導(dǎo)語(yǔ)：如何才能寫好一篇商業(yè)保險(xiǎn)論文，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公文云整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

投保人在購(gòu)買保險(xiǎn)時(shí),保險(xiǎn)公司都要求以被保人的身份證或戶口簿為準(zhǔn)填寫一般項(xiàng)目。在理賠時(shí)這是最基本項(xiàng)目,為避免錯(cuò)誤賠付,保險(xiǎn)公司要求被?；颊卟v的一般項(xiàng)目與保單及身份證一致,如出現(xiàn)一項(xiàng)不符合,都會(huì)拒絕賠付。所以在病歷書寫時(shí)要求絕對(duì)準(zhǔn)確。姓名錯(cuò)誤多是由于書寫時(shí)使用別字,常于入院時(shí)發(fā)生。如姓名由別人,而患者本人由于病痛很少去核對(duì),住院治療期間如仍未發(fā)現(xiàn),出院后病案歸檔就無(wú)法更改。因此建議在掛號(hào)時(shí)盡量由患者自己書寫姓名,入院后醫(yī)務(wù)人員在得知其商業(yè)保險(xiǎn)被保人身份后,再次提醒患者核實(shí);年齡錯(cuò)誤通常因?yàn)樘摎q的原故。書寫病歷時(shí)要求詳細(xì)詢問(wèn),填寫實(shí)足年齡;與年齡相比,出生日期更為重要,但很多患者,尤其老年人,有時(shí)不能提供準(zhǔn)確出生日期,而由醫(yī)務(wù)人員隨手填寫,造成與身份證不一致。避免上述問(wèn)題的最好辦法是要求患者在住院期間提供身份證或戶口簿。

2提醒患者及時(shí)報(bào)案

保險(xiǎn)公司規(guī)定被保人在因病住院后的三天內(nèi)要及時(shí)通知保險(xiǎn)公司理賠部門,稱為報(bào)案。理賠部門在收到報(bào)案后核實(shí)情況,并告知被保人注意事項(xiàng)。這樣在患者出院后才能及時(shí)得到賠付。所以醫(yī)務(wù)人員有必要在患者住院時(shí)提醒其及時(shí)與保險(xiǎn)公司聯(lián)系,以保證將來(lái)能夠順利理賠。

3要求患者提供準(zhǔn)確病史

商業(yè)保險(xiǎn)一般規(guī)定自投保之日起三個(gè)月后生效,這樣就有效地避免了被保人在已獲知病情后的臨時(shí)投保,減少保險(xiǎn)公司的損失。有個(gè)別投保患者為了獲得賠付,在醫(yī)務(wù)人員詢問(wèn)病史時(shí),部分隱瞞病史、作虛假陳述,故意提前或推遲發(fā)病時(shí)間,這就會(huì)誤導(dǎo)醫(yī)生臨床思維,導(dǎo)致錯(cuò)誤的診治結(jié)果,給醫(yī)療工作帶來(lái)安全隱患。因此在實(shí)際工作中,醫(yī)務(wù)人員在得知其保險(xiǎn)背景后,更要仔細(xì)詢問(wèn)病史,并告知患者隱瞞或虛假陳述病史可能會(huì)嚴(yán)重影響疾病的診治,給自己造成不良后果。避免由此可能產(chǎn)生的不必要的醫(yī)患糾紛或保險(xiǎn)糾紛。

4注意合理用藥

在臨床工作中,對(duì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)投?；颊?一般都按照自費(fèi)處理。其實(shí)在治療用藥方面,保險(xiǎn)公司也是有規(guī)定的。通常規(guī)定在基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍內(nèi)賠付?；颊咴诔鲈汉筠k理理賠時(shí),都被要求復(fù)印醫(yī)囑單,保險(xiǎn)公司一旦發(fā)現(xiàn)有基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的自費(fèi)類藥品,一概不予賠付。

5進(jìn)口材料使用告知轉(zhuǎn)

外科病人在治療中可能使用一些進(jìn)口材料,很多保險(xiǎn)公司規(guī)定,有國(guó)產(chǎn)材料的情況下,如患者選用進(jìn)口材料,保險(xiǎn)公司不予賠付。因此患者住院期間如需用進(jìn)口材料,醫(yī)生應(yīng)提醒患者就此征詢保險(xiǎn)公司意見,減少理賠糾紛。

6住院時(shí)間合理

如果被保人投保了住院安心附加險(xiǎn),保險(xiǎn)公司會(huì)在其住院期間按住院天數(shù)每天給予金額不等的補(bǔ)助。因此患者在住院時(shí)會(huì)要求延長(zhǎng)住院時(shí)間,醫(yī)院往往也樂(lè)意這樣做。但是對(duì)于明顯違反醫(yī)療常規(guī)的住院,保險(xiǎn)公司往往也不予賠付。因此,醫(yī)生一定要根據(jù)患者治療的實(shí)際情況,嚴(yán)格按照疾病的診斷和治療常規(guī)控制患者的住院時(shí)間,而不能一味遷就病人。

篇2

在早期階段，商業(yè)保險(xiǎn)的制度還不夠完善，在承擔(dān)一定社會(huì)職責(zé)的同時(shí)，商業(yè)保險(xiǎn)需要讓位于社會(huì)保險(xiǎn)，隨著社會(huì)保險(xiǎn)的不斷發(fā)展和推廣，我國(guó)經(jīng)濟(jì)體制的不斷改革，使商業(yè)保險(xiǎn)的發(fā)展空間得到增大，部分人士通過(guò)商業(yè)保險(xiǎn)可以獲得一些人身保障，從而推動(dòng)商業(yè)保險(xiǎn)不斷發(fā)展。隨著我國(guó)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，社會(huì)保險(xiǎn)工作得到進(jìn)一步開展，使新的職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)制度、職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、城鄉(xiāng)居民社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)制度、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、生育保險(xiǎn)制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度、工傷保險(xiǎn)制度、失業(yè)保險(xiǎn)制度等得到不斷完善和推廣，同時(shí)，社會(huì)保險(xiǎn)的范圍得到快速增大，使商業(yè)保險(xiǎn)的需求量有所降低，商業(yè)保險(xiǎn)的發(fā)展空間變得越來(lái)越小，給商業(yè)保險(xiǎn)的發(fā)展帶來(lái)一定影響。

二、社會(huì)保險(xiǎn)深化改革給商業(yè)保險(xiǎn)的帶來(lái)發(fā)展空間

現(xiàn)代化建設(shè)中，我國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)制度已經(jīng)得到有效改革和完善，使新的社會(huì)保障體系得到構(gòu)建，很好的滿足了社會(huì)發(fā)展需求。但是，在公平性、可持續(xù)和運(yùn)行效率三個(gè)方面，我國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)仍然存在一些問(wèn)題，必須采取有效解決措施，才能真正提高社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)水平。根據(jù)我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展情況和人們的消費(fèi)水平來(lái)看，社會(huì)保險(xiǎn)的深化改革需要從確立多層次社會(huì)保障體系的建設(shè)思路和合理界定政府的責(zé)任、確定適度的保障水平兩個(gè)方面進(jìn)行。因此，社會(huì)保險(xiǎn)的覆蓋面積在不斷推廣中，對(duì)低水平消費(fèi)人員給以了合適的標(biāo)準(zhǔn)，從而使社會(huì)保險(xiǎn)向著多層次方向發(fā)展。隨著我國(guó)社會(huì)保障體系的不斷完善，社會(huì)保險(xiǎn)深化改革給商業(yè)保險(xiǎn)帶來(lái)的發(fā)展空間主要有如下幾個(gè)方面：一是，機(jī)關(guān)事業(yè)單位社會(huì)養(yǎng)老保障制度改革與職業(yè)年金的發(fā)展。從我國(guó)不同性質(zhì)的單位和企業(yè)來(lái)看，職業(yè)年金的不斷發(fā)展，將是商業(yè)保險(xiǎn)不斷發(fā)展的新空間；二是，城鄉(xiāng)居民社會(huì)醫(yī)療保障制度整合與補(bǔ)充性醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展。城鎮(zhèn)建設(shè)，我國(guó)社會(huì)主義現(xiàn)代化建設(shè)的重要組成部分和基礎(chǔ)保證，因此，在國(guó)家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位和部分效益較好的企業(yè)中,補(bǔ)充性醫(yī)療保險(xiǎn)得到了逐步推廣，需求量在快速增長(zhǎng)中，給商業(yè)保險(xiǎn)提供一定發(fā)展空間；三是，農(nóng)民職業(yè)傷害保障水平提高與人身意外傷害保險(xiǎn)的發(fā)展。我國(guó)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制下，新農(nóng)村建設(shè)成為提高農(nóng)民生活水平的重要政策，因此，政府補(bǔ)貼、支持并委托商業(yè)保險(xiǎn)公司進(jìn)行社會(huì)保險(xiǎn)辦理的方法，給商業(yè)保險(xiǎn)提供一定發(fā)展空間；四是，人口老齡化、高齡化與護(hù)理保險(xiǎn)的發(fā)展。隨著人們生活水平不斷提高，保健意識(shí)不斷增強(qiáng)，商業(yè)性護(hù)理保險(xiǎn)業(yè)務(wù)與公辦或民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和城鄉(xiāng)社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)的不斷合作，給商業(yè)保險(xiǎn)提供了更多發(fā)展空間；五是，社會(huì)責(zé)任的落實(shí)與責(zé)任保險(xiǎn)的發(fā)展。各種意外事故的頻繁發(fā)生、商業(yè)糾紛的出現(xiàn)，使醫(yī)療執(zhí)業(yè)責(zé)任保險(xiǎn)、環(huán)境污染責(zé)任保險(xiǎn)、建筑工程責(zé)任保險(xiǎn)、和境內(nèi)外旅游責(zé)任保險(xiǎn)等得到發(fā)展，從而擴(kuò)大商業(yè)保險(xiǎn)的發(fā)展空間。因此，在未來(lái)的發(fā)展中，為了更好的推動(dòng)社會(huì)發(fā)展，商業(yè)保險(xiǎn)必須根據(jù)實(shí)際情況，針對(duì)不同人群和團(tuán)體，合理定位、不斷開放新的險(xiǎn)種、優(yōu)化商業(yè)保險(xiǎn)環(huán)境、注重合作與促進(jìn)，才能更好的適應(yīng)社會(huì)發(fā)展，促進(jìn)社會(huì)保險(xiǎn)管理水平不斷提高，使我國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)保障體系和商業(yè)風(fēng)險(xiǎn)保障更加完善。

三、結(jié)束語(yǔ)

篇3

[關(guān)鍵詞]社會(huì)保險(xiǎn)商業(yè)保險(xiǎn)

一、從社會(huì)經(jīng)濟(jì)的角度看社會(huì)保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)的關(guān)系

1.共性

(1)兩者都是分?jǐn)倱p失的一種財(cái)務(wù)安排，同以概率論與大數(shù)法則作為制定費(fèi)率的數(shù)理基礎(chǔ)，同以建立保險(xiǎn)基金作為提供經(jīng)濟(jì)保障的物質(zhì)基礎(chǔ)。(2)兩者同屬于社會(huì)保障機(jī)制，具有穩(wěn)定器的作用。(3)兩者都是處理風(fēng)險(xiǎn)的方法，能起到分散風(fēng)險(xiǎn)、消化損失的作用。

2.區(qū)別

(1)保障水平不同。社會(huì)保險(xiǎn)僅滿足人們的基本需要；商業(yè)保險(xiǎn)則根據(jù)投保人的能力，以更高層次的保障來(lái)實(shí)現(xiàn)他們的需求。(2)經(jīng)營(yíng)機(jī)制不同。社會(huì)保險(xiǎn)由政府或指定的機(jī)構(gòu)經(jīng)營(yíng)，具有行政性和壟斷性，不以盈利為目的;商業(yè)保險(xiǎn)是在市場(chǎng)條件下自主經(jīng)營(yíng)、自負(fù)盈虧的企業(yè)行為，以追求利潤(rùn)最大化為目的。(3)繳費(fèi)方式不同。社會(huì)保險(xiǎn)的保費(fèi)由個(gè)人、企業(yè)和政府共同負(fù)擔(dān)，由國(guó)家負(fù)總責(zé)；商業(yè)保險(xiǎn)的保費(fèi)由投保人負(fù)擔(dān)，保費(fèi)中包括公司的營(yíng)業(yè)和管理費(fèi)用;(4)業(yè)務(wù)范圍不同。社會(huì)保險(xiǎn)僅是對(duì)人的保障;商業(yè)保險(xiǎn)不僅保障人而且還保障財(cái)產(chǎn)與相關(guān)利益的損失，就是對(duì)人的保障也具有選擇性，只保障符合投保條件的人。

3.互補(bǔ)

從雙方的關(guān)系看，兩者具備了互補(bǔ)的基礎(chǔ)。

(1)社會(huì)保險(xiǎn)對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)的補(bǔ)充。商業(yè)保險(xiǎn)保障具備投保能力且符合投保條件的企業(yè)或個(gè)人，而社會(huì)保險(xiǎn)對(duì)保險(xiǎn)標(biāo)的不具有選擇性。被商業(yè)保險(xiǎn)排除在外的人群可以通過(guò)社會(huì)保險(xiǎn)保障最基本的生活需要，通過(guò)社會(huì)保險(xiǎn)使更多的人得到了保障。

(2)商業(yè)保險(xiǎn)對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)的補(bǔ)充。有些勞動(dòng)者收入較高，而社會(huì)保險(xiǎn)的保障水平又十分有限，他們只有通過(guò)參加商業(yè)保險(xiǎn)保障其養(yǎng)老、疾病、意外、財(cái)產(chǎn)等方面的需要。

二、深化社會(huì)保險(xiǎn)制度改革對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)的影響

由于兩者存在聯(lián)系，社會(huì)保險(xiǎn)的改革就會(huì)對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)的發(fā)展產(chǎn)生影響。

1.有利影響

(1)社會(huì)保險(xiǎn)理論方面。我國(guó)的社會(huì)保險(xiǎn)改革堅(jiān)持“效率優(yōu)先、兼顧公平”的原則，個(gè)人也要繳費(fèi)，強(qiáng)調(diào)權(quán)利義務(wù)對(duì)等，使受益與個(gè)人繳費(fèi)相關(guān)。在效率優(yōu)先原則的指導(dǎo)下，鼓勵(lì)勞動(dòng)者通過(guò)合法途徑增加收入，提高生活的質(zhì)量，這樣人們將不滿足于較低水平的保障，而更多地轉(zhuǎn)向保障更高的商業(yè)保險(xiǎn)品種。

(2)社會(huì)保險(xiǎn)體系方面。我國(guó)實(shí)行三支柱的保障體系。第一支柱是政府主導(dǎo)的強(qiáng)制性社會(huì)保險(xiǎn)；第二支柱是政府指導(dǎo)，企業(yè)實(shí)行的企業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn);第三支柱是自愿性投保的個(gè)人儲(chǔ)蓄保險(xiǎn)。其中企業(yè)補(bǔ)充（養(yǎng)老、醫(yī)療）保險(xiǎn)的基金，可以委托社會(huì)保險(xiǎn)部門管理，也可向商業(yè)保險(xiǎn)公司投保，這就給商業(yè)保險(xiǎn)的發(fā)展注入了大量資金，而個(gè)人儲(chǔ)蓄保險(xiǎn)更是商業(yè)保險(xiǎn)的一塊大市場(chǎng)。

2.不利影響

(1)社會(huì)保險(xiǎn)拓展方面。社會(huì)保險(xiǎn)的覆蓋面由國(guó)企向集體企業(yè)、民營(yíng)企業(yè)和外資企業(yè)拓展，在既定的保障需求條件下，由于社會(huì)保險(xiǎn)滿足了一部分保障需求，對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)的需求也就減少了，而且保障水平越高，對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)的替代作用就越大。兩者客觀上形成了“基本”和“補(bǔ)充”的競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系。

(2)企業(yè)效益方面。我國(guó)企業(yè)普遍效益較差，許多企業(yè)無(wú)力為員工繳納社會(huì)保險(xiǎn)，更無(wú)力舉辦企業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)，也就談不上將保險(xiǎn)基金投保商業(yè)保險(xiǎn)，并提供發(fā)展資金了。即使效益好的企業(yè)開辦了補(bǔ)充保險(xiǎn)，也由于政府和勞動(dòng)部門關(guān)系密切等原因，將這部分保險(xiǎn)基金交給社會(huì)保險(xiǎn)部門經(jīng)營(yíng)，保險(xiǎn)公司在競(jìng)爭(zhēng)中還處于劣勢(shì)。

三、商業(yè)保險(xiǎn)的發(fā)展方向

1.企業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)領(lǐng)域

商業(yè)保險(xiǎn)要積極參與這一領(lǐng)域。各企業(yè)購(gòu)買保險(xiǎn)公司的團(tuán)體年金或醫(yī)療保險(xiǎn)后，保險(xiǎn)公司要為企業(yè)提供方案設(shè)計(jì)、賬戶管理、投資管理、待遇發(fā)放等全方位的金融服務(wù)。2.個(gè)人儲(chǔ)蓄保險(xiǎn)領(lǐng)域

在傳統(tǒng)的生存、死亡、兩全、意外傷害保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，從規(guī)避通貨膨脹的風(fēng)險(xiǎn)和適應(yīng)人們理財(cái)多元化的需要出發(fā)，積極開拓分紅保險(xiǎn)、投資連接保險(xiǎn)、萬(wàn)能壽險(xiǎn)等新型保險(xiǎn)產(chǎn)品或家庭綜合保障計(jì)劃。另外，發(fā)展分紅、儲(chǔ)蓄、返還相結(jié)合的家庭財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)，讓財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)更多地融入社會(huì)保障體系。

3.健康保險(xiǎn)領(lǐng)域

國(guó)務(wù)院規(guī)定，超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付額的費(fèi)用，可以通過(guò)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)等途徑解決，這就為商業(yè)保險(xiǎn)提供了機(jī)會(huì)，公司應(yīng)根據(jù)不同的需求，開辦形式多樣、方便客戶選擇的新型健康保險(xiǎn)，如手術(shù)保險(xiǎn)、住院保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、意外醫(yī)療保險(xiǎn)等，滿足不同層次群眾的需要。

篇4

目前，保險(xiǎn)業(yè)在部分農(nóng)村地區(qū)已經(jīng)得到了廣泛開展。煙臺(tái)作為全國(guó)首批沿海開放城市之一，近年來(lái)隨著經(jīng)濟(jì)、金融的快速增長(zhǎng)，農(nóng)村保險(xiǎn)市場(chǎng)也得到較快的發(fā)展。2006年，煙臺(tái)市保險(xiǎn)費(fèi)收入411570萬(wàn)元，其中所調(diào)查的9個(gè)縣市合計(jì)保費(fèi)收入接近煙臺(tái)市總量的一半。全市人均交納保費(fèi)633.Z元，同比增加71.2元，保險(xiǎn)密度居全省第一，但在保險(xiǎn)總量快速增長(zhǎng)的同時(shí)，農(nóng)業(yè)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)發(fā)展緩慢。

(一)機(jī)構(gòu)網(wǎng)點(diǎn)快速增加，營(yíng)銷隊(duì)伍不斷壯大

近年來(lái)，隨著區(qū)域經(jīng)濟(jì)優(yōu)勢(shì)的凸現(xiàn)，眾多的保險(xiǎn)公司落戶煙臺(tái)，并在縣域大量增設(shè)分支機(jī)構(gòu)，直接向廣大農(nóng)村地區(qū)輻射，帶動(dòng)農(nóng)村保險(xiǎn)市場(chǎng)快速發(fā)展。目前，煙臺(tái)市有28家市級(jí)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，其中財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)13家、人壽保險(xiǎn)9家，共轄設(shè)320個(gè)分支機(jī)構(gòu)，其中在9個(gè)縣市共有縣級(jí)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)94家，均設(shè)在縣城所在地。有的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)如中國(guó)人壽還在縣以下鄉(xiāng)鎮(zhèn)設(shè)有保險(xiǎn)代辦處，據(jù)初步統(tǒng)計(jì)，9個(gè)縣市共有保險(xiǎn)網(wǎng)點(diǎn)120多個(gè)。隨著機(jī)構(gòu)的擴(kuò)展，全市保險(xiǎn)從業(yè)人員已達(dá)到2.3萬(wàn)人，其中，營(yíng)銷人員達(dá)2萬(wàn)多人，形成了一支龐大的營(yíng)銷隊(duì)伍。

(二)保險(xiǎn)產(chǎn)品種類較多，市場(chǎng)份額相對(duì)集中

各保險(xiǎn)公司在業(yè)務(wù)發(fā)展中，堅(jiān)持以市場(chǎng)為導(dǎo)向，適時(shí)推出了多樣化、個(gè)性化的保險(xiǎn)新產(chǎn)品，不斷滿足城鄉(xiāng)居民全方位、多層次的保險(xiǎn)需求。據(jù)統(tǒng)計(jì)，目前，縣域保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)累計(jì)開辦保險(xiǎn)產(chǎn)品110個(gè)，其中財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)60個(gè)，人身險(xiǎn)50個(gè)，城鄉(xiāng)之間在產(chǎn)品種類上相差無(wú)幾。從保險(xiǎn)產(chǎn)品的市場(chǎng)份額看，人身保險(xiǎn)占據(jù)絕對(duì)多數(shù)，人身保險(xiǎn)保費(fèi)收入一般是財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)的3—4倍，農(nóng)村市場(chǎng)份額差距略低o-人身保險(xiǎn)市場(chǎng)以壽險(xiǎn)和分紅險(xiǎn)占比較大，2006年，煙臺(tái)市該兩類保險(xiǎn)保費(fèi)收入分別為100736萬(wàn)元和107373萬(wàn)元，占比為31.81%和33.9%；財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)中機(jī)動(dòng)車險(xiǎn)占有較大的比重，2006年，該險(xiǎn)種保費(fèi)收入占財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)保費(fèi)收入的80.46%。

(三)縣域人身保險(xiǎn)發(fā)展較快，財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)發(fā)展相對(duì)遲緩，農(nóng)業(yè)保險(xiǎn)幾乎空白

近年來(lái)，隨著保險(xiǎn)知識(shí)普及和保險(xiǎn)營(yíng)銷力度的加大，農(nóng)村保險(xiǎn)市場(chǎng)得到廣泛拓展。據(jù)對(duì)煙臺(tái)9個(gè)縣市區(qū)的180戶農(nóng)民問(wèn)卷調(diào)查，有127戶辦理過(guò)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，另有35戶有辦理保險(xiǎn)的愿望，分別占調(diào)查樣本的70.6%和19.4%；所辦理的保險(xiǎn)種類以人身(壽)保險(xiǎn)和農(nóng)村社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)居多，辦有該兩種保險(xiǎn)的分別占全部調(diào)查農(nóng)戶的45.7%和43.3%，而財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)則不足15%。由此可見，在現(xiàn)有的保險(xiǎn)品種中，農(nóng)民對(duì)人身健康、養(yǎng)老保險(xiǎn)情有獨(dú)鐘。從煙臺(tái)市保費(fèi)收入的區(qū)域結(jié)構(gòu)，也可以看出縣域人壽險(xiǎn)業(yè)務(wù)呈較快的增長(zhǎng)趨勢(shì)。2006年，9個(gè)縣市全部保險(xiǎn)費(fèi)收入占煙臺(tái)市的比重為51.8%，同比提高4.6個(gè)百分點(diǎn)，其中人身保險(xiǎn)占比提高4.7個(gè)百分點(diǎn)，財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)占比下降7.1個(gè)百分點(diǎn)。在財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)中，農(nóng)業(yè)保險(xiǎn)占比微乎其微，全轄只有1個(gè)縣(市)辦理了農(nóng)作物火災(zāi)險(xiǎn)，其他各縣市均未辦理農(nóng)業(yè)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。

二、制約農(nóng)村商業(yè)保險(xiǎn)發(fā)展的障礙因素

(一)農(nóng)業(yè)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)萎縮，難以滿足農(nóng)業(yè)發(fā)展的有效需

上世紀(jì)90年代中前期，人民保險(xiǎn)公司的各分支機(jī)構(gòu)專門設(shè)有農(nóng)業(yè)保險(xiǎn)科，開辦的保險(xiǎn)品種涉及麥?zhǔn)铡⑻厣B(yǎng)殖、水果蔬菜等，但隨著保險(xiǎn)公司的商業(yè)化改革，已不再單設(shè)農(nóng)業(yè)保險(xiǎn)科，并相繼取消了麥?zhǔn)?、特色養(yǎng)殖、水果蔬菜等險(xiǎn)種，目前煙臺(tái)開辦的僅有農(nóng)作物火災(zāi)、冰雹保險(xiǎn)和家庭財(cái)產(chǎn)責(zé)任保險(xiǎn)等幾個(gè)險(xiǎn)種，在眾多的近60個(gè)財(cái)險(xiǎn)種類中，涉農(nóng)險(xiǎn)種占比不足10%，品種少、份額低。農(nóng)業(yè)保險(xiǎn)萎縮的主要原因是，農(nóng)業(yè)災(zāi)害多、風(fēng)險(xiǎn)大，出險(xiǎn)后勘查難、賠付率高，與保險(xiǎn)公司的商業(yè)化經(jīng)營(yíng)目標(biāo)明顯沖突，基于此，諸多保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)都紛紛退出了農(nóng)業(yè)保險(xiǎn)市場(chǎng)。

(二)保險(xiǎn)產(chǎn)品設(shè)計(jì)上的缺陷，與農(nóng)民的支付能力形成較大的差距

目前大部分保險(xiǎn)公司將產(chǎn)品定位于城鎮(zhèn)市場(chǎng)，產(chǎn)品設(shè)計(jì)趨同性較強(qiáng)，普遍缺乏對(duì)農(nóng)村保險(xiǎn)市場(chǎng)的研究和開發(fā)，少有推出適合農(nóng)民和農(nóng)村特點(diǎn)的保險(xiǎn)新品種。而農(nóng)民與城市居民在收入水平上存在明顯的差異，據(jù)調(diào)查，2005年，煙臺(tái)市各縣市區(qū)農(nóng)民人均收入較城鎮(zhèn)居民普遍要低一半以上，平均收入額要少5000-6000元，將適用城市的保險(xiǎn)產(chǎn)品向農(nóng)村延伸，必然超出農(nóng)民的消費(fèi)能力。在所調(diào)查的180個(gè)農(nóng)戶中，有53人未辦理過(guò)保險(xiǎn)，占調(diào)查農(nóng)戶的29%，其中因保險(xiǎn)價(jià)格偏高而缺乏一定經(jīng)濟(jì)能力的有31人，占比為58.5%。產(chǎn)品設(shè)計(jì)上的偏差，降低了農(nóng)民的投保意愿。

摘要：我國(guó)農(nóng)村地區(qū)保險(xiǎn)市場(chǎng)需求旺盛。近年來(lái)，盡管農(nóng)村商業(yè)保險(xiǎn)得到一定程度的發(fā)展，但仍存在一些梗阻，影響到新農(nóng)村建設(shè)的進(jìn)展。本文建設(shè)通過(guò)建立適合農(nóng)村特點(diǎn)的農(nóng)業(yè)保險(xiǎn)體系，規(guī)范營(yíng)銷服務(wù)機(jī)制，健全監(jiān)管機(jī)制等措施，進(jìn)一步完善農(nóng)村保險(xiǎn)市場(chǎng)。

關(guān)鍵詞：農(nóng)村，保險(xiǎn)，發(fā)展

保險(xiǎn)具有風(fēng)險(xiǎn)疏散、經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償和社會(huì)保障的功能。長(zhǎng)期以來(lái)，我國(guó)農(nóng)業(yè)、農(nóng)民和農(nóng)村一直處于弱勢(shì)地位，如何有效發(fā)揮保險(xiǎn)的救濟(jì)和保障作用，加快推動(dòng)社會(huì)主義新農(nóng)村建設(shè)，應(yīng)成為當(dāng)前深入研究的重要課題。為此，筆者以保險(xiǎn)業(yè)相對(duì)發(fā)達(dá)的煙臺(tái)市為例，深入剖析農(nóng)村保險(xiǎn)市場(chǎng)發(fā)展的現(xiàn)狀、存在的問(wèn)題和障礙，并就農(nóng)村保險(xiǎn)體系再造問(wèn)題探討對(duì)策思路。

一、目前農(nóng)村商業(yè)保險(xiǎn)市場(chǎng)發(fā)展的主要特點(diǎn)

目前，保險(xiǎn)業(yè)在部分農(nóng)村地區(qū)已經(jīng)得到了廣泛開展。煙臺(tái)作為全國(guó)首批沿海開放城市之一，近年來(lái)隨著經(jīng)濟(jì)、金融的快速增長(zhǎng)，農(nóng)村保險(xiǎn)市場(chǎng)也得到較快的發(fā)展。2006年，煙臺(tái)市保險(xiǎn)費(fèi)收入411570萬(wàn)元，其中所調(diào)查的9個(gè)縣市合計(jì)保費(fèi)收入接近煙臺(tái)市總量的一半。全市人均交納保費(fèi)633.Z元，同比增加71.2元，保險(xiǎn)密度居全省第一，但在保險(xiǎn)總量快速增長(zhǎng)的同時(shí)，農(nóng)業(yè)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)發(fā)展緩慢。

(一)機(jī)構(gòu)網(wǎng)點(diǎn)快速增加，營(yíng)銷隊(duì)伍不斷壯大

近年來(lái)，隨著區(qū)域經(jīng)濟(jì)優(yōu)勢(shì)的凸現(xiàn)，眾多的保險(xiǎn)公司落戶煙臺(tái)，并在縣域大量增設(shè)分支機(jī)構(gòu)，直接向廣大農(nóng)村地區(qū)輻射，帶動(dòng)農(nóng)村保險(xiǎn)市場(chǎng)快速發(fā)展。目前，煙臺(tái)市有28家市級(jí)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，其中財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)13家、人壽保險(xiǎn)9家，共轄設(shè)320個(gè)分支機(jī)構(gòu)，其中在9個(gè)縣市共有縣級(jí)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)94家，均設(shè)在縣城所在地。有的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)如中國(guó)人壽還在縣以下鄉(xiāng)鎮(zhèn)設(shè)有保險(xiǎn)代辦處，據(jù)初步統(tǒng)計(jì)，9個(gè)縣市共有保險(xiǎn)網(wǎng)點(diǎn)120多個(gè)。隨著機(jī)構(gòu)的擴(kuò)展，全市保險(xiǎn)從業(yè)人員已達(dá)到2.3萬(wàn)人，其中，營(yíng)銷人員達(dá)2萬(wàn)多人，形成了一支龐大的營(yíng)銷隊(duì)伍。

(二)保險(xiǎn)產(chǎn)品種類較多，市場(chǎng)份額相對(duì)集中

各保險(xiǎn)公司在業(yè)務(wù)發(fā)展中，堅(jiān)持以市場(chǎng)為導(dǎo)向，適時(shí)推出了多樣化、個(gè)性化的保險(xiǎn)新產(chǎn)品，不斷滿足城鄉(xiāng)居民全方位、多層次的保險(xiǎn)需求。據(jù)統(tǒng)計(jì)，目前，縣域保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)累計(jì)開辦保險(xiǎn)產(chǎn)品110個(gè)，其中財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)60個(gè)，人身險(xiǎn)50個(gè)，城鄉(xiāng)之間在產(chǎn)品種類上相差無(wú)幾。從保險(xiǎn)產(chǎn)品的市場(chǎng)份額看，人身保險(xiǎn)占據(jù)絕對(duì)多數(shù)，人身保險(xiǎn)保費(fèi)收入一般是財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)的3—4倍，農(nóng)村市場(chǎng)份額差距略低o-人身保險(xiǎn)市場(chǎng)以壽險(xiǎn)和分紅險(xiǎn)占比較大，2006年，煙臺(tái)市該兩類保險(xiǎn)保費(fèi)收入分別為100736萬(wàn)元和107373萬(wàn)元，占比為31.81%和33.9%；財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)中機(jī)動(dòng)車險(xiǎn)占有較大的比重，2006年，該險(xiǎn)種保費(fèi)收入占財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)保費(fèi)收入的80.46%。

(三)縣域人身保險(xiǎn)發(fā)展較快，財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)發(fā)展相對(duì)遲緩，農(nóng)業(yè)保險(xiǎn)幾乎空白

近年來(lái)，隨著保險(xiǎn)知識(shí)普及和保險(xiǎn)營(yíng)銷力度的加大，農(nóng)村保險(xiǎn)市場(chǎng)得到廣泛拓展。據(jù)對(duì)煙臺(tái)9個(gè)縣市區(qū)的180戶農(nóng)民問(wèn)卷調(diào)查，有127戶辦理過(guò)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，另有35戶有辦理保險(xiǎn)的愿望，分別占調(diào)查樣本的70.6%和19.4%；所辦理的保險(xiǎn)種類以人身(壽)保險(xiǎn)和農(nóng)村社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)居多，辦有該兩種保險(xiǎn)的分別占全部調(diào)查農(nóng)戶的45.7%和43.3%，而財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)則不足15%。由此可見，在現(xiàn)有的保險(xiǎn)品種中，農(nóng)民對(duì)人身健康、養(yǎng)老保險(xiǎn)情有獨(dú)鐘。從煙臺(tái)市保費(fèi)收入的區(qū)域結(jié)構(gòu)，也可以看出縣域人壽險(xiǎn)業(yè)務(wù)呈較快的增長(zhǎng)趨勢(shì)。2006年，9個(gè)縣市全部保險(xiǎn)費(fèi)收入占煙臺(tái)市的比重為51.8%，同比提高4.6個(gè)百分點(diǎn)，其中人身保險(xiǎn)占比提高4.7個(gè)百分點(diǎn)，財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)占比下降7.1個(gè)百分點(diǎn)。在財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)中，農(nóng)業(yè)保險(xiǎn)占比微乎其微，全轄只有1個(gè)縣(市)辦理了農(nóng)作物火災(zāi)險(xiǎn)，其他各縣市均未辦理農(nóng)業(yè)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。

二、制約農(nóng)村商業(yè)保險(xiǎn)發(fā)展的障礙因素

(一)農(nóng)業(yè)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)萎縮，難以滿足農(nóng)業(yè)發(fā)展的有效需

上世紀(jì)90年代中前期，人民保險(xiǎn)公司的各分支機(jī)構(gòu)專門設(shè)有農(nóng)業(yè)保險(xiǎn)科，開辦的保險(xiǎn)品種涉及麥?zhǔn)?、特色養(yǎng)殖、水果蔬菜等，但隨著保險(xiǎn)公司的商業(yè)化改革，已不再單設(shè)農(nóng)業(yè)保險(xiǎn)科，并相繼取消了麥?zhǔn)?、特色養(yǎng)殖、水果蔬菜等險(xiǎn)種，目前煙臺(tái)開辦的僅有農(nóng)作物火災(zāi)、冰雹保險(xiǎn)和家庭財(cái)產(chǎn)責(zé)任保險(xiǎn)等幾個(gè)險(xiǎn)種，在眾多的近60個(gè)財(cái)險(xiǎn)種類中，涉農(nóng)險(xiǎn)種占比不足10%，品種少、份額低。農(nóng)業(yè)保險(xiǎn)萎縮的主要原因是，農(nóng)業(yè)災(zāi)害多、風(fēng)險(xiǎn)大，出險(xiǎn)后勘查難、賠付率高，與保險(xiǎn)公司的商業(yè)化經(jīng)營(yíng)目標(biāo)明顯沖突，基于此，諸多保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)都紛紛退出了農(nóng)業(yè)保險(xiǎn)市場(chǎng)。

(二)保險(xiǎn)產(chǎn)品設(shè)計(jì)上的缺陷，與農(nóng)民的支付能力形成較大的差距

目前大部分保險(xiǎn)公司將產(chǎn)品定位于城鎮(zhèn)市場(chǎng)，產(chǎn)品設(shè)計(jì)趨同性較強(qiáng)，普遍缺乏對(duì)農(nóng)村保險(xiǎn)市場(chǎng)的研究和開發(fā)，少有推出適合農(nóng)民和農(nóng)村特點(diǎn)的保險(xiǎn)新品種。而農(nóng)民與城市居民在收入水平上存在明顯的差異，據(jù)調(diào)查，2005年，煙臺(tái)市各縣市區(qū)農(nóng)民人均收入較城鎮(zhèn)居民普遍要低一半以上，平均收入額要少5000-6000元，將適用城市的保險(xiǎn)產(chǎn)品向農(nóng)村延伸，必然超出農(nóng)民的消費(fèi)能力。在所調(diào)查的180個(gè)農(nóng)戶中，有53人未辦理過(guò)保險(xiǎn)，占調(diào)查農(nóng)戶的29%，其中因保險(xiǎn)價(jià)格偏高而缺乏一定經(jīng)濟(jì)能力的有31人，占比為58.5%。產(chǎn)品設(shè)計(jì)上的偏差，降低了農(nóng)民的投保意愿。

(三)業(yè)務(wù)發(fā)展不夠平衡，市場(chǎng)監(jiān)管存在盲區(qū)

目前，商業(yè)保險(xiǎn)公司在業(yè)務(wù)發(fā)展中存在三個(gè)方面的不平衡：一是地區(qū)間機(jī)構(gòu)設(shè)置存有偏差。煙臺(tái)市全轄共有保險(xiǎn)分支機(jī)構(gòu)超過(guò)300家，其中占全市人口總數(shù)80%以上的9個(gè)縣市卻僅擁有三分之一的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。同時(shí)，縣域間的機(jī)構(gòu)分布也不平衡，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的龍口市現(xiàn)有保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)17家，另外還有多家保險(xiǎn)公司擬在此設(shè)立營(yíng)銷服務(wù)部；而人口相當(dāng)、經(jīng)濟(jì)發(fā)展相對(duì)落后的另一縣(市)只有保險(xiǎn)公司6家，該市2005年人均保費(fèi)收入僅為38元，較煙臺(tái)市平均水平低524元。保險(xiǎn)業(yè)務(wù)發(fā)展?fàn)顩r雖然取決于多方面因素，但機(jī)構(gòu)布局上的不合理，進(jìn)一步加劇了發(fā)展?fàn)顩r的失衡。二是展業(yè)、理賠質(zhì)量態(tài)度相差迥異。調(diào)查反映，保險(xiǎn)公司普遍存在重展業(yè)、輕理賠的問(wèn)題，對(duì)客戶投保和繳費(fèi)服務(wù)熱情、不厭其煩，而出險(xiǎn)后理賠時(shí)則手續(xù)繁瑣、條件苛刻，個(gè)別甚至存在故意刁難的問(wèn)題。在對(duì)保險(xiǎn)公司服務(wù)滿意度調(diào)查中，對(duì)保險(xiǎn)理賠存有意見的占有較大的比重。三是保險(xiǎn)業(yè)務(wù)發(fā)展與市場(chǎng)監(jiān)管不相對(duì)稱。當(dāng)前，部分地區(qū)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)發(fā)展勢(shì)頭已接近于銀行業(yè)，但在市場(chǎng)秩序管理上則與銀行業(yè)差距較遠(yuǎn)。目前，保險(xiǎn)監(jiān)管機(jī)構(gòu)設(shè)至省級(jí)或較大城市，地級(jí)以下只有保險(xiǎn)業(yè)協(xié)會(huì)，市場(chǎng)監(jiān)管力量明顯不足。而諸多保險(xiǎn)公司都實(shí)行營(yíng)銷機(jī)制，營(yíng)銷人員良莠不齊，為了提高業(yè)績(jī)而進(jìn)行不實(shí)宣傳甚至相互詆毀的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，不同程度地破壞了正常的競(jìng)爭(zhēng)秩序，導(dǎo)致出現(xiàn)大面積的退保問(wèn)題。2006年，煙臺(tái)市人身保險(xiǎn)退保率為10.81%，同比提高1.94個(gè)百分點(diǎn)。

三、完善農(nóng)村保險(xiǎn)市場(chǎng)的政策建議

當(dāng)前，我國(guó)農(nóng)村的自然、地理和經(jīng)濟(jì)發(fā)展環(huán)境，決定了其在農(nóng)業(yè)、醫(yī)療、養(yǎng)老等方面潛在巨大的保險(xiǎn)需求，迫切需要政策的、商業(yè)的保險(xiǎn)產(chǎn)品為“三農(nóng)”發(fā)展提供服務(wù)和保障。為此，就完善農(nóng)村保險(xiǎn)市場(chǎng)、推進(jìn)農(nóng)村保險(xiǎn)業(yè)務(wù)發(fā)展提出如下對(duì)策建議：

(一)建立適合農(nóng)村特點(diǎn)的農(nóng)業(yè)保險(xiǎn)體系。

鑒于農(nóng)業(yè)生產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)性和商業(yè)保險(xiǎn)公司的盈利性特點(diǎn)，建議盡快成立政策性農(nóng)業(yè)保險(xiǎn)公司，推出農(nóng)、林、牧、漁業(yè)各具特色的保險(xiǎn)品種。在目前情況下，為提高農(nóng)民和保險(xiǎn)公司辦理農(nóng)業(yè)保險(xiǎn)的積極性，增強(qiáng)農(nóng)業(yè)的保障功能，可采取政府扶持與商業(yè)運(yùn)作相結(jié)合的農(nóng)業(yè)保險(xiǎn)模式，在兩個(gè)環(huán)節(jié)發(fā)揮政府的扶持作用：人保環(huán)節(jié)，按照保費(fèi)的一定比例對(duì)農(nóng)戶予以補(bǔ)貼；出險(xiǎn)后的理賠環(huán)節(jié)，按照賠付額的一定比例對(duì)保險(xiǎn)公司直接補(bǔ)貼。通過(guò)適度扶持，降低保險(xiǎn)公司虧損，提高農(nóng)業(yè)防災(zāi)、減災(zāi)和救助保障能力。

(二)規(guī)范商業(yè)保險(xiǎn)公司對(duì)農(nóng)村市場(chǎng)的營(yíng)銷服務(wù)機(jī)制

加強(qiáng)社會(huì)主義新農(nóng)村建設(shè)，為保險(xiǎn)業(yè)提供了新的機(jī)遇，開辟了廣闊的市場(chǎng)空間。針對(duì)目前農(nóng)村保險(xiǎn)市場(chǎng)的現(xiàn)狀，各保險(xiǎn)公司應(yīng)從三個(gè)方面轉(zhuǎn)換經(jīng)營(yíng)理念，規(guī)范和完善保險(xiǎn)營(yíng)銷服務(wù)。一是加快農(nóng)村保險(xiǎn)產(chǎn)品研發(fā)。結(jié)合農(nóng)村實(shí)際，有重點(diǎn)地改造現(xiàn)有保險(xiǎn)產(chǎn)品，開發(fā)推廣新產(chǎn)品，滿足農(nóng)民低保費(fèi)、低保障、廣覆蓋的保險(xiǎn)需求。二是加強(qiáng)農(nóng)村保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)。合理調(diào)整農(nóng)村保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的布局，在網(wǎng)點(diǎn)設(shè)置上應(yīng)適度向偏遠(yuǎn)農(nóng)村地區(qū)傾斜，增強(qiáng)對(duì)農(nóng)村保險(xiǎn)市場(chǎng)的輻射和帶動(dòng)作用。三是強(qiáng)化營(yíng)銷隊(duì)伍培訓(xùn)和管理。營(yíng)銷人員是體現(xiàn)保險(xiǎn)公司形象、開展對(duì)外宣傳的窗口，對(duì)其培訓(xùn)，既要具備精良的展業(yè)技巧，更要具備過(guò)硬的職業(yè)操守；對(duì)其考核，既要注重保費(fèi)收入增量，還要考慮保戶資源的穩(wěn)定性。通過(guò)把好營(yíng)銷關(guān)口，提高保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)績(jī)效，消除社會(huì)各界對(duì)保險(xiǎn)行業(yè)的偏見。

(三)健全農(nóng)村保險(xiǎn)市場(chǎng)監(jiān)管機(jī)制

首先，引入同業(yè)競(jìng)爭(zhēng)監(jiān)督機(jī)制。在目前的監(jiān)管體制下，監(jiān)管機(jī)構(gòu)應(yīng)加大引導(dǎo)力度，鼓勵(lì)各保險(xiǎn)公司逐步向農(nóng)村延伸觸角，增加農(nóng)村保險(xiǎn)市場(chǎng)主體，通過(guò)適度的同業(yè)競(jìng)爭(zhēng)，達(dá)到相互監(jiān)督、相互規(guī)范的目的。其次，健全保險(xiǎn)協(xié)會(huì)網(wǎng)絡(luò)體系，重視發(fā)揮保險(xiǎn)業(yè)協(xié)會(huì)的監(jiān)督作用，督促各保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)嚴(yán)格遵守保險(xiǎn)同業(yè)自律公約，對(duì)違法違紀(jì)行為按職能范圍及時(shí)做出處理，切實(shí)維護(hù)公平的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)秩序。再次，加強(qiáng)行業(yè)監(jiān)管力度，建議在地市級(jí)城市設(shè)立保險(xiǎn)監(jiān)管分支機(jī)構(gòu)，加強(qiáng)對(duì)縣域保險(xiǎn)市場(chǎng)的監(jiān)督管理，促進(jìn)保險(xiǎn)業(yè)的健康穩(wěn)定發(fā)展。

篇5

建筑施工企業(yè)在施工過(guò)程中，涉及人員、物料、機(jī)具及工程本身等多方面的風(fēng)險(xiǎn)，可根據(jù)項(xiàng)目面臨的實(shí)際風(fēng)險(xiǎn)、投保財(cái)產(chǎn)的范圍、合同或業(yè)主的要求等因素，合理選擇所需投保的險(xiǎn)種。由于不同險(xiǎn)種的保險(xiǎn)責(zé)任范圍不同，故在實(shí)務(wù)應(yīng)用中還需對(duì)各險(xiǎn)種的保障范圍有所了解?！敖ㄖこ桃磺须U(xiǎn)”保障的是工程項(xiàng)目物質(zhì)標(biāo)的因自然災(zāi)害或意外事故導(dǎo)致的滅失或損壞，而“第三者責(zé)任險(xiǎn)”保障的是施工過(guò)程中的意外事故導(dǎo)致的第三者的財(cái)產(chǎn)損失或人身傷亡而依法應(yīng)由被保險(xiǎn)人承擔(dān)的經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任，兩者在實(shí)務(wù)中可歸于同一個(gè)險(xiǎn)種下，業(yè)主一般強(qiáng)制要求購(gòu)買并承擔(dān)保費(fèi)?！敖ㄖ┕と藛T人身意外傷害保險(xiǎn)”保障的是建筑施工人員在從事工程建設(shè)期間的人身意外傷害，《中華人民共和國(guó)建筑法》規(guī)定，自2011年7月1日起，該險(xiǎn)種不再?gòu)?qiáng)制投保，而調(diào)整為“鼓勵(lì)”投保，但從在一些部門規(guī)章或地方性規(guī)定中，該險(xiǎn)種仍屬于強(qiáng)制性要求。此外，在工程項(xiàng)目中，可能涉及的險(xiǎn)種還包括“國(guó)內(nèi)水路、陸路貨物運(yùn)輸險(xiǎn)”、“船舶保險(xiǎn)”、“施工機(jī)具險(xiǎn)”、“設(shè)計(jì)/監(jiān)理責(zé)任險(xiǎn)”、“雇主責(zé)任險(xiǎn)”等，可根據(jù)實(shí)際需要進(jìn)行選擇。

二、了解項(xiàng)目所在地法律法規(guī)及地方行業(yè)規(guī)范，合法合規(guī)投保

隨著全球經(jīng)濟(jì)的高速發(fā)展，建筑施工企業(yè)的施工項(xiàng)目遍布世界各地，項(xiàng)目的管理者可能面對(duì)的是不同國(guó)家、不同地區(qū)的保險(xiǎn)、安全相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)規(guī)則。如：在沙特，該國(guó)法律要求工程項(xiàng)目應(yīng)在當(dāng)?shù)赝侗?；在我?guó)湖南省，當(dāng)?shù)乇ｋU(xiǎn)協(xié)會(huì)的文件要求選擇當(dāng)?shù)乇ｋU(xiǎn)公司；在甘肅省，保險(xiǎn)協(xié)會(huì)文件（甘保協(xié)發(fā)【2009】89號(hào)）對(duì)于保險(xiǎn)公司非車險(xiǎn)報(bào)價(jià)的最低費(fèi)率、最低免賠、擴(kuò)展條款等均有相關(guān)限制性約束；在云南省，云南省建設(shè)廳的《關(guān)于在全省統(tǒng)一實(shí)施建筑施工人員人身意外傷害保險(xiǎn)的通知》（云建發(fā)【2006】715號(hào)）對(duì)于費(fèi)率、每人最低保額等均作了強(qiáng)制要求。此外，根據(jù)保險(xiǎn)監(jiān)管要求，各保險(xiǎn)公司均在保監(jiān)會(huì)報(bào)備了各險(xiǎn)種的格式條款，需要相關(guān)人員收集了解并制定符合法律法規(guī)的投保方案。保險(xiǎn)管理人員在實(shí)務(wù)操作中經(jīng)常會(huì)遇到保險(xiǎn)專業(yè)知識(shí)不足，無(wú)法進(jìn)行專業(yè)判斷的情況。在這種情況下，可以考慮適時(shí)引入保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人提供專業(yè)指導(dǎo)和服務(wù)。根據(jù)《保險(xiǎn)法》規(guī)定，保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人是基于投保人的利益，為投保人與保險(xiǎn)人訂立保險(xiǎn)合同提供中介服務(wù)，并依法收取傭金的機(jī)構(gòu)。相當(dāng)于企業(yè)的專業(yè)保險(xiǎn)顧問(wèn)，可協(xié)助企業(yè)合理制定保險(xiǎn)方案。

三、在項(xiàng)目前期做好保險(xiǎn)相關(guān)基礎(chǔ)工作

在項(xiàng)目投標(biāo)階段，招標(biāo)合同中一般約定工程一切險(xiǎn)及第三者責(zé)任險(xiǎn)保費(fèi)由施工方投標(biāo)時(shí)計(jì)入工程量清單，而不同項(xiàng)目類型之間的保險(xiǎn)費(fèi)率差異較大，從一般費(fèi)率水平來(lái)看，“地下工程”>“鐵路、公路工程”>“市政工程”，對(duì)于具體工程類型，其費(fèi)率水平還受到自然災(zāi)害、地質(zhì)條件、工程內(nèi)容、工程規(guī)模等因素影響，需要投標(biāo)報(bào)價(jià)人員對(duì)項(xiàng)目實(shí)際風(fēng)險(xiǎn)予以充分考慮、合理報(bào)價(jià)。在實(shí)際保險(xiǎn)安排工作中，當(dāng)?shù)卣?、業(yè)主、合作單位等對(duì)于保險(xiǎn)方案往往還會(huì)提出較為苛刻的限制性條件，如指定經(jīng)紀(jì)公司、指定保險(xiǎn)公司等，也需要相關(guān)經(jīng)辦人員了解實(shí)際情況，合理分析、據(jù)理力爭(zhēng)施工方的保險(xiǎn)安排主動(dòng)權(quán)，為后續(xù)獲得全面的保險(xiǎn)保障做好鋪墊。

四、制定權(quán)責(zé)清晰、關(guān)鍵風(fēng)險(xiǎn)保障明確的保險(xiǎn)保障方案

一份好的保險(xiǎn)合同是成功索賠的起點(diǎn)。在保險(xiǎn)工作中，首先需要認(rèn)清投保的目的是通過(guò)保險(xiǎn)條款來(lái)實(shí)現(xiàn)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)、彌補(bǔ)損失，這就要求相關(guān)人員在起草保險(xiǎn)方案前，對(duì)保險(xiǎn)條款尤其是其中的保險(xiǎn)責(zé)任、責(zé)任免除等條款予以充分理解，并在保險(xiǎn)方案中明確保險(xiǎn)雙方的權(quán)責(zé)義務(wù)。只有理解了保險(xiǎn)條款的真實(shí)含義，才能更清楚地知道哪些屬于保險(xiǎn)責(zé)任、哪些不屬于保險(xiǎn)責(zé)任，在保險(xiǎn)事故發(fā)生后的理賠過(guò)程中，才能做到心中有數(shù)，不盲從、不偏信，對(duì)于保險(xiǎn)公司所拒賠的事項(xiàng)和理由，也可以理性地加以分析和判斷，有理有據(jù)地爭(zhēng)取維護(hù)應(yīng)得的保險(xiǎn)利益，如，是否屬于免責(zé)范圍，具體適用那個(gè)條款等。在從事保險(xiǎn)相關(guān)工作時(shí)，相關(guān)人員還需要注意到，工程險(xiǎn)賠付是嚴(yán)格按照工程量清單的單價(jià)和數(shù)量來(lái)計(jì)算的，而一般施工單位報(bào)價(jià)的工程量清單中臨時(shí)設(shè)施、周轉(zhuǎn)材料部分的價(jià)格并不是資產(chǎn)的全部?jī)r(jià)值，一般為市場(chǎng)價(jià)值的50%以內(nèi)。一旦臨時(shí)設(shè)施與周轉(zhuǎn)材料出險(xiǎn)全損，投保人只能按清單價(jià)獲得賠付。所以實(shí)際操作中，可以增加臨時(shí)設(shè)施、周轉(zhuǎn)材料發(fā)生全損時(shí)按重置價(jià)值賠付的特別約定。此外，工程項(xiàng)目所面臨的關(guān)鍵風(fēng)險(xiǎn)各不相同，如港航項(xiàng)目主要面臨的是臺(tái)風(fēng)、洪水、暴風(fēng)雨等自然災(zāi)害；市政工程主要面臨的是施工區(qū)域周邊的第三者責(zé)任；云貴川地區(qū)主要面臨是地質(zhì)災(zāi)害。管理者應(yīng)根據(jù)項(xiàng)目部的實(shí)際風(fēng)險(xiǎn)偏重類型，確定保險(xiǎn)責(zé)任的范圍，在擴(kuò)展風(fēng)險(xiǎn)保障增加保費(fèi)和自留風(fēng)險(xiǎn)減少保費(fèi)兩者之間加以均衡，并重點(diǎn)關(guān)注免賠額（率）、賠償限額等關(guān)鍵點(diǎn)。對(duì)于索賠所需提供的資料清單也應(yīng)認(rèn)真審核及時(shí)溝通，對(duì)于無(wú)法提供的資料，應(yīng)于保險(xiǎn)合同簽訂前協(xié)商調(diào)整，避免索賠時(shí)出現(xiàn)爭(zhēng)議，延長(zhǎng)結(jié)案時(shí)間甚至因資料不齊遭到保險(xiǎn)公司拒賠，為企業(yè)帶來(lái)不必要的損失。

五、多險(xiǎn)種合理組合，保障范圍覆蓋合理，利用規(guī)模優(yōu)勢(shì)獲得成本優(yōu)惠

隨著承接項(xiàng)目的規(guī)模不斷擴(kuò)大，施工企業(yè)也可以考慮將公司或企業(yè)內(nèi)所有項(xiàng)目統(tǒng)一投保，形成規(guī)模效益。具體方案可以因地制宜多樣化，比如單個(gè)項(xiàng)目的所有險(xiǎn)種統(tǒng)一投保，保障范圍合理銜接；或者集團(tuán)公司單個(gè)險(xiǎn)種統(tǒng)一投保，簡(jiǎn)化投保流程、規(guī)范合同條款；或者集團(tuán)公司所有險(xiǎn)種統(tǒng)一投保，在保險(xiǎn)公司形成規(guī)模采購(gòu)優(yōu)勢(shì)，便于長(zhǎng)期戰(zhàn)略合作。投保方案設(shè)計(jì)過(guò)程中需要注意的是，由于不同險(xiǎn)種的保障責(zé)任范圍不同，擬定方案時(shí)考慮不同險(xiǎn)種保障范圍的銜接合理性對(duì)施工企業(yè)成本管控、風(fēng)險(xiǎn)管理也具有同樣重要的影響。如，工程一切險(xiǎn)條款一般保障施工紅線內(nèi)，有可能擴(kuò)展至項(xiàng)目所在地市內(nèi)運(yùn)輸途中的財(cái)產(chǎn)或工地外存儲(chǔ)的財(cái)產(chǎn)，項(xiàng)目部和運(yùn)輸方簽訂運(yùn)輸合同或者投保運(yùn)輸險(xiǎn)的過(guò)程中，應(yīng)考慮到工程險(xiǎn)涵蓋的運(yùn)輸范圍，合理銜接。

六、做好保險(xiǎn)合同的日常維護(hù)工作，及時(shí)辦理各項(xiàng)變更申請(qǐng)、保留第一手資料

商業(yè)保險(xiǎn)合同不是簽訂了就束之高閣，等到出險(xiǎn)了才想起來(lái)翻看，在整個(gè)施工過(guò)程中，需要相關(guān)人員始終具有保險(xiǎn)意識(shí)，出現(xiàn)合同約定的被保險(xiǎn)人義務(wù)相關(guān)的事項(xiàng)，應(yīng)及時(shí)向經(jīng)紀(jì)公司或保險(xiǎn)公司辦理報(bào)備手續(xù)。比如合同額超過(guò)10%的增減、施工進(jìn)度計(jì)劃重大調(diào)整、設(shè)計(jì)方案的變更、人員的變動(dòng)等。另外，定期及時(shí)收集事故易發(fā)地段的照片也是十分必要的，一旦發(fā)生有爭(zhēng)議的事故時(shí)，出險(xiǎn)前后的照片對(duì)比是強(qiáng)有力的證據(jù)。

七、出險(xiǎn)后積極施救、科學(xué)索賠

篇6

投保人在購(gòu)買保險(xiǎn)時(shí),保險(xiǎn)公司都要求以被保人的身份證或戶口簿為準(zhǔn)填寫一般項(xiàng)目。在理賠時(shí)這是最基本項(xiàng)目,為避免錯(cuò)誤賠付,保險(xiǎn)公司要求被保患者病歷的一般項(xiàng)目與保單及身份證一致,如出現(xiàn)一項(xiàng)不符合,都會(huì)拒絕賠付。所以在病歷書寫時(shí)要求絕對(duì)準(zhǔn)確。姓名錯(cuò)誤多是由于書寫時(shí)使用別字,常于入院時(shí)發(fā)生。如姓名由別人,而患者本人由于病痛很少去核對(duì),住院治療期間如仍未發(fā)現(xiàn),出院后病案歸檔就無(wú)法更改。因此建議在掛號(hào)時(shí)盡量由患者自己書寫姓名,入院后醫(yī)務(wù)人員在得知其商業(yè)保險(xiǎn)被保人身份后,再次提醒患者核實(shí);年齡錯(cuò)誤通常因?yàn)樘摎q的原故。書寫病歷時(shí)要求詳細(xì)詢問(wèn),填寫實(shí)足年齡;與年齡相比,出生日期更為重要,但很多患者,尤其老年人,有時(shí)不能提供準(zhǔn)確出生日期,而由醫(yī)務(wù)人員隨手填寫,造成與身份證不一致。避免上述問(wèn)題的最好辦法是要求患者在住院期間提供身份證或戶口簿。

2提醒患者及時(shí)報(bào)案

保險(xiǎn)公司規(guī)定被保人在因病住院后的三天內(nèi)要及時(shí)通知保險(xiǎn)公司理賠部門,稱為報(bào)案。理賠部門在收到報(bào)案后核實(shí)情況,并告知被保人注意事項(xiàng)。這樣在患者出院后才能及時(shí)得到賠付。所以醫(yī)務(wù)人員有必要在患者住院時(shí)提醒其及時(shí)與保險(xiǎn)公司聯(lián)系,以保證將來(lái)能夠順利理賠。

3要求患者提供準(zhǔn)確病史

商業(yè)保險(xiǎn)一般規(guī)定自投保之日起三個(gè)月后生效,這樣就有效地避免了被保人在已獲知病情后的臨時(shí)投保,減少保險(xiǎn)公司的損失。有個(gè)別投?；颊邽榱双@得賠付,在醫(yī)務(wù)人員詢問(wèn)病史時(shí),部分隱瞞病史、作虛假陳述,故意提前或推遲發(fā)病時(shí)間,這就會(huì)誤導(dǎo)醫(yī)生臨床思維,導(dǎo)致錯(cuò)誤的診治結(jié)果,給醫(yī)療工作帶來(lái)安全隱患。因此在實(shí)際工作中,醫(yī)務(wù)人員在得知其保險(xiǎn)背景后,更要仔細(xì)詢問(wèn)病史,并告知患者隱瞞或虛假陳述病史可能會(huì)嚴(yán)重影響疾病的診治,給自己造成不良后果。避免由此可能產(chǎn)生的不必要的醫(yī)患糾紛或保險(xiǎn)糾紛。

4注意合理用藥

在臨床工作中,對(duì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)投保患者,一般都按照自費(fèi)處理。其實(shí)在治療用藥方面,保險(xiǎn)公司也是有規(guī)定的。通常規(guī)定在基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍內(nèi)賠付?；颊咴诔鲈汉筠k理理賠時(shí),都被要求復(fù)印醫(yī)囑單,保險(xiǎn)公司一旦發(fā)現(xiàn)有基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的自費(fèi)類藥品,一概不予賠付。

5進(jìn)口材料使用告知

外科病人在治療中可能使用一些進(jìn)口材料,很多保險(xiǎn)公司規(guī)定,有國(guó)產(chǎn)材料的情況下,如患者選用進(jìn)口材料,保險(xiǎn)公司不予賠付。因此患者住院期間如需用進(jìn)口材料,醫(yī)生應(yīng)提醒患者就此征詢保險(xiǎn)公司意見,減少理賠糾紛。

6住院時(shí)間合理

如果被保人投保了住院安心附加險(xiǎn),保險(xiǎn)公司會(huì)在其住院期間按住院天數(shù)每天給予金額不等的補(bǔ)助。因此患者在住院時(shí)會(huì)要求延長(zhǎng)住院時(shí)間,醫(yī)院往往也樂(lè)意這樣做。但是對(duì)于明顯違反醫(yī)療常規(guī)的住院,保險(xiǎn)公司往往也不予賠付。因此,醫(yī)生一定要根據(jù)患者治療的實(shí)際情況,嚴(yán)格按照疾病的診斷和治療常規(guī)控制患者的住院時(shí)間,而不能一味遷就病人。

7及時(shí)提供病歷

現(xiàn)在保險(xiǎn)公司已更改以往抽查住院病歷的做法,而要求每位被保人在理賠時(shí)首先提供自己住院病歷的復(fù)印件及出院錄。因此患者在出院時(shí)醫(yī)務(wù)人員不僅需要為其書寫出院錄,還應(yīng)按照病歷書寫規(guī)范及病案管理規(guī)定的要求,及時(shí)完成住院病歷的書寫,盡早送至病案室,供患者復(fù)印。

作為基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有利補(bǔ)充,商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)在老百姓醫(yī)療保障中的地位日趨重要,被保人與保險(xiǎn)公司的理賠糾紛及由此產(chǎn)生的醫(yī)患矛盾也逐日增多。作為臨床工作人員,有必要熟悉商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)知識(shí),減少醫(yī)療糾紛,為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù),維護(hù)其合法權(quán)益

。

篇7

商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)國(guó)家是最普及的險(xiǎn)種之一，主要內(nèi)容就是個(gè)人在健康的時(shí)候，用很少的錢來(lái)購(gòu)買保險(xiǎn)，當(dāng)其生病或受傷時(shí)，保險(xiǎn)公司就會(huì)按比例支付其醫(yī)療費(fèi)用，使個(gè)人減少高額的醫(yī)療費(fèi)用支出。

據(jù)分析，我國(guó)正在進(jìn)行的社會(huì)醫(yī)療制度改革催發(fā)了人們對(duì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的需要。

我國(guó)由于開展社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)間短，資金積累有限，個(gè)人需要支付的費(fèi)用多，特別是一些大病和特殊疾病的醫(yī)療費(fèi)用遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)了基本醫(yī)療最高支付限額，使個(gè)人背上沉重的負(fù)擔(dān)，而商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)能承擔(dān)個(gè)人大部分的醫(yī)療費(fèi)用，如平安保險(xiǎn)公司推出的“個(gè)人住院安心保險(xiǎn)”，10到19歲的個(gè)人每年交納保費(fèi)223元，就可以獲得住院日額保險(xiǎn)、癌癥住院日額保險(xiǎn)、器官移植保險(xiǎn)和手術(shù)醫(yī)療全部四項(xiàng)保險(xiǎn)，最高可獲得20．9萬(wàn)元的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償。

目前，醫(yī)療費(fèi)用的高速增長(zhǎng)已經(jīng)給社會(huì)、單位和個(gè)人帶來(lái)沉重的壓力。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明，自1982年到1996年的14年間，我國(guó)醫(yī)療費(fèi)用支出的年均增長(zhǎng)速度超過(guò)了24％，1997年，全國(guó)職工醫(yī)療總費(fèi)用高達(dá)773．7億元，每個(gè)家庭的實(shí)際平均醫(yī)療保健支出718．3元，個(gè)人平均支出375．57元，而且還不包括公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療的支出，因此隨著我國(guó)醫(yī)療體制的改革，廣大居民需要通過(guò)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)來(lái)化解潛在的醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)。

篇8

1基本情況楚雄州共有職業(yè)病危害企業(yè)483家，占企業(yè)總數(shù)的39.69%。其中簽訂勞動(dòng)合同的企業(yè)398家，占840%。398家企業(yè)中，勞動(dòng)合同涉及職業(yè)病危害內(nèi)容的企業(yè)254家，占63.82%；合同終止或解除后進(jìn)行備案的企業(yè)238家，占59.80%；簽訂集體合同的企業(yè)157家，占39.45%。483家企業(yè)中，參加工傷保險(xiǎn)的企業(yè)391家，占80.95%；實(shí)際參保人數(shù)34358人，參保率為96.18%。

2不同地區(qū)比較從地區(qū)分布情況來(lái)看，楚雄市、武定縣、姚安縣、牟定縣、南華縣和雙柏縣的職業(yè)病危害企業(yè)均簽訂了勞動(dòng)合同，而祿豐縣只有66.02%（136/206）的職業(yè)病危害企業(yè)簽訂了勞動(dòng)合同；實(shí)際簽訂人數(shù)33227人，簽訂率為88.68%。不同地區(qū)勞動(dòng)合同簽訂率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2637.07，P＜0.01）；其中牟定縣簽訂率最高，為99.12%，元謀縣簽訂率最低，為590%。楚雄市、武定縣、南華縣和雙柏縣所有的職業(yè)病危害企業(yè)均參加了工傷保險(xiǎn)，而永仁縣只有61.54%（16/26）的職業(yè)病危害企業(yè)參加了工傷保險(xiǎn)；不同地區(qū)工傷保險(xiǎn)參保率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2154.05，P＜0.01），其中楚雄市參保率最高，為99.97%，元謀縣參保率最低，為80.60%。

3不同規(guī)模企業(yè)比較從企業(yè)規(guī)模分布情況來(lái)看，不同規(guī)模企業(yè)勞動(dòng)合同簽訂率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1407.15，P＜0.01）；不同規(guī)模企業(yè)工傷保險(xiǎn)參保率比較，差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=334.04，P＜0.01）。其中小型企業(yè)勞動(dòng)合同簽訂率和工傷保險(xiǎn)參保率均為最低。

4不同經(jīng)濟(jì)類型企業(yè)比較從經(jīng)濟(jì)類型分布情況來(lái)看，不同經(jīng)濟(jì)類型企業(yè)勞動(dòng)合同簽訂率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2531.07，P＜0.01）；不同經(jīng)濟(jì)類型企業(yè)工傷保險(xiǎn)參保率比較，差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=615.87，P＜0.01）。其中私營(yíng)企業(yè)勞動(dòng)合同簽訂率和工傷保險(xiǎn)參保率均最低，中外及內(nèi)地和港、臺(tái)合資企業(yè)勞動(dòng)合同簽訂率和工傷保險(xiǎn)參保率均為最高。

5不同行業(yè)比較從行業(yè)分布情況來(lái)看，勞動(dòng)合同簽訂率最低的行業(yè)是建材行業(yè)，為80.76%，簽訂率最高的行業(yè)是煙草行業(yè)，為99.16%。工傷保險(xiǎn)參保率最低的行業(yè)是其他行業(yè)，為89.59%，參保率最高的行業(yè)是煙草行業(yè)，為98.84%。不同行業(yè)勞動(dòng)合同簽訂率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=845.76，P＜0.01）；不同行業(yè)工傷保險(xiǎn)參保率比較，差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=416.77，P＜0.01）。

二.討論

本次調(diào)查結(jié)果顯示，楚雄州簽訂勞動(dòng)合同的職業(yè)病危害企業(yè)占840%，工人勞動(dòng)合同簽訂率為88.68%，在勞動(dòng)合同中有職業(yè)病危害內(nèi)容的企業(yè)只占63.82%，參加工傷保險(xiǎn)的職業(yè)病危害企業(yè)占80.95%，工人工傷保險(xiǎn)參保率為96.18%，低于國(guó)家有關(guān)要求。與國(guó)內(nèi)部分城市相比，楚雄州勞動(dòng)合同簽訂率、工傷保險(xiǎn)參保率高于廊坊市2011年勞動(dòng)合同簽訂率（73.9%）和工傷保險(xiǎn)參保率（73%），但低于2009年南京市勞動(dòng)合同簽訂率（99.4%），以及甘肅省天水市職業(yè)病危害企業(yè)勞動(dòng)合同簽訂率（90.6%）和工傷保險(xiǎn)參保率（96.3%），仍存在不少差距。其主要原因有：

（1）部分企業(yè)的法律意識(shí)和責(zé)任意識(shí)不強(qiáng)，特別是小型私營(yíng)企業(yè)，在用工時(shí)不與勞動(dòng)者簽訂勞動(dòng)合同，即使是簽訂了也沒(méi)有職業(yè)病危害的相關(guān)內(nèi)容，也不為工人購(gòu)買工傷保險(xiǎn)；有的國(guó)有企業(yè)，將存在職業(yè)病危害的崗位承包給勞務(wù)公司后，采用農(nóng)民工、季節(jié)工、臨時(shí)工等用工方式，將職業(yè)病危害的責(zé)任進(jìn)行轉(zhuǎn)移；有的企業(yè)在合同中明確規(guī)定，發(fā)生工傷事故由勞動(dòng)者負(fù)責(zé)，借此推卸企業(yè)的責(zé)任；有的企業(yè)為了節(jié)省開支，不給工人購(gòu)買工傷保險(xiǎn)，一旦發(fā)生工傷事故或職業(yè)病后，企業(yè)就會(huì)千方百計(jì)阻擋職工申報(bào)工傷，以逃避應(yīng)承擔(dān)的工傷賠償責(zé)任；有些企業(yè)參加工傷保險(xiǎn)意識(shí)不強(qiáng)，認(rèn)為工傷保險(xiǎn)不重要，欠繳少繳工傷保險(xiǎn)費(fèi)的現(xiàn)象較為普遍；也有的企業(yè)認(rèn)為不如將這些保險(xiǎn)費(fèi)省下來(lái)，作為福利發(fā)給職工。以上這些做法都不符合相關(guān)法律的要求。

（2）勞動(dòng)者的文化水平較低，對(duì)勞動(dòng)合同和工傷保險(xiǎn)的重要性認(rèn)識(shí)不足。由于大多數(shù)勞動(dòng)者都來(lái)自農(nóng)村，為了盡快找到工作，在沒(méi)有簽訂勞動(dòng)合同和購(gòu)買工傷保險(xiǎn)的前提下，直接從事接觸有毒有害的工作。有的企業(yè)雖然為工人簽訂了勞動(dòng)合同和購(gòu)買了工傷保險(xiǎn)，但沒(méi)有涉及職業(yè)病危害、勞動(dòng)保護(hù)等相關(guān)內(nèi)容。

（3）勞動(dòng)保障及相關(guān)部門執(zhí)法力度不夠，對(duì)企業(yè)的相關(guān)工作監(jiān)督檢查不到位。有的地方政府規(guī)定到企業(yè)監(jiān)督檢查，必須先提出書面申請(qǐng)，經(jīng)批準(zhǔn)方可實(shí)施，極大地影響了正常監(jiān)督執(zhí)法。

（4）工會(huì)組織未能充分發(fā)揮維護(hù)勞動(dòng)者權(quán)益、維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定方面的重要作用，有的企業(yè)雖然簽訂了集體合同，但沒(méi)有通過(guò)工會(huì)組織發(fā)揮應(yīng)有的效力，甚至有些企業(yè)連工會(huì)組織都沒(méi)有。這些問(wèn)題給勞動(dòng)者的維權(quán)帶來(lái)了很大困難，應(yīng)引起當(dāng)?shù)赜嘘P(guān)部門的高度重視。楚雄州不同縣（市）職業(yè)病危害企業(yè)勞動(dòng)合同簽訂率和工傷保險(xiǎn)參保率存在差異，可能與各地的經(jīng)濟(jì)社會(huì)和工業(yè)發(fā)展不平衡有關(guān)。從企業(yè)規(guī)模和經(jīng)濟(jì)類型來(lái)看，小型私營(yíng)企業(yè)勞動(dòng)合同簽訂率和工傷保險(xiǎn)參保率最低，主要與小型私營(yíng)企業(yè)法律意識(shí)淡薄、生產(chǎn)水平低下、管理不規(guī)范、工人文化水平較低且流動(dòng)性大等因素有關(guān)。而大型企業(yè)和合資企業(yè)各方面的管理均比較規(guī)范，簽訂率和參保率均較好，尤其是合資企業(yè)，兩者都達(dá)到了100%。不同行業(yè)勞動(dòng)合同簽訂率和工傷保險(xiǎn)參保率存在差異，可能與行業(yè)內(nèi)部的管理水平、勞動(dòng)者的積極性和流動(dòng)性、政府職能部門的監(jiān)管力度等因素有關(guān)。如，煙草行業(yè)是楚雄州的經(jīng)濟(jì)支柱產(chǎn)業(yè)，其內(nèi)部實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化管理體系建設(shè)，職工勞動(dòng)合同簽訂率和工傷保險(xiǎn)參保率均最高；而建材行業(yè)及其他行業(yè)幾乎都是私營(yíng)企業(yè)，其規(guī)模較小，勞動(dòng)者的流動(dòng)性也較大，導(dǎo)致勞動(dòng)合同簽訂率和工傷保險(xiǎn)參保率低。

三.建議：

（1）勞動(dòng)保障及相關(guān)部門應(yīng)加大對(duì)職業(yè)病危害企業(yè)尤其是小型私營(yíng)企業(yè)的監(jiān)管力度，督促企業(yè)為工人簽訂合法的勞動(dòng)合同和購(gòu)買工傷保險(xiǎn)，特別是在勞動(dòng)合同簽訂率和工傷保險(xiǎn)參保率較低的地區(qū)，更應(yīng)該加大監(jiān)管的力度，早日實(shí)現(xiàn)“只要存在勞動(dòng)關(guān)系，就必須簽訂勞動(dòng)合同”的目標(biāo)。對(duì)于那些不遵守的企業(yè)，應(yīng)給予最嚴(yán)厲的處罰。對(duì)于小型私營(yíng)企業(yè)，由于工人流動(dòng)性較大，勞動(dòng)監(jiān)察部門應(yīng)定期或不定期地進(jìn)行檢查。負(fù)責(zé)工傷保險(xiǎn)的政府部門應(yīng)該按照規(guī)定，徹底清查用人單位的雇用工人數(shù)，并進(jìn)行工傷保險(xiǎn)統(tǒng)計(jì)，強(qiáng)制用人單位參加工傷保險(xiǎn)。

篇9

關(guān)鍵詞：商業(yè)健康保險(xiǎn)；保險(xiǎn)政策；經(jīng)營(yíng)模式；醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)；保險(xiǎn)產(chǎn)品；產(chǎn)品監(jiān)管；發(fā)展對(duì)策

在許多國(guó)家的國(guó)民醫(yī)療保障體系中，商業(yè)健康保險(xiǎn)都是一個(gè)不可或缺的組成部分。近年來(lái)，隨著我國(guó)社會(huì)保障制度改革的不斷深化，商業(yè)健康保險(xiǎn)在健全我國(guó)多層次醫(yī)療保障體系，在滿足人民群眾日益增長(zhǎng)的健康保障需求，促進(jìn)國(guó)民經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會(huì)穩(wěn)定等方面都發(fā)揮出越來(lái)越重要的作用。同時(shí)，作為商業(yè)保險(xiǎn)中的一類重要業(yè)務(wù)，健康保險(xiǎn)也越來(lái)越受到國(guó)內(nèi)各家保險(xiǎn)公司的青睞。以往的許多研究都表明，中國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的市場(chǎng)潛力巨大。為此，根據(jù)我國(guó)現(xiàn)階段的基本國(guó)情和商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展規(guī)律，筆者對(duì)中國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)目前的狀況進(jìn)行了描述，分析存在的問(wèn)題，并提出了商業(yè)健康保險(xiǎn)應(yīng)采取的經(jīng)營(yíng)和發(fā)展戰(zhàn)略，期望這些分析和建議能對(duì)我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)事業(yè)的持續(xù)、穩(wěn)定和健康發(fā)展產(chǎn)生積極的影響。

一、我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展現(xiàn)狀

我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)開始于上世紀(jì)80年代初國(guó)內(nèi)保險(xiǎn)業(yè)復(fù)業(yè)時(shí)期，經(jīng)過(guò)二十多年的努力，已經(jīng)取得了一定成果，其主要表現(xiàn)在：

（一）覆蓋人群逐步擴(kuò)大，業(yè)務(wù)規(guī)模迅速增長(zhǎng)

據(jù)統(tǒng)計(jì)，2001年，商業(yè)健康保險(xiǎn)承保數(shù)量首次突破1億元，2002年達(dá)到了1.36億元，當(dāng)年保費(fèi)收入達(dá)320.96億元，比上年增長(zhǎng)44.96%；自2003年3月非典疫情發(fā)生以來(lái)，健康保險(xiǎn)保費(fèi)收入持續(xù)增長(zhǎng)，在非典最為嚴(yán)重的5、6月份，保費(fèi)收入分別達(dá)37.19億元和59.42億元，大大高于上年26.75億元的月均保費(fèi)收入水平。

（二）經(jīng)營(yíng)主體不斷增加，產(chǎn)品供給日益豐富

目前，已有29家壽險(xiǎn)公司和8家財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)，提供的險(xiǎn)種已經(jīng)超過(guò)300種。除了傳統(tǒng)的費(fèi)用補(bǔ)償型和住院津貼型產(chǎn)品，保險(xiǎn)公司也開始涉足收入損失保險(xiǎn)和長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)等新領(lǐng)域。

（三）服務(wù)領(lǐng)域日益拓寬，社會(huì)影響明顯擴(kuò)大

商業(yè)保險(xiǎn)公司提供的健康保險(xiǎn)已經(jīng)覆蓋了包括電力、鐵路、郵政、通訊等行業(yè)在內(nèi)的各大行業(yè)，社會(huì)影響明顯擴(kuò)大。特別是在2003年上半年發(fā)生的非典疫情面前，保險(xiǎn)業(yè)快速行動(dòng)，采取加快理賠、加快產(chǎn)品開發(fā)、加快銷售創(chuàng)新等特殊服務(wù)，在抗擊非典的特殊時(shí)期，樹起了保險(xiǎn)業(yè)良好的社會(huì)形象，有力支援了國(guó)家抗擊非典斗爭(zhēng)，贏得了社會(huì)的普遍贊譽(yù)。

（四）對(duì)于國(guó)內(nèi)健康保險(xiǎn)的需求市場(chǎng)來(lái)說(shuō)，市場(chǎng)潛力巨大

全國(guó)50個(gè)城市的保險(xiǎn)需求調(diào)查顯示，49.9%的城市居民考慮在未來(lái)3年內(nèi)購(gòu)買商業(yè)保險(xiǎn)，其中預(yù)期購(gòu)買健康保險(xiǎn)的比例高達(dá)76%，在人身保險(xiǎn)各類業(yè)務(wù)中占居第一位。

二、目前我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的障礙

（一）政策和法律等外部環(huán)境還不夠完善

商業(yè)健康保險(xiǎn)是以被保險(xiǎn)人的身體為保險(xiǎn)標(biāo)的，保證被保險(xiǎn)人在疾病或意外事故所致傷害時(shí)的直接費(fèi)用或間接損失獲得補(bǔ)償?shù)谋ｋU(xiǎn)，包括醫(yī)療保險(xiǎn)、疾病保險(xiǎn)、收入保障保險(xiǎn)和長(zhǎng)期看護(hù)保險(xiǎn)等。

2002年12月，中國(guó)保監(jiān)會(huì)專門下發(fā)了《關(guān)于加快健康保險(xiǎn)發(fā)展的指導(dǎo)意見》，提出了加快發(fā)展健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，加強(qiáng)健康保險(xiǎn)專業(yè)化經(jīng)營(yíng)和管理，建立適應(yīng)我國(guó)國(guó)情的健康保險(xiǎn)發(fā)展模式等方面的原則要求。盡管在宏觀的層面上，我國(guó)的健康保險(xiǎn)已經(jīng)具備了一定的法律基礎(chǔ)，但是微觀層次的不完善卻一直阻礙著保險(xiǎn)公司在商業(yè)健康保險(xiǎn)方面的發(fā)展，其主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：一是保險(xiǎn)公司尚不具備法律賦予的可參與醫(yī)療服務(wù)定價(jià)及對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生資源的有效利用實(shí)施監(jiān)控的權(quán)利；二是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)具體的業(yè)務(wù)界限還不夠清晰，存在社會(huì)保障機(jī)構(gòu)開辦商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)爭(zhēng)奪業(yè)務(wù)的情況；三是對(duì)涉及醫(yī)療保險(xiǎn)的訴訟案件，在審理及新聞媒體報(bào)道時(shí)，也往往存在偏袒被保險(xiǎn)人的情況。凡此種種情況都使商業(yè)健康保險(xiǎn)的進(jìn)一步發(fā)展面臨困難。

（二）商業(yè)健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)模式的風(fēng)險(xiǎn)控制存在缺陷

我國(guó)現(xiàn)在采用的健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)模式是投保人（被保險(xiǎn)人）向保險(xiǎn)公司繳付保費(fèi)，然后被保險(xiǎn)人到醫(yī)療服務(wù)提供者那里接受醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)療服務(wù)工作者按照提供的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)，而后被保險(xiǎn)人付費(fèi)后用付費(fèi)憑據(jù)到保險(xiǎn)公司那里報(bào)銷索賠，保險(xiǎn)公司間接地按照醫(yī)療服務(wù)提供者的服務(wù)進(jìn)行付費(fèi)。簡(jiǎn)而言之，就是“被保險(xiǎn)人看病，醫(yī)院治病收錢，保險(xiǎn)公司買單”。這相當(dāng)于保險(xiǎn)公司作為第三方支付了醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用，是補(bǔ)償性按服務(wù)付費(fèi)的健康保險(xiǎn)模式，我們把它簡(jiǎn)稱為買單式健康保險(xiǎn)模式。

買單式健康保險(xiǎn)模式分離了醫(yī)療服務(wù)和保險(xiǎn)服務(wù)，保險(xiǎn)公司僅僅參加了保險(xiǎn)服務(wù)，無(wú)法控制醫(yī)療服務(wù)，不可避免地在風(fēng)險(xiǎn)控制方面存在著缺陷，從而不能協(xié)調(diào)好保險(xiǎn)人和醫(yī)療服務(wù)提供者兩者之間的利益機(jī)制，導(dǎo)致保險(xiǎn)公司和醫(yī)院之間缺乏共同的經(jīng)濟(jì)利益，進(jìn)而得不到醫(yī)院配合，造成核保調(diào)查和理賠查勘困難重重，影響商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展。

（三）保險(xiǎn)公司的商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品缺乏，不能滿足市場(chǎng)的需要

根據(jù)我國(guó)健康保險(xiǎn)發(fā)展的現(xiàn)狀，目前保險(xiǎn)市場(chǎng)上可以購(gòu)買的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品主要包括基本住院醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)、住院醫(yī)療生活津貼保險(xiǎn)、重大疾病保險(xiǎn)等險(xiǎn)種。但是市場(chǎng)上的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，不論是產(chǎn)品設(shè)計(jì)還是保障水平，都存在或多或少的弊病。并且在產(chǎn)品銷售上，各個(gè)層面的產(chǎn)品缺乏互補(bǔ)性。

一方面，基本住院醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)和住院醫(yī)療生活津貼保險(xiǎn)都存在一定的缺點(diǎn)，即個(gè)人投保須附加于一定保額的主險(xiǎn)之上。結(jié)果導(dǎo)致了實(shí)際投保率很低，給付率極高的情況。而重大疾病保險(xiǎn)根據(jù)投保人選定的保險(xiǎn)金額承保，長(zhǎng)期壽險(xiǎn)固定利率分定期保險(xiǎn)和終身保險(xiǎn)兩種，實(shí)際投保率不高，短期給付率低，但高額保單承保風(fēng)險(xiǎn)極高。這些都無(wú)疑增加了商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的困難。另一方面，近年來(lái)，各保險(xiǎn)公司都設(shè)計(jì)了許多保單，但普遍存在著保險(xiǎn)責(zé)任相近、單一和缺乏創(chuàng)新的缺陷；同時(shí)開辦的住院醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)和生活津貼保險(xiǎn)的保險(xiǎn)期限太短（只有一年），使被保險(xiǎn)人的利益得不到足夠的保障，從而不能真正滿足市場(chǎng)的需求。

（四）商業(yè)健康保險(xiǎn)的基礎(chǔ)設(shè)施不夠堅(jiān)實(shí)

商業(yè)健康保險(xiǎn)是一項(xiàng)專業(yè)技術(shù)性強(qiáng)、管理難度大的業(yè)務(wù)。迫切需要一支高素質(zhì)的人才隊(duì)伍，包括醫(yī)學(xué)技術(shù)人才、精算人才等。專業(yè)化的人才資源和計(jì)算機(jī)系統(tǒng)是商業(yè)健康保險(xiǎn)的軟硬件基礎(chǔ)，我國(guó)保險(xiǎn)公司在這兩方面的基礎(chǔ)建設(shè)比較薄弱，亟待加強(qiáng)。

在人才資源方面，我國(guó)的保險(xiǎn)公司普遍缺乏一支既懂醫(yī)學(xué)醫(yī)療又懂保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的復(fù)合型人才。首先，各保險(xiǎn)公司都缺乏合格的醫(yī)療保險(xiǎn)管理人員；因?yàn)榻】当ｋU(xiǎn)涉及醫(yī)學(xué)、保險(xiǎn)和管理等多個(gè)領(lǐng)域，要求管理人員具備寬廣的知識(shí)面和跨領(lǐng)域的背景，而符合如此要求的人才鳳毛麟角。其次，保險(xiǎn)公司的精算管理、險(xiǎn)種開發(fā)、核保理賠和市場(chǎng)營(yíng)銷等崗位都急需熟悉健康保險(xiǎn)的專業(yè)人才。最后，保險(xiǎn)公司還缺乏合格的健康保險(xiǎn)專業(yè)營(yíng)銷人員。

在系統(tǒng)設(shè)備上，許多保險(xiǎn)公司還沒(méi)有建立起健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的專業(yè)信息系統(tǒng)設(shè)備?，F(xiàn)有的健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)大多依靠壽險(xiǎn)業(yè)務(wù)系統(tǒng)進(jìn)行管理，相關(guān)的數(shù)據(jù)也按照壽險(xiǎn)業(yè)務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行記錄和管理。這樣導(dǎo)致保險(xiǎn)公司無(wú)法實(shí)現(xiàn)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的專業(yè)核保理賠功能，也無(wú)法記錄統(tǒng)計(jì)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)迫切需要的各項(xiàng)醫(yī)療資料。沒(méi)有健康保險(xiǎn)的專業(yè)電腦平臺(tái)，健康保險(xiǎn)的專業(yè)化風(fēng)險(xiǎn)管理也就無(wú)從談起，所以加強(qiáng)健康保險(xiǎn)的專業(yè)信息系統(tǒng)建設(shè)不容忽視。

（五）健康保險(xiǎn)的產(chǎn)品監(jiān)管政策不到位

我國(guó)已經(jīng)加入世貿(mào)組織，保險(xiǎn)業(yè)在挑戰(zhàn)和機(jī)遇面前，保監(jiān)會(huì)應(yīng)適時(shí)地調(diào)整和完善保險(xiǎn)監(jiān)管，以使我國(guó)保險(xiǎn)業(yè)在得到一定程度的保護(hù)下得到發(fā)展，同時(shí)使我國(guó)的保險(xiǎn)市場(chǎng)進(jìn)一步向世界各國(guó)開放，從而達(dá)到雙贏。

目前，各保險(xiǎn)公司的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品的條款和費(fèi)率都由總公司報(bào)保監(jiān)會(huì)統(tǒng)一備案，報(bào)備的條款和費(fèi)率沒(méi)有彈性。但是健康保險(xiǎn)的地域性要求很強(qiáng)，各地的自然情況和經(jīng)濟(jì)形式都不相同，各種疾病的發(fā)生率和醫(yī)療費(fèi)用水平不同，相應(yīng)的保險(xiǎn)責(zé)任、免賠額限度、以及費(fèi)率等保單要件要求也就不盡相同。因此，總公司統(tǒng)一備案的條款到達(dá)地方后很難完全適應(yīng)當(dāng)?shù)氐那闆r，不易得到市場(chǎng)的認(rèn)同。現(xiàn)行的統(tǒng)一備案制使健康保險(xiǎn)產(chǎn)品缺乏靈活性，不利于保險(xiǎn)公司因地制宜地設(shè)計(jì)和調(diào)整健康保險(xiǎn)產(chǎn)品條款，抑制了商業(yè)健康保險(xiǎn)的市場(chǎng)拓展。

三、商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展對(duì)策

（一）爭(zhēng)取政策支持，創(chuàng)造有利于健康保險(xiǎn)發(fā)展的外部環(huán)境

隨著醫(yī)療保障制度改革的進(jìn)一步深化，我國(guó)對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)的地位和作用也做出了明確的規(guī)定，還出臺(tái)了一系列有利于商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的相關(guān)政策。例如：保監(jiān)會(huì)將繼續(xù)加強(qiáng)與財(cái)政部、稅務(wù)總局的聯(lián)系，爭(zhēng)取減免個(gè)人購(gòu)買健康保險(xiǎn)的所得稅，進(jìn)一步鼓勵(lì)和吸納更多的居民個(gè)人參加商業(yè)健康保險(xiǎn)，加快健康保險(xiǎn)專業(yè)化進(jìn)程；同時(shí)，明確商業(yè)健康保險(xiǎn)地位，準(zhǔn)確界定與基本醫(yī)療保險(xiǎn)的界限，規(guī)范市場(chǎng)經(jīng)營(yíng)環(huán)境。因此，目前中國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展有著非常有利的外部環(huán)境，但是商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展還受到來(lái)自經(jīng)營(yíng)環(huán)境中的諸多因素特別是醫(yī)療服務(wù)方面一些因素的不利影響，在這些不利因素中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為和醫(yī)療服務(wù)過(guò)程，特別是醫(yī)療服務(wù)成本的變化對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)所造成的影響，各家保險(xiǎn)公司必須有一個(gè)清醒的認(rèn)識(shí)。

（二）完善醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)控制體系，推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和保險(xiǎn)公司形成合作機(jī)制

如何建立對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的控制體系，是發(fā)展健康保險(xiǎn)必須認(rèn)真考慮的問(wèn)題。商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展離不開衛(wèi)生醫(yī)療系統(tǒng)的支持，并且，商業(yè)健康保險(xiǎn)作為重要的籌資手段和市場(chǎng)化的制度安排，也能夠成為衛(wèi)生醫(yī)療體系改革的重要推動(dòng)和促進(jìn)力量。從這個(gè)角度出發(fā)，商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展和衛(wèi)生醫(yī)療系統(tǒng)的發(fā)展有著共同的目標(biāo)，應(yīng)當(dāng)攜起手來(lái)，開展一些試點(diǎn)，進(jìn)行一些合作，探索建立商業(yè)健康保險(xiǎn)與醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)的合作模式，完善醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)控制體系，從而實(shí)現(xiàn)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展和衛(wèi)生醫(yī)療改革的雙贏。此外，協(xié)調(diào)有關(guān)政策，鼓勵(lì)保險(xiǎn)公司投資、參股醫(yī)院，或與醫(yī)院建立合同、契約關(guān)系等，探索與醫(yī)院有效合作的各種方式；與財(cái)政部協(xié)商，在財(cái)務(wù)報(bào)表上增加一個(gè)科目，用于核算保險(xiǎn)公司與醫(yī)院“風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、利益共享”的費(fèi)用支出和收入。這些都是完善醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)控制體系不可缺少的補(bǔ)充。

（三）設(shè)計(jì)合理的商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，完善健康保險(xiǎn)產(chǎn)品體系

產(chǎn)品是市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中最重要的工具。根據(jù)健康保險(xiǎn)的市場(chǎng)需求情況，制定正確的產(chǎn)品開發(fā)戰(zhàn)略是經(jīng)營(yíng)成功的基礎(chǔ)。目前社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋范圍很窄，據(jù)統(tǒng)計(jì)2001年的覆蓋人數(shù)不足8000萬(wàn)人，絕大部分居民沒(méi)有得到醫(yī)療保障。各保險(xiǎn)公司可以大力推出針對(duì)低收入且無(wú)保障人群的基本醫(yī)療保險(xiǎn)、重大疾病保險(xiǎn)和住院醫(yī)療生活津貼補(bǔ)助保險(xiǎn)等險(xiǎn)種；對(duì)于享有基本醫(yī)療保障的職工人群，提供低價(jià)格、窄范圍、高保障的險(xiǎn)種；對(duì)于較富裕的年輕群體，提供價(jià)格與保障程度比例適中，保障期限長(zhǎng)、保障范圍有針對(duì)性的險(xiǎn)種，對(duì)于高收入的中年群體提供高價(jià)位、保障全面的保險(xiǎn)產(chǎn)品。同時(shí)結(jié)合國(guó)家醫(yī)改動(dòng)向，開發(fā)能長(zhǎng)期適應(yīng)醫(yī)療改革進(jìn)展的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品，爭(zhēng)取長(zhǎng)期的盈利空間；重視對(duì)廣大農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)的產(chǎn)品開發(fā)，滿足農(nóng)民的醫(yī)療保險(xiǎn)需求，使商業(yè)健康保險(xiǎn)在保險(xiǎn)密度上更進(jìn)一步。

（四）建立專業(yè)化的信息管理系統(tǒng)，加快健康保險(xiǎn)專業(yè)人才的培養(yǎng)

信息管理系統(tǒng)是實(shí)現(xiàn)健康保險(xiǎn)專業(yè)化運(yùn)作的基礎(chǔ)平臺(tái)，對(duì)健康保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)控制和長(zhǎng)期發(fā)展至關(guān)重要。各保險(xiǎn)公司應(yīng)充分重視信息管理系統(tǒng)的開發(fā)，建立和完善與健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)相適應(yīng)的信息管理系統(tǒng)，特別是完善健康保險(xiǎn)的理賠管理系統(tǒng)和統(tǒng)計(jì)分析系統(tǒng)。

人才培養(yǎng)是健康保險(xiǎn)專業(yè)化發(fā)展的關(guān)鍵。各保險(xiǎn)公司應(yīng)制定健康保險(xiǎn)專業(yè)人才的培養(yǎng)規(guī)劃，加快健康保險(xiǎn)專業(yè)人才的培養(yǎng)。采取多種途徑培養(yǎng)健康險(xiǎn)專業(yè)人才，特別是要重點(diǎn)培養(yǎng)高級(jí)管理人員和精算、核保、核賠、健康管理等專業(yè)人才，并充分發(fā)揮其作用。

（五）加強(qiáng)商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品監(jiān)管，創(chuàng)造良好的監(jiān)管環(huán)境

保監(jiān)會(huì)應(yīng)抓緊出臺(tái)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品管理辦法，形成相配套的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)體系和風(fēng)險(xiǎn)管理體系，健全監(jiān)管措施，為商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展創(chuàng)造良好的法制和監(jiān)管環(huán)境。

鼓勵(lì)保險(xiǎn)公司與部分地方政府和大型企事業(yè)單位積極開展合作，進(jìn)行商業(yè)健康保險(xiǎn)試點(diǎn)，健全服務(wù)方式和經(jīng)營(yíng)模式，為健康保險(xiǎn)的進(jìn)一步發(fā)展積累經(jīng)驗(yàn)。同時(shí)，還鼓勵(lì)保險(xiǎn)公司結(jié)合當(dāng)?shù)厥袌?chǎng)特點(diǎn)，與有關(guān)部門、地方政府及醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行溝通協(xié)調(diào)，積極探索，因地制宜地發(fā)展多種形式的商業(yè)健康保險(xiǎn)，制定出適合當(dāng)?shù)貙?shí)際情況的產(chǎn)品，在不斷的探索中加快商業(yè)保險(xiǎn)發(fā)展的步伐。

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篇10

[關(guān)鍵詞]健康保障體系，商業(yè)健康保險(xiǎn)，主體地位，對(duì)策

一、現(xiàn)階段我國(guó)健康保障體系基本現(xiàn)狀及其國(guó)際比較

表1與圖1直觀地展示出我國(guó)自改革開放以來(lái)醫(yī)療衛(wèi)生總支出的變動(dòng)情況，從中可以看到，衛(wèi)生總費(fèi)用一直保持著較快的增長(zhǎng)速度，在1990—2005年十五年間，基本上每五年衛(wèi)生總費(fèi)用就要翻一番左右，尤其在1990—1995年五年中，衛(wèi)生總費(fèi)用增長(zhǎng)了近兩倍。

這里特別要關(guān)注的，是衛(wèi)生總費(fèi)用的結(jié)構(gòu)變化。從表1、圖1與圖2中我們看到的一個(gè)顯著事實(shí)是：曾經(jīng)占據(jù)衛(wèi)生總費(fèi)用絕大部分比例的政府預(yù)算衛(wèi)生支出和社會(huì)衛(wèi)生支出兩項(xiàng)占比明顯下降，而居民個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生支出的占比則顯著上升。

這樣的健康保障體系結(jié)構(gòu)顯然是不合理的，由此會(huì)引致一系列經(jīng)濟(jì)與社會(huì)問(wèn)題。由于健康醫(yī)療支出具有很大的不可預(yù)知性，當(dāng)個(gè)人在健康保障方面需要承受很重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)時(shí)，不可避免地會(huì)加重心理壓力而致使不敢或慎于消費(fèi)，這種行為一旦成為一種普遍的社會(huì)現(xiàn)象，其結(jié)果便是社會(huì)總需求不足，并由此對(duì)經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)形成抑制影響。另一方面，當(dāng)一筆大額健康醫(yī)療支出成為當(dāng)事者無(wú)法回避的現(xiàn)實(shí)時(shí)，其結(jié)果很可能導(dǎo)致當(dāng)事人因病致貧或因病返貧，這對(duì)社會(huì)穩(wěn)定及和諧社會(huì)構(gòu)建無(wú)疑會(huì)形成負(fù)面影響。

改革和完善健康保障體系是世界各國(guó)都面對(duì)過(guò)的重大課題，為此也進(jìn)行過(guò)多方面探索，一個(gè)共同經(jīng)驗(yàn)是，很多國(guó)家通過(guò)發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)，使商業(yè)健康保險(xiǎn)成為該國(guó)健康保障體系中的重要支柱之一。從表2我們看到，一些發(fā)達(dá)國(guó)家如瑞士、法國(guó)和荷蘭等，商業(yè)健康保險(xiǎn)的普及率已達(dá)到覆蓋全部人口的高水平，美國(guó)也達(dá)到80%的高普及率；這些國(guó)家商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)占醫(yī)療衛(wèi)生總支出的比重多數(shù)都在10%以上(瑞士和澳大利亞略低，但也在5%以上)，美國(guó)和烏拉圭更是超過(guò)35%。與此形成對(duì)照的是，盡管自本世紀(jì)來(lái)，我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)占衛(wèi)生總費(fèi)用的比例有了較快增長(zhǎng)，但始終沒(méi)有超過(guò)4%的水平，最近幾年一直在3%左右的水平徘徊。與國(guó)外相比，我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)顯然還存在著很大發(fā)展空間。

完善我國(guó)健康保障體系可以借鑒國(guó)外經(jīng)驗(yàn)，以發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)來(lái)減輕居民個(gè)人健康費(fèi)用負(fù)擔(dān)。但是，目前我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展還很不充分，商業(yè)健康保險(xiǎn)占衛(wèi)生總費(fèi)用的比例還很低，商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展?jié)摿薮?。?jù)麥肯錫咨詢公司研究預(yù)測(cè)，至2008年，我國(guó)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)有1500億～3000億元的規(guī)模。而事實(shí)上，我國(guó)至2007年健康保險(xiǎn)費(fèi)收入僅為384.17億元。一方面是巨大的商業(yè)健康保險(xiǎn)潛在需求，另一方面是相對(duì)滯緩的商業(yè)健康保險(xiǎn)供給。造成這種狀況的根源，就在于商業(yè)健康保險(xiǎn)在健康保障體系中缺乏主體地位并由此導(dǎo)致發(fā)展不足，由此也阻礙了商業(yè)健康險(xiǎn)在國(guó)家健康保障體系中作用的發(fā)揮。

二、商業(yè)健康保險(xiǎn)在健康保障體系中主體地位的缺失及其后果

我國(guó)的商業(yè)健康保險(xiǎn)至今還游離在健康保障體系之外，由此也導(dǎo)致很多不良后果。

1、主體地位欠缺使商業(yè)健康保險(xiǎn)無(wú)法有效控制醫(yī)療成本，導(dǎo)致產(chǎn)品開發(fā)受限。

醫(yī)療服務(wù)是一個(gè)壟斷性很強(qiáng)的行業(yè)。首先是技術(shù)型壁壘，從事醫(yī)療服務(wù)工作的人員，第一步需要接受規(guī)定的教育、培訓(xùn)和實(shí)習(xí)，真正從業(yè)后，還需要考取職業(yè)資格證書，所以一般人無(wú)法輕易進(jìn)入到醫(yī)療服務(wù)行業(yè)。由于高度的技術(shù)壟斷性，人們無(wú)法確知醫(yī)療服務(wù)者提供的醫(yī)療服務(wù)是否恰當(dāng)，是否存在過(guò)度醫(yī)療。除技術(shù)壟斷外，我國(guó)醫(yī)療行業(yè)還存在人為的壟斷風(fēng)險(xiǎn)。這導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用一直居高不下，而壟斷利益則不斷膨脹。于是，一方面，健康保險(xiǎn)的賠付率節(jié)節(jié)上升；另一方面，商業(yè)健康保險(xiǎn)人對(duì)開發(fā)其他老百姓有需求的健康產(chǎn)品反而望而卻步，大大影響了商業(yè)健康保險(xiǎn)作用的發(fā)揮。

2、主體地位欠缺使商業(yè)健康保險(xiǎn)無(wú)法有效調(diào)控醫(yī)療資源。

我國(guó)一方面存在醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)模上的壟斷，目前絕大多數(shù)醫(yī)院為全民或集體所有，私營(yíng)、中外合資等形式的醫(yī)療機(jī)構(gòu)所占無(wú)幾。另一方面還存在政策壟斷，我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的受理單位一般局限于全民或集體所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)，所以這些醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有政策法令上的天然優(yōu)勢(shì)。同時(shí)，目前我國(guó)對(duì)某些行業(yè)進(jìn)入醫(yī)療行業(yè)仍然有限制，比如現(xiàn)有法律就不允許商業(yè)保險(xiǎn)人投資醫(yī)院。在種種限制下，商業(yè)健康保險(xiǎn)人無(wú)法有效調(diào)控醫(yī)療資源，無(wú)法與醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)成真正的利益共同體，無(wú)法在事先、事中和事后對(duì)醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行全方位的監(jiān)督、審核和檢查，保險(xiǎn)人因此也無(wú)法有效控制風(fēng)險(xiǎn)，這些因素都導(dǎo)致保險(xiǎn)人運(yùn)營(yíng)商業(yè)健康保險(xiǎn)的不確定性和成本大大提高。主體地位的欠缺使保險(xiǎn)人很難突破現(xiàn)有醫(yī)療體系來(lái)有效規(guī)避原有的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、重新合理配置醫(yī)療資源、名正言順地為老百姓安排健康保障，這給商業(yè)保險(xiǎn)發(fā)揮健康保障作用帶來(lái)了阻礙。

3、主體地位的欠缺使商業(yè)健康保險(xiǎn)無(wú)法獲得政策法令鼓勵(lì)和支持。

雖然老百姓對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)有一定需求，但潛在需求要轉(zhuǎn)變?yōu)楝F(xiàn)實(shí)購(gòu)買力，還必須有可支配收入的支持。另一方面，保險(xiǎn)產(chǎn)品畢竟屬于非渴求商品，很多人不會(huì)自行主動(dòng)購(gòu)買，有時(shí)需要外界因素的激勵(lì)或強(qiáng)制。很多國(guó)家，如美國(guó)、瑞士、澳大利亞等，都通過(guò)制定法律，要求符合規(guī)定的國(guó)民必須購(gòu)買相應(yīng)的商業(yè)健康保險(xiǎn)。為此，很多國(guó)家出臺(tái)了各種鼓勵(lì)購(gòu)買商業(yè)健康保險(xiǎn)的優(yōu)惠措施，如美國(guó)對(duì)雇主為雇員、個(gè)人或自由職業(yè)者等購(gòu)買商業(yè)健康保險(xiǎn)制定了各自的稅收減免優(yōu)惠措施，并以強(qiáng)制性法令的形式推動(dòng)商業(yè)健康保險(xiǎn)開展業(yè)務(wù)。政府優(yōu)惠政策的推出，一方面增加了購(gòu)買商業(yè)保險(xiǎn)的吸引力，同時(shí)也提高了民眾的購(gòu)買能力，能有效促進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)的推廣。我國(guó)當(dāng)前的狀況是，國(guó)家只對(duì)企業(yè)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)作出了相應(yīng)規(guī)定，除此之外，再無(wú)其他對(duì)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)之外的健康保險(xiǎn)的政策規(guī)定。而企業(yè)職工補(bǔ)充醫(yī)療也并非強(qiáng)制性要求，且很多補(bǔ)充醫(yī)療計(jì)劃是由社保機(jī)構(gòu)來(lái)承辦，無(wú)助于健康保險(xiǎn)發(fā)揮有效作用。

4、法律法令的空白增加了商業(yè)健康保險(xiǎn)解決信息不對(duì)稱問(wèn)題的難度。

信息不對(duì)稱是保險(xiǎn)業(yè)永遠(yuǎn)的難題，特別對(duì)健康保險(xiǎn)來(lái)說(shuō)，逆選擇和道德風(fēng)險(xiǎn)帶來(lái)的困擾尤其大?？偟膩?lái)看，保險(xiǎn)人往往處于不利地位，一方面，由于主體地位缺乏使保險(xiǎn)人對(duì)相關(guān)醫(yī)療服務(wù)開展全面調(diào)查和審核非常困難，另一方面，在利用保險(xiǎn)合同保護(hù)自己利益時(shí)，也因?yàn)楸ｋU(xiǎn)法對(duì)健康保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定的空缺而使保險(xiǎn)人利益受到損害。我國(guó)的《保險(xiǎn)法》對(duì)健康保險(xiǎn)投保人未盡告知義務(wù)的處理并沒(méi)有明文條款。盡管判例法系國(guó)家通過(guò)保險(xiǎn)判例規(guī)定投保人負(fù)有健康狀況告知的義務(wù)，但我國(guó)是成文法系國(guó)家，保險(xiǎn)人引鑒國(guó)外判例未必能為法庭所接受，法庭最后可能作出有利于投保人的判決，保險(xiǎn)人以法律手段化解信息不對(duì)稱問(wèn)題的意圖也因此可能受挫。

三、建立商業(yè)健康保險(xiǎn)主體地位的對(duì)策建議

1、國(guó)家通盤考慮健康保障需求，以立法形式推動(dòng)商業(yè)保險(xiǎn)進(jìn)入健康保障體系。

從國(guó)際經(jīng)驗(yàn)看，很多國(guó)家往往通過(guò)立法形式并采取具體措施來(lái)借助商業(yè)健康保險(xiǎn)力量建設(shè)國(guó)家健康保障體系。第一種實(shí)現(xiàn)方式是，規(guī)定國(guó)民必須購(gòu)買相應(yīng)的健康保險(xiǎn)。如美國(guó)的《健康維持組織法》(TheHealthMaintenanceOrganizationActof1973)要求確保雇員有可自行選擇參加健康維持組織的權(quán)利；德國(guó)規(guī)定所有公民都必須參加健康保險(xiǎn)，其中約有20%的高收入或自雇家庭選擇商業(yè)保險(xiǎn)公司提供的健康保險(xiǎn)；1996年瑞士實(shí)施強(qiáng)制性健康保險(xiǎn)，并要求保險(xiǎn)公司一旦承保要保證續(xù)保，商業(yè)保險(xiǎn)人同時(shí)為高收入者提供補(bǔ)充健康保險(xiǎn)。第二種實(shí)現(xiàn)方式是，制定優(yōu)惠的稅收政策鼓勵(lì)民眾購(gòu)買健康保險(xiǎn)。如美國(guó)對(duì)雇主為雇員購(gòu)買團(tuán)體健康保險(xiǎn)、自由職業(yè)者以及其他個(gè)人為自身購(gòu)買健康保險(xiǎn)都予以稅收減免，對(duì)經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的保險(xiǎn)公司采用較低的營(yíng)業(yè)稅稅率，對(duì)健康險(xiǎn)本身給予稅收減免等優(yōu)惠政策；澳大利亞政府對(duì)民眾的私人健康保險(xiǎn)費(fèi)給予折扣優(yōu)惠，而對(duì)沒(méi)有購(gòu)買私人健康保險(xiǎn)的高收入者則實(shí)施加征1%醫(yī)療保健稅的懲罰措施；瑞士的健康保險(xiǎn)費(fèi)用可享受稅務(wù)減免，同時(shí)，地方政府通過(guò)提供收入補(bǔ)貼來(lái)幫助低收入者購(gòu)買強(qiáng)制健康保險(xiǎn)。借鑒國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)進(jìn)入國(guó)家健康保障體系，也需要由政府力量來(lái)推動(dòng)。一方面，政府應(yīng)采取立法措施來(lái)確立商業(yè)保險(xiǎn)人在國(guó)家健康保障體系的合法地位；另一方面，需制定切實(shí)的稅收優(yōu)惠政策來(lái)推動(dòng)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展。

2、國(guó)家適當(dāng)開放醫(yī)療資源，鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)人合理調(diào)配醫(yī)療資源。

健康保險(xiǎn)如果不與醫(yī)療服務(wù)提供者的利益關(guān)聯(lián)起來(lái)并對(duì)其形成一定制約，很難將醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)控制在合理范圍之內(nèi)。為此，很多美國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)人發(fā)起并逐步建立起以控制醫(yī)療服務(wù)提供者行為和實(shí)施預(yù)付款制度為主要內(nèi)容的健康維持組織(HealthMaintenanceOrganization，HMO)，實(shí)踐下來(lái)取得了較好成效。HMO的成功經(jīng)驗(yàn)概括起來(lái)，主要有兩點(diǎn)。其一是政府的大力支持。1971年，美國(guó)政府宣布將建立健康維持組織作為“國(guó)家衛(wèi)生事業(yè)的戰(zhàn)略方針”來(lái)推動(dòng)；1973年，尼克松總統(tǒng)簽署的《健康維持組織法》規(guī)定在經(jīng)濟(jì)上支持健康維持組織的發(fā)展。其二是HMO具有調(diào)控醫(yī)療服務(wù)提供者及其行為的能力。HMO擁有自己的醫(yī)生、診所或醫(yī)院，HMO的醫(yī)生主要是初級(jí)保健醫(yī)生，HMO可對(duì)其醫(yī)生雇員進(jìn)行合理合法的監(jiān)督管理；HMO還與醫(yī)師團(tuán)體或獨(dú)立開業(yè)醫(yī)師或獨(dú)立開業(yè)協(xié)會(huì)簽訂協(xié)議，無(wú)論采取哪種形式的醫(yī)療服務(wù)，HMO都有明確的就診制度，嚴(yán)格控制投保人的就醫(yī)行為和醫(yī)師的治療行為，比如投保戶只能去HMO指定的醫(yī)院或醫(yī)生處看病，如要選擇醫(yī)生，需要承擔(dān)較高的自負(fù)額，所有的醫(yī)療需求必須先咨詢初級(jí)保健醫(yī)生，如果初級(jí)保健醫(yī)生認(rèn)為有必要才轉(zhuǎn)給?？漆t(yī)生，而?？漆t(yī)生的很多醫(yī)療方案還需征得保險(xiǎn)公司的同意。我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)要獲得良性發(fā)展，控制醫(yī)療成本是首先要考慮的問(wèn)題。而要解決這個(gè)難題，可以借鑒HMO的做法，允許保險(xiǎn)人合法利用醫(yī)療資源。為此，建議政府部門出臺(tái)相應(yīng)政策，鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與健康保險(xiǎn)人開展合作，并通過(guò)適當(dāng)方式將目前相對(duì)分散、力量單薄的健康保險(xiǎn)人聯(lián)合起來(lái)，以增強(qiáng)健康保險(xiǎn)人同醫(yī)療機(jī)構(gòu)展開磋商的能力。同時(shí)，為真正實(shí)現(xiàn)商業(yè)健康保險(xiǎn)人對(duì)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)督和管理，還需解決保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)投資醫(yī)療行業(yè)的法律障礙。

3、商業(yè)健康保險(xiǎn)人提高風(fēng)險(xiǎn)控制技術(shù)，創(chuàng)造自身的主體地位。

健康保障體系要順利和持續(xù)運(yùn)行，有賴于成熟的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)控制技術(shù)。目前，世界各國(guó)較多采用的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)控制技術(shù)是相關(guān)診斷人群收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)(DiagnosticRelatedGroup，DRG)，即根據(jù)年齡、性別和治療費(fèi)用等因素劃分每一相關(guān)診斷群，將每一相關(guān)診斷群的病情分級(jí)確定其平均醫(yī)療成本，制定相應(yīng)的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。另有一種費(fèi)用控制方法是資源基礎(chǔ)性相對(duì)價(jià)值計(jì)量法RBRVS(Resource-BasedRelativeValueScale)，它是根據(jù)醫(yī)療行為使用的資源成本來(lái)確認(rèn)每個(gè)醫(yī)生或醫(yī)療服務(wù)提供者提供服務(wù)的相對(duì)價(jià)值。掛號(hào)費(fèi)、診療費(fèi)和醫(yī)師職業(yè)責(zé)任保險(xiǎn)費(fèi)構(gòu)成資源基礎(chǔ)性因素，這些因素被轉(zhuǎn)化成相對(duì)價(jià)值單位后再乘上每年更新的轉(zhuǎn)換系數(shù)就成為應(yīng)該向醫(yī)療服務(wù)提供者支付的金額，這個(gè)金額還根據(jù)不同地區(qū)進(jìn)行調(diào)整。美國(guó)醫(yī)療照顧制度(Medicare)和幾乎所有的健康維護(hù)組織(HMOs)都采用了這種方法。我國(guó)目前面臨著嚴(yán)峻的醫(yī)療費(fèi)用控制問(wèn)題，尤其需要提升這方面的技術(shù)。商業(yè)健康保險(xiǎn)應(yīng)積極配合、支持風(fēng)險(xiǎn)控制和激勵(lì)機(jī)制方面的研究，從整合醫(yī)療信息開始，深入研究相關(guān)控制醫(yī)療和就醫(yī)行為的技術(shù)，改變醫(yī)療機(jī)構(gòu)在定價(jià)上的壟斷權(quán)，并建立有效的就醫(yī)行為監(jiān)督機(jī)制，提高整個(gè)健康保障體系的運(yùn)行效率。藉此，商業(yè)健康保險(xiǎn)將逐步創(chuàng)立和體現(xiàn)其在國(guó)家健康保障體系中的主體地位，不斷促進(jìn)自身發(fā)展。