31個，肉牛養(yǎng)殖基地20個，農(nóng)業(yè)產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)正朝著規(guī)?；a(chǎn)業(yè)化方向發(fā)展。

---流轉(zhuǎn)收益由低收入向高效益轉(zhuǎn)變。當(dāng)初農(nóng)民流轉(zhuǎn)土地是為了規(guī)避稅費，很多土地撂荒無人耕種，隨著農(nóng)業(yè)稅取消，農(nóng)戶的土地流轉(zhuǎn)收益逐年攀升，流轉(zhuǎn)價格從當(dāng)初無償代耕，到目前每畝150-800元，越是種植條件優(yōu)越、效益高的地方流轉(zhuǎn)價格越高。從調(diào)查的情況看，流轉(zhuǎn)土地，特別是集中連片流轉(zhuǎn)用于發(fā)展優(yōu)質(zhì)經(jīng)濟(jì)作物、反季節(jié)作物、畜禽養(yǎng)殖和旅游觀光等高附加值農(nóng)業(yè)的較多，用于糧食種植的較少。

二、當(dāng)前農(nóng)村土地流轉(zhuǎn)中值得關(guān)注的問題

農(nóng)村土地承包經(jīng)營權(quán)流轉(zhuǎn)是經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展的必然趨勢，但又是一個漸進(jìn)的過程，在其發(fā)展過程中依然存在諸多值得關(guān)注、必須引起重視、亟待加以解決的矛盾和問題。

（一）土地流轉(zhuǎn)機(jī)制不健全。盡管遂寧市土地流轉(zhuǎn)發(fā)展速度較快，流轉(zhuǎn)規(guī)模較大，但當(dāng)前土地流轉(zhuǎn)仍然主要依靠自發(fā)進(jìn)行和行政推動，由于缺乏健全的市場機(jī)制和必要的中介服務(wù)機(jī)構(gòu)，供需雙方流轉(zhuǎn)信息很難實現(xiàn)有效對接，“流不出、轉(zhuǎn)不進(jìn)”依然同時存在。全市缺乏統(tǒng)一規(guī)范的流轉(zhuǎn)監(jiān)管機(jī)構(gòu)，雖然市區(qū)縣都建立了土地流轉(zhuǎn)管理中心，但機(jī)構(gòu)規(guī)格、人員編制和手段保障未落實，正常履職較難。尤其是基層農(nóng)經(jīng)工作職能劃歸鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府后，大多處于無編制、無機(jī)構(gòu)、無專職人員的“三無”狀況，土地流轉(zhuǎn)管理職責(zé)不明、管理缺位。

（二）流轉(zhuǎn)操作程序不規(guī)范。由于流轉(zhuǎn)市場不完善，目前土地流轉(zhuǎn)仍然是以轉(zhuǎn)包和出租為主，相當(dāng)一部分流轉(zhuǎn)還是在鄰里和親戚之間進(jìn)行，處于自發(fā)階段，既缺乏明確的法律依據(jù)，又缺乏有效的市場機(jī)制，難以通過有效的流轉(zhuǎn)實現(xiàn)土地資源的優(yōu)化配置。這種方式通常以“口頭協(xié)議”私下進(jìn)行，既不遵循一定的程序、履行必要的手續(xù)，也沒有通過合同或者契約來規(guī)范雙方的權(quán)利和義務(wù)關(guān)系。而簽訂了書面協(xié)議的,有的是雙方自行草擬的，內(nèi)容極不規(guī)范；有的是村委會直接與投資業(yè)主簽訂的，沒有農(nóng)戶的書面委托，造成承包關(guān)系的混亂，為日后留下了糾紛隱患。

（三）農(nóng)民權(quán)益缺乏有效保障。由于土地流轉(zhuǎn)尚屬“買方”市場，一些地方尚未建立業(yè)主經(jīng)營能力的資格審查和評估的準(zhǔn)入機(jī)制，業(yè)主流轉(zhuǎn)土地后，因投資不足或市場變化等原因，不能及時兌現(xiàn)農(nóng)戶土地租金，甚至放棄耕種，風(fēng)險常常轉(zhuǎn)嫁給農(nóng)民和政府。特別是業(yè)主在租賃土地后一般都要修建一定的基礎(chǔ)設(shè)施和臨時性建筑，并對租賃的土地進(jìn)行整理，這將打亂原有土地的界線，租賃期滿后及時復(fù)耕和原樣退還給農(nóng)戶較難。

（四）流轉(zhuǎn)土地非糧化很普遍。因種糧效益低，目前農(nóng)村流轉(zhuǎn)的土地主要用于種植經(jīng)濟(jì)作物、發(fā)展效益農(nóng)業(yè)，特別是一些企業(yè)租到土地后基本不種糧，“非糧化”很普遍。土地流轉(zhuǎn)的目的是發(fā)展規(guī)模經(jīng)營，增加農(nóng)業(yè)附加值，相對于比較效益較低的傳統(tǒng)糧食種植，發(fā)展效益農(nóng)業(yè)更具有誘惑力和競爭力。但保證一定的糧食生產(chǎn)是我國社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展的重要基礎(chǔ)和國家穩(wěn)定的重要前提，如果流轉(zhuǎn)土地全部用于非糧食生產(chǎn)，會對保證國家的糧食安全造成一定影響。因此，如何有效地激勵土地流轉(zhuǎn)進(jìn)行一定的糧食種植也是政府需要認(rèn)真考慮的一個問題。

（五）土地成片規(guī)模流轉(zhuǎn)較難。由于農(nóng)戶的承包地塊零星分散，要流轉(zhuǎn)相對集中連片的土地，需要與不同的農(nóng)戶進(jìn)行協(xié)商，既增加了土地流轉(zhuǎn)的成本，也加大了規(guī)模流轉(zhuǎn)的難度。國家種糧補(bǔ)貼政策執(zhí)行偏差，特別是不種糧的、甚至撂荒的都可按包地面積獲得各種惠農(nóng)補(bǔ)貼，加大了農(nóng)民對土地的依賴，加之還有部分農(nóng)民把土地視為生存保障的最后一道防線不愿轉(zhuǎn)出。由于農(nóng)業(yè)收入較低，農(nóng)業(yè)開發(fā)又面臨自然和市場雙重風(fēng)險，造成真正有實力的龍頭企業(yè)參與土地規(guī)模經(jīng)營的較少，土地流轉(zhuǎn)缺乏龍頭企業(yè)帶動。

三、推進(jìn)農(nóng)村土地流轉(zhuǎn)的建議

土地流轉(zhuǎn)是調(diào)整農(nóng)業(yè)產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)的重要舉措，是推動農(nóng)業(yè)產(chǎn)業(yè)化經(jīng)營，建設(shè)現(xiàn)代農(nóng)業(yè)的前提和基礎(chǔ)。筆者認(rèn)為，促進(jìn)土地承包經(jīng)營權(quán)流轉(zhuǎn)必須因地制宜，搞好引導(dǎo)，當(dāng)前迫切需要做好以下幾方面工作。

（一）搞好確權(quán)登記，夯實流轉(zhuǎn)基礎(chǔ)。穩(wěn)定現(xiàn)有土地承包關(guān)系，認(rèn)真做好土地確權(quán)、登記、頒證工作，建立健全土地承包經(jīng)營權(quán)登記制度；認(rèn)真清理、規(guī)范整理和永久管理好土地承包檔案資料，做到承包地塊、合同、證書、臺帳“四相符”和“四到戶”，為土地承包經(jīng)營權(quán)依法自愿流轉(zhuǎn)打下堅實基礎(chǔ)。

（二）健全管理制度，規(guī)范流轉(zhuǎn)程序。出臺農(nóng)村土地流轉(zhuǎn)管理實施辦法，土地流轉(zhuǎn)尤其是規(guī)?；鬓D(zhuǎn)必須簽訂統(tǒng)一規(guī)范的流轉(zhuǎn)合同，否則流轉(zhuǎn)無效。實行流轉(zhuǎn)合同登記、鑒證制度，通過合同登記、鑒證，及時發(fā)現(xiàn)和糾正流轉(zhuǎn)雙方違反法律政策的約定；對以轉(zhuǎn)包、出租或其他方式流轉(zhuǎn)的，要及時辦理相關(guān)備案登記，對以轉(zhuǎn)讓、互換方式流轉(zhuǎn)的，要及時辦理權(quán)證變更手續(xù)。

（三）健全管理體系，搞好流轉(zhuǎn)服務(wù)。各級政府應(yīng)從深化農(nóng)村改革、保障農(nóng)民權(quán)益、發(fā)展現(xiàn)代農(nóng)業(yè)、促進(jìn)社會穩(wěn)定的高度，重新審定農(nóng)村經(jīng)管系統(tǒng)的工作職能、機(jī)構(gòu)設(shè)置和手段保障問題，特別是要盡快建立健全鄉(xiāng)鎮(zhèn)土地流轉(zhuǎn)服務(wù)中心，落實好編制、人員、經(jīng)費等必要的工作條件，切實把土地流轉(zhuǎn)管理、指導(dǎo)和服務(wù)工作真正落到實處。同時，要建立市、縣農(nóng)村土地承包仲裁委員會，依法解決土地流轉(zhuǎn)過程中出現(xiàn)的各類問題，維護(hù)流轉(zhuǎn)雙方的合法利益。

（四）健全市場機(jī)制，促進(jìn)有序流轉(zhuǎn)。一是搭建土地流轉(zhuǎn)服務(wù)平臺。健全市、區(qū)縣土地流轉(zhuǎn)交易市場和鄉(xiāng)鎮(zhèn)土地流轉(zhuǎn)服務(wù)中心，開通土地流轉(zhuǎn)信息網(wǎng)，為農(nóng)民流轉(zhuǎn)土地提供“一站式”服務(wù)。村級設(shè)立土地流轉(zhuǎn)信息員，及時收集、反映農(nóng)戶流轉(zhuǎn)信息。二是建立價格評估指導(dǎo)機(jī)制?？陀^公正地評估、土地流轉(zhuǎn)指導(dǎo)價格，促進(jìn)土地流轉(zhuǎn)公平公正合理。三是建立風(fēng)險防范機(jī)制。建立有效的市場準(zhǔn)入制度，對進(jìn)入流轉(zhuǎn)市場的經(jīng)營主體農(nóng)業(yè)經(jīng)營能力進(jìn)行資格審查和資信評估。建立風(fēng)險保障金，降低土地流轉(zhuǎn)風(fēng)險。四是創(chuàng)新農(nóng)民利益聯(lián)結(jié)形式。鼓勵農(nóng)民以土地經(jīng)營權(quán)入股組建多種形式的股份合作社，把土地承包經(jīng)營權(quán)量化為股權(quán)，并委托合作社統(tǒng)一規(guī)劃、統(tǒng)一經(jīng)營，用市場化手段進(jìn)行資本運作和資產(chǎn)經(jīng)營，實現(xiàn)土地資源向土地資本轉(zhuǎn)變，土地承包經(jīng)營權(quán)向土地股權(quán)轉(zhuǎn)變，促進(jìn)土地資源的優(yōu)化配置和農(nóng)民利益的長期有效聯(lián)結(jié)。

（五）建立支持機(jī)制，鼓勵土地流轉(zhuǎn)。綜合運用直接補(bǔ)貼、貨款貼息、參股、擔(dān)保、以獎代補(bǔ)等手段，加大對建立土地流轉(zhuǎn)市場、股份合作社、土地流轉(zhuǎn)風(fēng)險金和農(nóng)業(yè)政策性保險、土地規(guī)模經(jīng)營等方面的財政性投入力度。對以土地承包經(jīng)營權(quán)入股組建股份合作社連片經(jīng)營200畝以上的，在基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)方面給予重點優(yōu)先扶持，并給予合作社一定的資金補(bǔ)助；對規(guī)模承轉(zhuǎn)耕地100畝以上進(jìn)行糧食種植的給予財政補(bǔ)貼，這既可以保護(hù)糧食種植者的積極性，又能使一批流轉(zhuǎn)土地最終進(jìn)行糧食生產(chǎn)。鼓勵長期外出遷入城鎮(zhèn)并有穩(wěn)定職業(yè)和固定住所的農(nóng)民自愿放棄承包土地，對自愿放棄承包土地并遷入城鎮(zhèn)定居的農(nóng)民，應(yīng)享受與遷入地城鎮(zhèn)居民同等的待遇和社會保障。建立政策性投資和擔(dān)保體系，引導(dǎo)社會和金融資本向現(xiàn)代農(nóng)業(yè)發(fā)展集聚，建議組建國有獨資性質(zhì)的市級現(xiàn)代農(nóng)業(yè)發(fā)展投資有限公司，整合打捆各類支農(nóng)資金和土地出讓收益作為注冊資本金，主要參與農(nóng)村土地整理和土地開發(fā)，促進(jìn)土地規(guī)模經(jīng)營以及農(nóng)業(yè)相關(guān)項目投資；提供政策性農(nóng)業(yè)保險和農(nóng)業(yè)信貸擔(dān)保服務(wù)，通過市場化運作，對土地承包經(jīng)營權(quán)、林權(quán)流轉(zhuǎn)行為和農(nóng)村各類權(quán)屬證明質(zhì)押融資以及利用宅基地、農(nóng)村房屋等抵押融資進(jìn)行擔(dān)保等。