導(dǎo)語：如何才能寫好一篇暑期托管，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公文云整理的十篇范文，供你借鑒。

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經(jīng)開區(qū)黨群工作部：

教育部、省、市教育部門出臺(tái)開展暑期托管服務(wù)政策后，學(xué)校高度重視，認(rèn)真探討，廣泛征求家長(zhǎng)、學(xué)生的意見，現(xiàn)將有關(guān)情況如下：

一、教育部、省、市教育主管部門開展暑期托管服務(wù)政策出臺(tái)后，學(xué)校認(rèn)真遵照文件規(guī)定，通過打電話，把文件發(fā)到家校群、與學(xué)生家長(zhǎng)面對(duì)面交談等方式，廣泛征求意見，絕大多數(shù)家長(zhǎng)認(rèn)為，出臺(tái)暑期托管服務(wù)政策，這是一件大好事，可以解決父母無空照看，爺爺奶奶無能力看護(hù)的問題，同時(shí)也解決了擔(dān)心孩子在家沉迷于手機(jī)，玩游戲，出外游玩又擔(dān)心交通、溺水的安全隱患的后顧之憂，真正為老百姓辦實(shí)事辦好事；同時(shí)有些在語、數(shù)、英等基礎(chǔ)差的學(xué)生，需要利用暑期補(bǔ)習(xí)提升成績(jī)，他們也認(rèn)為是件好事。

二、根據(jù)上級(jí)文件精神，結(jié)合學(xué)校實(shí)際準(zhǔn)備開設(shè)三種類型托管服務(wù)：家長(zhǎng)自己準(zhǔn)點(diǎn)接送的工作時(shí)間托管服務(wù)，白天全天候托管服務(wù)，二十四小時(shí)全天候托管服務(wù)。每期為半個(gè)月，遵循完全自愿原則報(bào)名參加托管服務(wù)，堅(jiān)持公益為主收取適當(dāng)服務(wù)費(fèi)用，切實(shí)抓好安全工作，保障師生平安。

三、根據(jù)自愿報(bào)名意向情況：從以下報(bào)名意向情況來看，四至七年級(jí)僅占20左右，初二年級(jí)下半年讀初三，明年要參加中考，面臨明年只有一半學(xué)生上普通高中的嚴(yán)峻現(xiàn)實(shí)，有些學(xué)生想考個(gè)理想高中，而數(shù)學(xué)、英語、物理有簿弱科目，只有通過假期托管服務(wù)補(bǔ)習(xí)提升，家長(zhǎng)也有這個(gè)期望，因此比例稍高點(diǎn)?，F(xiàn)高一學(xué)生都想考個(gè)本科大學(xué)，但有些學(xué)生學(xué)習(xí)基礎(chǔ)差，特別是數(shù)學(xué)、英語，只有通過假期托管補(bǔ)習(xí)提升成績(jī)，家長(zhǎng)也有同樣的愿望，因此比例稍高的。具體情況：四年級(jí)295人，有意向38人，五年級(jí)402人，有意向80人，6年級(jí)429人，有意向85人，6年級(jí)693人，有意向130人，8年級(jí)762人，有意向366人，高一年級(jí)554，有意向360人，新生高一年級(jí)已招800人（市分配指標(biāo)800）人，有意向230人。

篇2

第一條　甲方將下列商品寄放于乙方位于市路號(hào)的倉(cāng)庫(kù)內(nèi)，并請(qǐng)乙方代為保管。

商品內(nèi)容：一般家庭電器用品，但限于能裝箱者。

第二條　前條寄存物以寄放于乙方倉(cāng)庫(kù)東南角　 平方米面積內(nèi)可以容納的數(shù)量為限。

第三條　甲方對(duì)前條寄存物可自由進(jìn)出搬運(yùn)，但若因而受損，乙方概不負(fù)賠償責(zé)任。

第四條　保管費(fèi)的計(jì)算及交付方式如下：

不論寄存物品數(shù)量多寡，每月寄存保管費(fèi)為人民幣 元整。

甲方須于每月底之前將保管費(fèi)送交乙方辦公處所。

第五條　甲、乙雙方如欲解除本契約，須于一個(gè)月前通知對(duì)方。

本契約一式二份，甲、乙雙方各執(zhí)一份為憑。

寄托人(甲方)：

身份證統(tǒng)一號(hào)碼：

住址：

受寄人(乙方)：

身份證統(tǒng)一號(hào)碼：

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關(guān)鍵詞：雙堿法 煙氣脫硫 影響因素

中圖分類號(hào)：X701 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1674-098X（2015）07（a）-0116-01

中國(guó)是煤能源占總能源約70%的燃煤大國(guó)。近年來我國(guó)經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展，同時(shí)也給大氣環(huán)境造成了一定的污染。隨著環(huán)保意識(shí)的提高，對(duì)大氣環(huán)境治理方面的效果也越來越迫切。而通過采取有效煙氣治理措施來減少二氧化硫排放，是控制大氣污染、保護(hù)大氣質(zhì)量的重要途徑。近年來發(fā)展起來的鈉鈣雙堿法煙氣脫硫技術(shù)，可以克服傳統(tǒng)石灰/石灰石法脫硫造成的結(jié)垢和堵塞等缺點(diǎn)，保證脫硫系統(tǒng)連續(xù)穩(wěn)定地運(yùn)行，達(dá)到更高的脫硫效率。

1 雙堿法煙氣脫硫原理分析

雙堿法煙氣脫硫，具體工作流程是采用鈉堿溶液對(duì)脫硫塔內(nèi)的煙氣進(jìn)行脫硫，然后用石灰乳將吸收液做再生處理，形成CaSO3的固體堿性溶液，經(jīng)過澄清池澄清后將清液抽入脫硫塔進(jìn)行循環(huán)使用。最后析出的亞硫酸鈣和石膏可用于交通建筑等建筑材料。具體反應(yīng)過程如下。

吸收反應(yīng)：

第一個(gè)反應(yīng)式是指啟動(dòng)階段純堿溶液吸收二氧化硫的過程，第二個(gè)反應(yīng)指的是運(yùn)行過程中的吸收反應(yīng)，第三個(gè)反應(yīng)式指的是PH值較高時(shí)的反應(yīng)。

再生反應(yīng)式如下：

其中前者是再生反應(yīng)式，后者是再生液的PH較高時(shí)的主要反應(yīng)式。

吸收液中的氧化反應(yīng)式以及再生過程生成的亞硫酸鈣經(jīng)氧化反應(yīng)的反應(yīng)式如下。

2 影響脫硫效果的主要因素分析

2.1 吸收液PH對(duì)脫硫效率的影響

根據(jù)上述脫硫反應(yīng)中循環(huán)吸收液對(duì)煙氣中二氧化硫的吸收反應(yīng)式可以看出，pH值在不斷升高的過程中，脫硫率呈現(xiàn)上升的趨勢(shì)，當(dāng)pH數(shù)值低于7時(shí)，吸收的二氧化硫量非常少，當(dāng)pH繼續(xù)上升，二氧化硫的吸收率會(huì)明顯升高；當(dāng)pH在7～8之間的時(shí)候，脫硫率有一定的上升；當(dāng)pH繼續(xù)升高大于8時(shí)，脫硫率則緩慢上升。因此當(dāng)pH值超過一定值，就會(huì)一致正反應(yīng)速度，同時(shí)從吸收劑中析出的Na2SO3會(huì)以固體形式出現(xiàn)在塔板內(nèi)，造成結(jié)垢，這就會(huì)降低脫硫率。因此，要將吸收劑的pH值控制在一定范圍內(nèi)才能保證高效脫硫率。吸收液的pH值是由鈉離子濃度和硫酸根離子濃度決定的。也就是說當(dāng)再生液中鈉離子濃度越高，pH值就越大，脫硫量也會(huì)增加；當(dāng)pH較高時(shí)，硫酸根離子對(duì)脫硫效率影響較小，當(dāng)pH較低時(shí)，硫酸根離子只有少部分與鈉離子達(dá)到電荷平衡，因此會(huì)降低活性鈉離子數(shù)量，從而影響脫硫效率。因此，綜合考慮，要保證穩(wěn)定的脫硫率，應(yīng)將PH值控制在7～8之間最合適。

2.2 液氣比對(duì)脫硫效率的影響

雙堿法煙氣脫硫中的液氣比指的是煙氣與脫硫劑的接觸面積，和二氧化硫的吸收量有關(guān)系。同時(shí)，液氣比的大小對(duì)脫硫裝置的投資及運(yùn)行有著直接影響。在雙堿法脫硫過程中，二氧化硫與吸收液存在一個(gè)氣液平衡，如果氣液比例超過一定值，則脫硫效率將不再變化。本系統(tǒng)原始設(shè)計(jì)在每小時(shí)處理小于1000 mg/Nm3二氧化硫含量的煙氣260000 Nm3，每小時(shí)吸收的循環(huán)量為650～800 t，液氣比為2.5～2.6 L/m3。在運(yùn)行實(shí)踐中證明，如果液氣比大于數(shù)值3，則對(duì)脫硫效率的影響減小。由于運(yùn)行過程中，大多數(shù)時(shí)間鍋爐實(shí)在進(jìn)行低負(fù)荷狀態(tài)。目前研究認(rèn)為脫硫效率會(huì)隨著液氣比的數(shù)值增加而增加，但是不宜過大，當(dāng)液氣比過大時(shí)就會(huì)造成系統(tǒng)阻力和耗能量增加。由于目前對(duì)脫硫效率受液氣比的影響實(shí)驗(yàn)中采用的雙堿法種類和實(shí)驗(yàn)條件都不同，因此學(xué)者對(duì)液氣比影響脫硫效率的最佳范圍沒有統(tǒng)一，要根據(jù)實(shí)際工程應(yīng)用情況進(jìn)行具體分析。

2.3 煙氣溫度和煙氣濃度對(duì)脫硫效率的影響

在脫硫反應(yīng)中，反應(yīng)式

， 我們可以看出溫度越低，反應(yīng)越利于進(jìn)行，對(duì)二氧化硫氣體融入吸收液中也越有利，從而形成HSO3-就越多。因此，本系統(tǒng)在煙氣進(jìn)入吸收塔之前對(duì)煙氣進(jìn)行噴水冷卻處理，通常在煙氣冷卻時(shí)將其溫度降到60℃左右，利于吸收。而如果吸收操作溫度過高時(shí)，則會(huì)降低二氧化硫的吸收率，同時(shí)加劇了吸收液中水分蒸發(fā)的量，不僅加大了水耗量，而且影響除霧效果。另外，煙氣中的煙塵濃度也會(huì)阻礙二氧化硫和吸收液的接觸面積，如果煙氣中的粉塵量持續(xù)保持在高于允許量的范圍，則會(huì)大大降低脫硫的效率。因此要根據(jù)除塵裝置的運(yùn)行狀況和具體除塵效果來設(shè)定煙氣中煙塵含量的數(shù)值。

最后，由于脫硫塔的下部是用來儲(chǔ)存循環(huán)吸收液的地方，因此會(huì)裝有曝氣的氧化系統(tǒng)，通過的反應(yīng)得到穩(wěn)定的硫酸鈉成分，從而保證脫硫反應(yīng)的順利進(jìn)行。

綜上所述，雙堿法煙氣脫硫技術(shù)的應(yīng)用，克服了石灰/石灰石法脫硫過程中結(jié)垢的問題，同時(shí)具備占地面積小、脫硫效率高等優(yōu)點(diǎn)，避免了鈉堿法脫硫的費(fèi)用高等問題。但是由于雙堿法煙氣脫硫工藝相對(duì)比較復(fù)雜，對(duì)系統(tǒng)操作水平的要求也較高，因此容易因pH控制不當(dāng)造成塔內(nèi)結(jié)垢等問題。在實(shí)驗(yàn)和工程分中對(duì)液氣比、PH值以及溫度等因素進(jìn)行協(xié)調(diào)處理，加強(qiáng)控制系統(tǒng)，從而共同保證理想的脫硫效率。

參考文獻(xiàn)

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摘要：文章試從期刊征訂工作談起，討論中小型高校圖書館如何依托校學(xué)術(shù)委員會(huì)來更好地開展工作、服務(wù)讀者。

中圖分類號(hào)：G258.6文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A文章編號(hào)：1003-1588（2014）12-0051-03

收稿日期：2014-10-30

作者簡(jiǎn)介：暴文慧（1986-），南京藝術(shù)學(xué)院圖書館館員。1存在問題

1.1期刊征訂工作的重要性

期刊是圖書館館藏文獻(xiàn)資料的重要組成部分，是文獻(xiàn)資源建設(shè)和讀者服務(wù)的重要內(nèi)容。它承載著最新的信息資源，帶給我們最前沿的學(xué)術(shù)知識(shí)，能夠及時(shí)地反映出人類對(duì)于世界的最新認(rèn)識(shí)。因此，期刊管理在圖書館工作中非常重要，甚至有研究者認(rèn)為在經(jīng)費(fèi)拮據(jù)的情況下，圖書館應(yīng)該舍書?？?。據(jù)統(tǒng)計(jì)，國(guó)內(nèi)外圖書館用于期刊管理的經(jīng)費(fèi)占到總經(jīng)費(fèi)的60%～80%。

期刊征訂工作是圖書館工作的重點(diǎn)之一。隨著人類認(rèn)識(shí)世界的日益深入，書籍等資料載錄的知識(shí)也在發(fā)展，文獻(xiàn)資源會(huì)不斷地推陳出新，這一現(xiàn)象在期刊出版上體現(xiàn)的尤為明顯。隨著時(shí)間的推移，某些期刊會(huì)出現(xiàn)內(nèi)容改變、質(zhì)量下降等現(xiàn)象。對(duì)這種變化，若是處理不當(dāng)會(huì)引起館藏期刊資源質(zhì)量下降、分類出現(xiàn)偏差、介紹有誤等問題。為保證圖書館期刊資源的質(zhì)量，在一年一度的期刊征訂工作中必須對(duì)期刊種類進(jìn)行更新調(diào)整，做到去蕪存菁。

1.2高校圖書館期刊征訂的工作要求

期刊對(duì)于學(xué)術(shù)研究的意義非常重大。據(jù)研究者統(tǒng)計(jì)，世界上有75%的科技文獻(xiàn)是通過學(xué)術(shù)期刊發(fā)表的，而科研工作者所需的文獻(xiàn)資料70%～80%來源于期刊。由于高校以從事教學(xué)科研的院校師生為服務(wù)對(duì)象，期刊的作用顯得尤其重要。因此，高校圖書館的期刊管理工作也需要特別的重視。

出于服務(wù)教學(xué)科研的目的，高校圖書館對(duì)期刊的選擇應(yīng)該更具有針對(duì)性。高校的專業(yè)設(shè)置、學(xué)科建設(shè)等發(fā)生變動(dòng)，對(duì)期刊的需求也會(huì)發(fā)生變化。為了更好地服務(wù)于高校學(xué)術(shù)研究，期刊征訂應(yīng)該契合所在高校的學(xué)術(shù)研究，并根據(jù)學(xué)術(shù)方向的變動(dòng)進(jìn)行調(diào)整。具體而言，期刊征訂工作中需時(shí)時(shí)考慮本院校的專業(yè)設(shè)置、學(xué)科建設(shè)等需要，根據(jù)實(shí)際需要引進(jìn)新進(jìn)的優(yōu)秀期刊，剔除陳舊過時(shí)的無用資料，讓有限的經(jīng)費(fèi)發(fā)揮最大作用。

1.3高校圖書館期刊征訂工作現(xiàn)狀

盡管高校圖書館的期刊征訂工作非常重要，但其完成質(zhì)量并不理想。有研究者認(rèn)為，不少高校圖書館中服務(wù)教學(xué)科研的期刊在數(shù)量上和質(zhì)量上都沒有達(dá)到要求。事實(shí)上，征訂工作實(shí)施中確實(shí)也存在一系列的實(shí)際問題。

1.3.1經(jīng)費(fèi)分配中的問題。期刊征訂過程中，有限經(jīng)費(fèi)的合理分配很重要，是期刊資源結(jié)構(gòu)合理的保證。高校圖書館服務(wù)對(duì)象的特殊性要求資金在分配上要考慮院校的專業(yè)設(shè)置情況，做到“在考慮學(xué)校的整體專業(yè)設(shè)置情況，涵蓋所有專業(yè)的基礎(chǔ)上，做到突出重點(diǎn)學(xué)科和重點(diǎn)專業(yè)的期刊建設(shè)，加強(qiáng)重點(diǎn)學(xué)科和重點(diǎn)專業(yè)的期刊保障率”。為了達(dá)成這一目的，期刊征訂工作需要考慮本院校各個(gè)學(xué)科的重要性、各個(gè)專業(yè)的學(xué)生人數(shù)多少等問題，這些問題圖書館工作人員不易全面把握。另外，期刊資料還存在某些學(xué)科需求量大，某些學(xué)科需求量小的問題。確定這些不僅需要大量的調(diào)查研究，還需要身在其中才能體會(huì)，僅憑借圖書館工作人員難以圓滿解決。

1.3.2文獻(xiàn)選擇時(shí)的問題。期刊的選擇是期刊征訂工作的核心，是保證期刊資源質(zhì)量的關(guān)鍵。由于高校圖書館服務(wù)于教學(xué)科研，在文獻(xiàn)選擇上就應(yīng)該符合師生的實(shí)際需求。正確的選擇、增刪期刊不僅需要大量的調(diào)查分析工作，還要求工作者必須精通相關(guān)知識(shí)。受限于高校圖書館目前的一些客觀情況，全面有效的調(diào)查結(jié)果并不易獲得。同時(shí)，術(shù)業(yè)有專攻，圖書館工作人員不可能完全深度把握要征訂的所有期刊。

1.3.3讀者意見反饋的問題。讀者意見對(duì)圖書館而言非常重要，是圖書館增訂新期刊、削減舊期刊需要考慮的重要因素之一。盡管高校圖書館通過問卷調(diào)查、讀者信箱等一系列活動(dòng)向讀者征求有關(guān)意見，但成效并不理想。研究者對(duì)圖書館常見的薦購(gòu)工作進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)很多同學(xué)沒有使用過，甚至沒有聽過圖書館有這項(xiàng)服務(wù)。根據(jù)數(shù)據(jù)顯示，薦購(gòu)服務(wù)使用率最低的是吉林大學(xué)，其參與薦購(gòu)者只占讀者總?cè)藬?shù)的0.5%，每年向圖書館薦購(gòu)的圖書不足100本。而針對(duì)期刊的薦購(gòu)情況則更加不樂觀，遼寧醫(yī)學(xué)院圖書館期刊部門2013年所收獲的有價(jià)值的薦購(gòu)信息不足10條，可謂效果很差。

1.3.4期刊分類的判斷問題。準(zhǔn)確的劃分期刊類別是期刊征訂中的必要工作。為了切實(shí)起到服務(wù)教學(xué)科研的作用，高校圖書館的期刊分類要針對(duì)院校具體專業(yè)而進(jìn)行。舉例而言，《服裝設(shè)計(jì)師》（郵發(fā)代號(hào)：82-463）與《家具與室內(nèi)裝飾》（郵發(fā)代號(hào)：42-138）在通常的分類方式下屬于輕工業(yè)，分類號(hào)為TS，但作為具有特定專業(yè)的藝術(shù)院校的圖書館，遼寧醫(yī)學(xué)院圖書館劃分時(shí)并非簡(jiǎn)單的將其歸類于輕工業(yè)。本著方便具體專業(yè)師生查閱的目的，其將這兩種期刊分類為藝術(shù)類目下的工藝設(shè)計(jì)大類J5，并進(jìn)一步細(xì)分為服裝設(shè)計(jì)與室內(nèi)設(shè)計(jì)。

但實(shí)際的征訂工作中期刊種類繁多，總數(shù)龐大，圖書館負(fù)責(zé)人員往往不能精通訂購(gòu)工作中所涉及的所有專業(yè)，難以正確處理所有的期刊分類，這種情況會(huì)造成期刊分類出現(xiàn)一定的偏差。

暴文慧：高校圖書館依托學(xué)術(shù)委員會(huì)開展期刊征訂設(shè)想暴文慧：高校圖書館依托學(xué)術(shù)委員會(huì)開展期刊征訂設(shè)想2問題分析

2.1學(xué)術(shù)權(quán)威缺席

雖然學(xué)術(shù)界尚有爭(zhēng)論，但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為圖書館工作具有學(xué)術(shù)性質(zhì)。高校圖書館服務(wù)于教學(xué)科研，其學(xué)術(shù)性無疑更強(qiáng)一些。但術(shù)業(yè)有專攻，要有限的圖書館工作人員完全把握所有的學(xué)科的方向，談何容易。況且不少早年參加工作的圖書館工作人員可能學(xué)術(shù)修養(yǎng)并不太高，難免在征訂工作中出現(xiàn)沿襲舊制、憑感覺工作的情況，無法保證圖書館期刊征訂高質(zhì)量地更新剔舊。

與此同時(shí)，在圖書館的實(shí)際工作中，來自高校其他部門的支持并不充分。高校最高學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)學(xué)術(shù)委員會(huì)并不直接參與圖書館事務(wù)，各個(gè)學(xué)院與圖書館的聯(lián)系溝通相對(duì)而言也比較松散，來自院校的幫助不足以解決問題。

2.2客觀限制制度的發(fā)揮

雖然來自院校的學(xué)術(shù)支持不足會(huì)導(dǎo)致期刊征訂工作的質(zhì)量不能保證，但圖書館界也有一些制度可以緩解。如學(xué)科館員制度、圖書館學(xué)術(shù)委員會(huì)制度等，它們能盡量彌補(bǔ)學(xué)術(shù)指導(dǎo)的缺席，從而提高期刊征訂工作的質(zhì)量。然而受制于客觀條件，這些制度或難以開展，或開展后效果不佳。

學(xué)科館員，或稱 學(xué)術(shù)聯(lián)系人（Academicliaison librarian）、學(xué)科專家（Subject Specialist）、學(xué)科咨詢館員（Subject Reference librarians）。通過他們與特定專業(yè)的師生溝通與調(diào)研，高校圖書館能夠真正實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量服務(wù)教研。但是以現(xiàn)在多數(shù)高校圖書館的客觀情況來看，設(shè)置足夠人數(shù)的具有充沛工作時(shí)間的合格學(xué)術(shù)館員并不現(xiàn)實(shí)。尤其是一些中小型高校圖書館，人員相對(duì)精簡(jiǎn)，更難實(shí)現(xiàn)。由于這些原因，不少條件不具備的高校圖書館并不設(shè)置學(xué)科館員，更勿論借其提高期刊征訂工作的質(zhì)量了。

圖書館學(xué)術(shù)委員會(huì)是協(xié)助館長(zhǎng)對(duì)全館實(shí)行學(xué)術(shù)領(lǐng)導(dǎo)的評(píng)議、咨詢和參謀機(jī)構(gòu)，由具有豐富圖書館知識(shí)和很高其他學(xué)術(shù)水平的專家們組成，對(duì)圖書館重大業(yè)務(wù)問題進(jìn)行討論是其重要工作之一。借助其商討意見，可以有效地避免學(xué)術(shù)權(quán)威缺席的問題，提高期刊征訂工作的質(zhì)量。但圖書館學(xué)術(shù)委員會(huì)設(shè)立的條件較高，需要一定數(shù)量的人員基礎(chǔ)。根據(jù)中國(guó)科學(xué)院圖書館自國(guó)應(yīng)的觀點(diǎn)，委員人數(shù)應(yīng)該視圖書館的規(guī)模、業(yè)務(wù)結(jié)構(gòu)的數(shù)量和人員質(zhì)量而定，400人以上的大約20人，100人左右的大約6～7人，還可以再設(shè)顧問若干人。對(duì)于很多規(guī)模較小的高校圖書館而言，其并不具有成立條件，同樣也無法借助其提高期刊征訂工作水平。

2.3與服務(wù)對(duì)象溝通不暢

盡管高校圖書館的影響力日益增強(qiáng)，開展了形式多樣的活動(dòng)來鼓勵(lì)師生推薦好書、好刊以獲得信息。但必須承認(rèn)的是，圖書館的影響力在校園內(nèi)比起其他機(jī)構(gòu)依舊顯得單薄。圖書館對(duì)師生的影響比起學(xué)院、行政部門較弱，同時(shí)，圖書館與院系之間的交流聯(lián)系也并不充足。因此，高校圖書館與服務(wù)對(duì)象的溝通是很不夠的，這導(dǎo)致薦購(gòu)、咨詢等活動(dòng)的效果并不盡如人意。

3解決設(shè)想

3.1爭(zhēng)取資金

資金爭(zhēng)取是期刊征訂工作的開始。圖書館工作人員需要在確定的經(jīng)費(fèi)安排下，根據(jù)圖書館定位選擇最有價(jià)值的期刊。在征訂期刊工作開始的第一步，圖書館工作人員需要積極爭(zhēng)取上級(jí)支持，獲得專用資金。

3.2整理往年征訂目錄

往年的征訂目錄對(duì)保證期刊征訂的連續(xù)性意義重大，圖書館工作者應(yīng)該妥善保管每一年的征訂目錄。除此之外，期刊出版中往往會(huì)出現(xiàn)內(nèi)容改版、價(jià)格變化現(xiàn)象，也會(huì)有ISSN、郵發(fā)代號(hào)等重要信息變動(dòng)的期刊，甚至還會(huì)出現(xiàn)休刊、停刊、合刊問題，這對(duì)當(dāng)年的期刊征訂都會(huì)有影響。圖書館工作人員應(yīng)該于日常工作中勤于觀察，并及時(shí)與出版商聯(lián)系，將這些變動(dòng)準(zhǔn)確的記錄下來。

3.3記錄已有期刊的使用情況。

一種文獻(xiàn)資料的訂購(gòu)價(jià)值，一定程度上取決于其使用率。而一份期刊是否受到讀者們的歡迎，是期刊征訂工作要重點(diǎn)考慮的問題之一。圖書館工作人員可以在日常工作的過程中，通過分析借出率、瀏覽量以及觀察咨詢來了解期刊的使用情況。

3.4聯(lián)系供應(yīng)商獲得供貨單

期刊供應(yīng)商提供的期刊目錄是期刊征訂重要來源，圖書館所征訂的期刊基本上來自于中標(biāo)的供應(yīng)商所提供的數(shù)據(jù)。不同供貨商所能提供的期刊種類、價(jià)格、到貨率、到書時(shí)間以及加工服務(wù)質(zhì)量不同，圖書館工作人員應(yīng)本著節(jié)約經(jīng)費(fèi)、考查服務(wù)的態(tài)度選擇最優(yōu)秀的供貨商，及時(shí)向他們索取所提供的書單。

3.5通過學(xué)術(shù)委員會(huì)安排薦購(gòu)

讀者薦購(gòu)是圖書館貼近讀者的一種手段，但如號(hào)召組織的影響力不足，薦購(gòu)工作則會(huì)流于形式。學(xué)術(shù)委員會(huì)相比圖書館，無疑更有影響力、號(hào)召力，薦購(gòu)?fù)ㄖ梢杂善洌瑢訉觽鬟_(dá)，讓更多的師生得知、重視。獲得的薦購(gòu)內(nèi)容由圖書館工作人員整理，剔除那些重復(fù)推薦，錯(cuò)誤推薦等無意義的信息。

3.6由學(xué)術(shù)委員會(huì)組織討論

圖書館工作人員將資金調(diào)撥情況、往年征訂目錄、已有期刊使用情況、供應(yīng)商的期刊單目以及讀者薦購(gòu)信息遞交學(xué)術(shù)委員會(huì)，并申請(qǐng)其召開臨時(shí)會(huì)議，由各個(gè)學(xué)科的學(xué)術(shù)專家對(duì)期刊征訂工作進(jìn)行討論，以確定不同學(xué)科的經(jīng)費(fèi)分配、必須保證訂購(gòu)的期刊種類、非必須保證訂購(gòu)的期刊的選擇方向以及分類原則。

3.7圖書館進(jìn)行后續(xù)整理工作

獲得學(xué)術(shù)委員會(huì)的指導(dǎo)后，圖書館工作人員應(yīng)當(dāng)根據(jù)討論結(jié)果，進(jìn)一步確定期刊征訂的種類。當(dāng)確認(rèn)無誤后，即可聯(lián)系供應(yīng)商送刊，并完成整理排架等后續(xù)工作。

筆者認(rèn)為，這種流程的工作方法可以最大程度上緩解目前期刊征訂所存在的四種問題，是目前比較可行的有效方法，非常適合中小型高校圖書館。當(dāng)然，這畢竟不能一勞永逸地解決高校圖書館期刊征訂工作的所有問題，只是高校圖書館發(fā)展完善過程中的權(quán)宜之計(jì)。根本的解決方法只能是高校圖書館不斷培養(yǎng)具有高素質(zhì)的工作人員，擴(kuò)大自身影響力，促進(jìn)與院校的聯(lián)合工作。

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篇5

[關(guān)鍵詞] 安普貼薄膜；壓瘡；安舒妥；療效

[中圖分類號(hào)] R473.5[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]C [文章編號(hào)]1674-4721（2010）10（c）-159-02

壓瘡是身體局部組織長(zhǎng)期受壓，血液循環(huán)障礙，組織持續(xù)缺血、缺氧、營(yíng)養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能，而引起的組織破損和壞死[1]。壓瘡的發(fā)生是一個(gè)漸進(jìn)的過程，Ⅰ期壓瘡為瘀血紅潤(rùn)期，表現(xiàn)為受壓皮膚呈暗紅色，并有腫、熱、痛。Ⅱ期壓瘡為炎性浸潤(rùn)期，受損皮膚呈現(xiàn)紫紅色，皮下有硬結(jié)，皮膚因水腫而變薄，有炎性滲出，形成大小不一的水皰，水皰破潰后，表皮脫落形成潮濕紅潤(rùn)的潰瘍面[2]。壓瘡大多是可以預(yù)防的，以往防治壓瘡所采用的方法是防止局部受壓，增加翻身次數(shù)和局部換藥、紅外線照射等，雖起到一定作用，但不盡如人意。本院監(jiān)護(hù)室自2008年始，對(duì)收治的Ⅰ、Ⅱ期壓瘡患者使用安普貼薄膜加安舒妥收到了顯著效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2008年2月～2010年5月在本院監(jiān)護(hù)室住院的Ⅰ、Ⅱ期壓瘡患者102例，男性60例，女性42例，年齡59~92歲，平均（72.0±4.8）歲；其中腦出血28例，腦梗死20例，COPD 36例，心力衰竭16例，腫瘤晚期2例。隨機(jī)分為觀察組52例，對(duì)照組50例。其中壓瘡最常見于骶尾部，其次為髖部、足跟部、踝部等。兩組患者年齡、性別、病程和病情差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組給予防治壓瘡的常規(guī)護(hù)理措施：使用氣墊床，加強(qiáng)翻身，避免局部長(zhǎng)期受壓；保持皮膚清潔干燥，避免潮濕摩擦及排泄物的刺激；受壓處局部按摩，增進(jìn)局部血液循環(huán)；增加營(yíng)養(yǎng)。

1.2.2 觀察組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，清潔壓瘡處皮膚，待干燥后根據(jù)瘡面的大小選擇安普貼薄膜（需要時(shí)可裁剪），揭去保護(hù)膜，將敷料貼在壓瘡處，避免手指與有黏性的面接觸，注意無菌操作，安普貼邊緣需超出創(chuàng)面2～3 cm；由中心向四周輕輕撫平，然后稍用力按壓敷料邊緣，使敷料與皮膚緊貼，以不漏氣為最佳；最后用安舒妥貼于安普貼邊緣1.5～2.0 cm。對(duì)足跟部、踝部不能與其緊密結(jié)合容易脫落處可先將安普貼四角斜型剪開2～3 cm，然后各自交叉緊貼于壓瘡處，用手按壓片刻，使之服帖，再在周圍貼上安舒妥，避免過早更換。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)，P

2 結(jié)果

觀察組52例，痊愈48例，平均時(shí)間為1～4 d，總有效率為92.3%；對(duì)照組50例，痊愈31例，平均時(shí)間為3～7 d，總有效率為62%。兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=13.406，P

3 討論

壓瘡是護(hù)理工作中較為棘手的問題。一旦發(fā)生壓瘡，不僅影響患者的疾病康復(fù)，而且給患者及家屬帶來不必要的身心傷害。防治壓瘡一直是護(hù)理工作中的重點(diǎn)，各家醫(yī)院都加大了臨床工作中預(yù)防壓瘡發(fā)生的力度，并將壓瘡的發(fā)生率作為考核護(hù)理工作質(zhì)量的一個(gè)重要指標(biāo)。

筆者使用的安普貼薄膜是單片包裝的無菌柔韌的水膠敷料產(chǎn)品，是由半滲透性聚氨酯背襯和水膠黏性物質(zhì)組成的，為半透明自黏性敷料，使用后易于觀察受壓部位的皮膚情況。半滲透背襯不僅透氣性好而且可以直接避免外界水和細(xì)菌侵入創(chuàng)面，提供一個(gè)封閉安全的愈合環(huán)境，降低感染發(fā)生率。內(nèi)層的水膠顆粒吸收傷口滲出液后自身膨脹形成水凝膠，從而為創(chuàng)面創(chuàng)造了最佳的濕性愈合環(huán)境[3-4]，促進(jìn)上皮生長(zhǎng)所需的多種生長(zhǎng)因子釋放，有利于纖維蛋白溶解及壞死組織的清除，促進(jìn)上皮組織再生和血管增生，激發(fā)組織自身代償機(jī)能，加速傷口愈合[4]。安普貼薄膜可起屏障作用，使用后可以延長(zhǎng)患者晚間翻身時(shí)間，從而保證患者的睡眠質(zhì)量，有利于疾病的康復(fù)。同時(shí)由于安普貼具有一定的厚度，雖然可以緊貼于皮膚上，但患者翻身不當(dāng)或活動(dòng)過頻時(shí)容易發(fā)生卷邊，當(dāng)邊緣卷起或黏上灰塵后就很難再平整的貼于皮膚上。此時(shí)，在其周圍貼上一層大于其邊緣的安舒妥就可以延緩卷邊的發(fā)生，既增加了安普貼的使用時(shí)間和效果，減少了安普貼的浪費(fèi)，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，又避免護(hù)理工作的重復(fù)，減輕了護(hù)士的工作負(fù)擔(dān)。

筆者在實(shí)踐工作中不斷尋找最佳的護(hù)理方法，通過安普貼薄膜和安舒妥的聯(lián)合應(yīng)用，使患者的壓瘡發(fā)生率有明顯的減少，提高了患者的生活質(zhì)量，也真正提高了基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量。

[參考文獻(xiàn)]

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篇6

【關(guān)鍵詞】余熱鍋爐；SCR；脫硝

0 前言

隨著國(guó)家經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展氮氧化物（NOx）排放量迅速增加，研究表明NOx是形成霧霾天氣的重要原因，已成為制約社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的因素之一。因此，國(guó)家將NOx列為“十二五”期間大氣污染物總量控制對(duì)象[1-2]。目前SCR脫硝因技術(shù)成熟在燃煤機(jī)組中已應(yīng)用廣泛，但在燃?xì)鈾C(jī)組中應(yīng)用還不多。隨著環(huán)保要求的日益嚴(yán)格，燃?xì)庥酂徨仩t建設(shè)脫硝裝置是今后的必然趨勢(shì)。燃?xì)廨啓C(jī)組因燃料較為清潔，并結(jié)合最新的NOx排放控制技術(shù)，可實(shí)現(xiàn)更低濃度的排放，滿足日益嚴(yán)格的環(huán)保要求。

本文介紹了燃?xì)庥酂徨仩tSCR脫硝的工藝流程，比較了與燃煤機(jī)組在設(shè)計(jì)上的不同，對(duì)SCR脫硝技術(shù)在該領(lǐng)域應(yīng)用中的關(guān)鍵技術(shù)進(jìn)行了研究，以期對(duì)該類工程的實(shí)施起到參考作用。

1 工藝流程

燃?xì)庥酂徨仩tSCR法脫硝工藝系統(tǒng)主要分為二個(gè)部分，即氨儲(chǔ)存及供應(yīng)系統(tǒng)和SCR反應(yīng)器系統(tǒng)。

該工藝流程可簡(jiǎn)述為：

在氨儲(chǔ)存和供應(yīng)區(qū)，液氨通過卸料壓縮機(jī)由液氨槽車進(jìn)入液氨儲(chǔ)罐，利用自身壓力經(jīng)出料管送至氨汽化器，液氨在氨汽化器內(nèi)吸熱氣化，氣化后的氨氣進(jìn)入氨緩沖槽，進(jìn)一步被送往SCR反應(yīng)器區(qū)以供使用。

在SCR反應(yīng)器區(qū)，自氨供應(yīng)區(qū)來的氨氣與稀釋風(fēng)機(jī)來的空氣在氨/空氣混合器內(nèi)充分混合。氨和空氣混合氣體進(jìn)入位于煙道內(nèi)的氨噴射格柵，噴入煙道后與煙氣充分混合，然后進(jìn)入SCR反應(yīng)器。SCR反應(yīng)器合適的溫度窗口在300℃～420℃范圍內(nèi)，反應(yīng)器根據(jù)該溫度窗口在鍋爐本體煙道中布置。氨與NOx在反應(yīng)器內(nèi)，在催化劑的作用下反應(yīng)生成無污染的N2和H2O，凈煙氣進(jìn)入余熱鍋爐后部受熱面，并通過煙囪排出。

燃?xì)庥酂徨仩tSCR脫硝的設(shè)計(jì)與常規(guī)燃煤鍋爐SCR脫硝原理基本相同，但由于燃?xì)馀艢獬煞旨坝酂徨仩t結(jié)構(gòu)特點(diǎn)等因素，在SCR系統(tǒng)設(shè)計(jì)上差別較大，主要表現(xiàn)在以下方面：

1）反應(yīng)器水平布置，布置與鍋爐煙道本體之中。入口煙氣條件良好，主要污染物為NOx，粉塵，SO2所占比例極少，催化劑可選用波紋式或蜂窩式小節(jié)距產(chǎn)品，不需設(shè)置吹灰系統(tǒng)；

2）噴氨系統(tǒng)、催化劑的布置受到鍋爐的限制較大，需要在有限的空間內(nèi)使氨氮摩爾比等偏差滿足催化劑入口設(shè)計(jì)條件，同時(shí)還需嚴(yán)格控制系統(tǒng)阻力的增加，因而對(duì)流場(chǎng)性能高要求較高。根據(jù)脫硝效率的需要確定在噴氨格柵后是否設(shè)置靜態(tài)混合器及整流格柵；

3）燃?xì)庥酂徨仩t脫硝系統(tǒng)氨逃逸控制值與燃煤鍋爐相同，一般控制在3ppm以下。但由于燃?xì)庥酂徨仩t無SOx，即使氨逃逸略微超標(biāo)，也無燃煤鍋爐空預(yù)器堵塞和腐蝕問題。

2 關(guān)鍵技術(shù)的研究

2.1 提高流場(chǎng)數(shù)模擬與真實(shí)工況的相似性

流場(chǎng)數(shù)值模擬工程設(shè)計(jì)的指導(dǎo)意義重大，但由于在建模中會(huì)簡(jiǎn)化和忽略一些實(shí)際因素以便于運(yùn)算的開展，導(dǎo)致流場(chǎng)模擬與實(shí)際工況會(huì)有一定差異。為提高數(shù)值模擬結(jié)果的相似性，有以下措施：

2.1.1 冷模試驗(yàn)校正數(shù)值模擬結(jié)果

實(shí)體模型對(duì)實(shí)際工程的合適比例通常在1/12到1/15，在該比例下能較好地近似反映煙氣的真實(shí)流動(dòng)情況，將冷模試驗(yàn)的結(jié)果作為數(shù)值模擬收斂的判據(jù)，可大幅提升數(shù)值模擬結(jié)果的可信度。

2.1.2 引入合理數(shù)學(xué)模型

比如在SCR化學(xué)反應(yīng)中的流動(dòng)介質(zhì)有煙氣和氨氣，這就涉及到考慮流動(dòng)中物質(zhì)的混合情況，可采用混合物的物質(zhì)輸運(yùn)模型來模擬通過求解描述每種組成物質(zhì)的對(duì)流、擴(kuò)散和反應(yīng)源的守恒方程來模擬混合和輸運(yùn)，可以模擬多種同時(shí)發(fā)生的化學(xué)反應(yīng)。

2.1.3 先簡(jiǎn)化后校正

例如如受熱面螺旋鰭片在網(wǎng)格劃分時(shí)較為困難，對(duì)傳熱、強(qiáng)化可將鰭片對(duì)傳熱及強(qiáng)化混合的作用視為一個(gè)增強(qiáng)因子，通過冷模試驗(yàn)中測(cè)算增強(qiáng)因子的大小。

2.2 催化劑選型

SCR脫硝催化劑分板式、蜂窩式、波紋式三種，不同類型的催化劑具有各自的特點(diǎn)。對(duì)于燃?xì)庥酂徨仩t，因煙氣條件良好，可選用節(jié)距小于4mm的蜂窩高比表面積高活性的催化劑產(chǎn)品，以降低催化劑用量，節(jié)省成本。但節(jié)距越小，催化劑阻力越大，綜合比較催化劑可優(yōu)先選用蜂窩式或波紋式。因煙氣中不存在SOx，催化劑正常連續(xù)運(yùn)行溫度可以比通常下限要低，可在250℃或更低的溫度下運(yùn)行，但應(yīng)注意溫度降低之后催化劑活性也會(huì)有所降低，可根據(jù)催化劑供貨廠家提供的催化劑隨溫度變化曲線確定保證脫硝效率的最低連續(xù)運(yùn)行溫度。

燃?xì)庥酂徨仩t脫硝催化劑目前主要采用進(jìn)口產(chǎn)品，隨著國(guó)產(chǎn)催化劑性能不斷突破，對(duì)于新建工程，在設(shè)計(jì)中應(yīng)考慮，并在鍋爐結(jié)構(gòu)及荷載設(shè)計(jì)時(shí)應(yīng)有所考慮。隨著國(guó)家對(duì)危廢處理要求日益嚴(yán)格，在催化劑選型時(shí)還應(yīng)考慮催化劑化學(xué)壽命到期后的處理措施。

2.3 噴氨格柵分區(qū)控制（圖2）

氨噴射格柵（AIG）主要是提供均勻的氨噴射分布，良好的噴氨格柵設(shè)計(jì)可減少混合區(qū)段。在噴氨格柵設(shè)計(jì)時(shí)可采用獨(dú)立的可調(diào)節(jié)單元，每個(gè)單元上裝有閥門及流量計(jì)，實(shí)現(xiàn)煙道截面噴氨的分區(qū)控制。以某聯(lián)合循環(huán)機(jī)組工程數(shù)值模擬為例，由于受鍋爐布置的影響，在煙道截面存在一個(gè)“邊界層”，在各噴氨單元噴氨量一致的條件下，氨氮摩爾比為20%，遠(yuǎn)達(dá)不到第一層催化劑入口設(shè)計(jì)條件。通過加大壁面噴氨位點(diǎn)（A區(qū)）的噴氨量后，氨氮摩爾達(dá)到目標(biāo)值5%。需指出的是，噴氨格柵分區(qū)控制在方案設(shè)計(jì)時(shí)主要通過數(shù)值模擬的結(jié)果不斷調(diào)整逐步優(yōu)化最終達(dá)標(biāo)。在脫硝系統(tǒng)調(diào)試及運(yùn)行時(shí)，考慮到數(shù)值模擬與實(shí)際工況之間的偏差，需通過現(xiàn)場(chǎng)性能測(cè)試對(duì)分區(qū)控制方案進(jìn)行校正。

2.4 氨逃逸精確檢測(cè)

保證達(dá)標(biāo)的脫硝效率同時(shí)實(shí)現(xiàn)較低的氨逃逸是SCR脫硝技術(shù)的難點(diǎn)，目前SCR脫硝使用的原位氨逃逸分析儀普遍存在增大或調(diào)小噴氨量后氨逃逸數(shù)據(jù)無變化的情況，二者無趨勢(shì)缺少相關(guān)性，無法為控制噴氨流量提供依據(jù)。若改為采用激光氨逃逸在線分析儀，可實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)氨逃逸量并將信號(hào)反饋至控制系統(tǒng)對(duì)噴氨量進(jìn)行精確調(diào)節(jié)。激光分析儀的技術(shù)原理為：激光發(fā)射的光通過光纖傳輸?shù)礁邷貧怏w室中的激光發(fā)射單元，激光穿過氣體室中流過的被測(cè)氣體，高溫氣體室中的接收傳感器電路檢測(cè)到被被測(cè)氣體吸收過的激光束，將光信號(hào)轉(zhuǎn)換成電信號(hào)傳送到電氣控制單元中的信號(hào)處理單元，信號(hào)處理單元經(jīng)過信號(hào)處理經(jīng)過光譜計(jì)算后得到被測(cè)氣體的濃度。激光光程可達(dá)30m，測(cè)量精度可達(dá)0.1ppm。

2.5 煙氣防短路密封

余熱鍋爐為內(nèi)保溫結(jié)構(gòu)，脫硝反應(yīng)器與內(nèi)保溫層之間因膨脹量不同，為保證煙氣100%通過催化劑不發(fā)生煙氣“短路”現(xiàn)象，需要在催化劑外殼與鍋爐內(nèi)保溫護(hù)板之間采取可靠的彈性密封裝置，催化劑模塊之間、模塊與支撐梁之間也應(yīng)良好密封。

3 建議與展望

在國(guó)家不斷調(diào)整能源結(jié)構(gòu)和落實(shí)節(jié)能減排的背景下，燃?xì)廨啓C(jī)組具有熱效率高、污染物排放濃度低、調(diào)峰性能好被逐漸推廣。未來相當(dāng)長(zhǎng)一段時(shí)間，我國(guó)將在發(fā)達(dá)地區(qū)大量建設(shè)燃?xì)?，且?huì)同步實(shí)施SCR脫硝裝置。因此，開展燃?xì)庥酂徨仩tSCR脫硝技術(shù)的研究非常必要，綜合目前燃?xì)庥酂徨仩tSCR脫硝技術(shù)的應(yīng)用現(xiàn)狀，筆者認(rèn)為還可從以下方向優(yōu)化：

1）應(yīng)最大限度利用鍋爐現(xiàn)有布置自然強(qiáng)化NH3與NOx的混合效果，無需配置強(qiáng)化混合及整流裝置，使系統(tǒng)布置緊湊同時(shí)降低阻力；

2）脫硝還原劑如采用氨水或尿素，可考慮直接利用燃機(jī)排氣作為還原劑熱解汽化的熱源，在入口喇叭段直接噴入還原劑，使煙氣與還原劑在高速區(qū)劇烈混合，可省去噴氨格柵，使系統(tǒng)簡(jiǎn)化，同時(shí)降低系統(tǒng)能耗減少運(yùn)行成本。盡管抽氣比例很小，但還是會(huì)使鍋爐產(chǎn)氣量下降，在技術(shù)方案選擇時(shí)應(yīng)進(jìn)行核算比選；

3）在進(jìn)行數(shù)值模擬時(shí)可引入脫硝化學(xué)反應(yīng)，實(shí)現(xiàn)對(duì)脫硝效率的預(yù)測(cè)及優(yōu)化，亦可對(duì)催化劑的用量進(jìn)行核算。

【參考文獻(xiàn)】

篇7

摘 要 目的：觀察麻醉前用長(zhǎng)托寧對(duì)妊娠期高血壓剖宮產(chǎn)圍術(shù)期心血管系統(tǒng)是否有穩(wěn)定作用。方法：妊娠期高血壓擬行剖宮產(chǎn)患者60例，隨機(jī)分為3組，A組術(shù)前靜注長(zhǎng)托寧0.5mg，B組術(shù)前靜注東莨菪堿0.3mg(均配成5ml溶液)，C組靜注生理鹽水5ml。記錄注藥前即刻、注藥后5分鐘、手術(shù)開始時(shí)、手術(shù)結(jié)束時(shí)、術(shù)畢2小時(shí)、術(shù)畢4小時(shí)共6個(gè)時(shí)點(diǎn)的HR、BP的值以及3組術(shù)中需加用麻黃堿的病例數(shù)。結(jié)果：A組術(shù)中血壓、心率變化緩和，術(shù)后回升緩慢，無顯著性差異(P＞0.05)；B組心率升高明顯，血壓始終維持在較高水平；C組術(shù)中血壓、心率變化明顯，有顯著性差異(P＜0.05)；A組、B組需加用麻黃堿的病例數(shù)少，和C組比較有顯著性差異(P＜0.05)。結(jié)論：長(zhǎng)托寧對(duì)妊娠期高血壓剖宮產(chǎn)圍術(shù)期心血管系統(tǒng)有穩(wěn)定作用。

關(guān)鍵詞 長(zhǎng)托寧 妊娠期高血壓 圍術(shù)期 心血管 穩(wěn)定作用

關(guān)鍵詞 長(zhǎng)托寧 妊娠期高血壓 圍術(shù)期 心血管 穩(wěn)定作用

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.05.174

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.05.174

Abstract Objective:To study pre-operative Penehyclidine Hydrochioride’s stabilization on the cardiovascular system during cesarean section for gestational hypertension parturient.Methods:60 cases of selective cesarean section gestational hypertension parturient were randomly assigned to three groups,A group,received Penehyclidine Hydrochioride 0.5mg iv;B group,received scopolamine 0.3mg iv;C group,received the saline 5ml iv.The heart rate and blood pressure were recorded when give medicine immediately before、give medicine after five minutes、at the first of surgery、at the end of surgery、surgery finish two hours、surgery finish four hours.The cases of using Ephedrine were recorded too.Results:There was not significant difference in the heart rate and blood pressure at different time points in A group(P＞0.05)and there was significant difference in B and C group(P＜0.05);There was significant difference in the cases of using Ephedrine between A，B and C guoups(P＜0.05).Conclusion:There are stabilization on the cardiovascular system during cesarean section for gestational hypertension parturient when Penehyclidine Hydrochioride is used before operation.

Abstract Objective:To study pre-operative Penehyclidine Hydrochioride’s stabilization on the cardiovascular system during cesarean section for gestational hypertension parturient.Methods:60 cases of selective cesarean section gestational hypertension parturient were randomly assigned to three groups,A group,received Penehyclidine Hydrochioride 0.5mg iv;B group,received scopolamine 0.3mg iv;C group,received the saline 5ml iv.The heart rate and blood pressure were recorded when give medicine immediately before、give medicine after five minutes、at the first of surgery、at the end of surgery、surgery finish two hours、surgery finish four hours.The cases of using Ephedrine were recorded too.Results:There was not significant difference in the heart rate and blood pressure at different time points in A group(P＞0.05)and there was significant difference in B and C group(P＜0.05);There was significant difference in the cases of using Ephedrine between A，B and C guoups(P＜0.05).Conclusion:There are stabilization on the cardiovascular system during cesarean section for gestational hypertension parturient when Penehyclidine Hydrochioride is used before operation.

Key Words Penehyclidine;Hydrochioride gestational hypertension perioperative;Cardiovascular;Stabilization

Key Words Penehyclidine;Hydrochioride gestational hypertension perioperative;Cardiovascular;Stabilization

妊娠期高血壓是一個(gè)嚴(yán)重危害孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒健康的產(chǎn)科并發(fā)癥［1］，適時(shí)行手術(shù)終止妊娠已被視為治療的重要手段［2］。腰-硬聯(lián)合麻醉(CSEA)雖然已廣泛用于妊娠期高血壓剖宮產(chǎn)術(shù)，但尚存在一些不足：蛛網(wǎng)膜下腔注藥后，血壓、心率下降幅度大，多數(shù)需用麻黃堿提升，或加速輸入大量液體，這將造成血壓的劇烈波動(dòng)及回心血量的增加而加重心臟負(fù)荷。長(zhǎng)托寧是一種選擇性抗膽堿藥，在外周和中樞都選擇性作用于M1、M3和N1、N2亞型受體，在拮抗迷走神經(jīng)興奮的同時(shí)不引起心率加快，本文就其對(duì)妊娠期高血壓患者行剖宮產(chǎn)時(shí)的心血管系統(tǒng)的穩(wěn)定作用進(jìn)行了研究。

妊娠期高血壓是一個(gè)嚴(yán)重危害孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒健康的產(chǎn)科并發(fā)癥［1］，適時(shí)行手術(shù)終止妊娠已被視為治療的重要手段［2］。腰-硬聯(lián)合麻醉(CSEA)雖然已廣泛用于妊娠期高血壓剖宮產(chǎn)術(shù)，但尚存在一些不足：蛛網(wǎng)膜下腔注藥后，血壓、心率下降幅度大，多數(shù)需用麻黃堿提升，或加速輸入大量液體，這將造成血壓的劇烈波動(dòng)及回心血量的增加而加重心臟負(fù)荷。長(zhǎng)托寧是一種選擇性抗膽堿藥，在外周和中樞都選擇性作用于M1、M3和N1、N2亞型受體，在拮抗迷走神經(jīng)興奮的同時(shí)不引起心率加快，本文就其對(duì)妊娠期高血壓患者行剖宮產(chǎn)時(shí)的心血管系統(tǒng)的穩(wěn)定作用進(jìn)行了研究。

資料與方法

資料與方法

2010年6月～2011年3月收治擇期行剖宮產(chǎn)的妊娠期高血壓患者60例，ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)，單胎妊娠，孕期32～40周，無青光眼疾患、對(duì)抗膽堿藥不過敏且排除已出現(xiàn)HELLP綜合癥。隨機(jī)分為3組，每組20例，每組年齡26.2±7.1歲，身高163.8±15.3cm，體重76.8±15.2kg，3組―般情況比較無顯著性差異，有可比性。

2010年6月～2011年3月收治擇期行剖宮產(chǎn)的妊娠期高血壓患者60例，ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)，單胎妊娠，孕期32～40周，無青光眼疾患、對(duì)抗膽堿藥不過敏且排除已出現(xiàn)HELLP綜合癥。隨機(jī)分為3組，每組20例，每組年齡26.2±7.1歲，身高163.8±15.3cm，體重76.8±15.2kg，3組―般情況比較無顯著性差異，有可比性。

方法：患者入院后測(cè)一平靜時(shí)血壓為基礎(chǔ)值(T0)，均不給術(shù)前藥，入手術(shù)室后，建立靜脈通路，A組靜脈注射長(zhǎng)托寧0.5mg；B組靜脈注射東莨菪堿0.3mg(上述溶液均加入生理鹽水至5ml)；C組靜脈注射生理鹽水5ml。5分鐘后開始麻醉穿刺操作：患者右側(cè)臥位、低頭屈膝彎腰，于L2～3間隙穿刺，到達(dá)硬膜外腔后以腰穿針刺穿硬膜，見有腦脊液回流即注入腰麻液(0.75%布比卡因2ml+3%麻黃堿0.5ml+10%葡萄糖0.5ml)1.8～2.5ml，向頭端置硬膜外導(dǎo)管，固定好導(dǎo)管后仰臥，左側(cè)傾斜15°，控制麻醉平面在T6～S5。常規(guī)吸氧，持續(xù)監(jiān)測(cè)HR、BP、SpO2。術(shù)中根據(jù)患者病情輸入平衡液，血壓下降單次超過基礎(chǔ)值的30%或平緩下降超過基礎(chǔ)值的40%時(shí)給予麻黃堿。手術(shù)時(shí)間平均30～40分鐘。

方法：患者入院后測(cè)一平靜時(shí)血壓為基礎(chǔ)值(T0)，均不給術(shù)前藥，入手術(shù)室后，建立靜脈通路，A組靜脈注射長(zhǎng)托寧0.5mg；B組靜脈注射東莨菪堿0.3mg(上述溶液均加入生理鹽水至5ml)；C組靜脈注射生理鹽水5ml。5分鐘后開始麻醉穿刺操作：患者右側(cè)臥位、低頭屈膝彎腰，于L2～3間隙穿刺，到達(dá)硬膜外腔后以腰穿針刺穿硬膜，見有腦脊液回流即注入腰麻液(0.75%布比卡因2ml+3%麻黃堿0.5ml+10%葡萄糖0.5ml)1.8～2.5ml，向頭端置硬膜外導(dǎo)管，固定好導(dǎo)管后仰臥，左側(cè)傾斜15°，控制麻醉平面在T6～S5。常規(guī)吸氧，持續(xù)監(jiān)測(cè)HR、BP、SpO2。術(shù)中根據(jù)患者病情輸入平衡液，血壓下降單次超過基礎(chǔ)值的30%或平緩下降超過基礎(chǔ)值的40%時(shí)給予麻黃堿。手術(shù)時(shí)間平均30～40分鐘。

觀察指標(biāo)：觀察并記錄注藥前即刻(T1)、注藥后5分鐘(T2)、手術(shù)開始時(shí)(T3)、手術(shù)結(jié)束時(shí)(T4)、術(shù)畢2小時(shí)(T5)、術(shù)畢4小時(shí)(T6)共6個(gè)時(shí)點(diǎn)的HR、BP的值以及3組加用麻黃堿的病例數(shù)。

觀察指標(biāo)：觀察并記錄注藥前即刻(T1)、注藥后5分鐘(T2)、手術(shù)開始時(shí)(T3)、手術(shù)結(jié)束時(shí)(T4)、術(shù)畢2小時(shí)(T5)、術(shù)畢4小時(shí)(T6)共6個(gè)時(shí)點(diǎn)的HR、BP的值以及3組加用麻黃堿的病例數(shù)。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：計(jì)量資料以X±S表示，采用雙因素方差分析，各組內(nèi)比較進(jìn)行q檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用X2檢驗(yàn)，組間比較采用團(tuán)體t檢驗(yàn)，設(shè)定P＜0.05為有顯著差異。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：計(jì)量資料以X±S表示，采用雙因素方差分析，各組內(nèi)比較進(jìn)行q檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用X2檢驗(yàn)，組間比較采用團(tuán)體t檢驗(yàn)，設(shè)定P＜0.05為有顯著差異。

結(jié) 果

結(jié) 果

A組：各時(shí)點(diǎn)心率與基礎(chǔ)值比較有減慢趨勢(shì)，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；血壓與基礎(chǔ)值比較也呈下降趨勢(shì)，變化無顯著性差異(P＞0.05)且兩者術(shù)后均回升緩慢。B組：各時(shí)點(diǎn)血壓始終維持在較高水平，心率增快明顯，有顯著性差異(P＜0.05)。C組：各時(shí)點(diǎn)血壓下降幅度大，心率先升后降再逐漸回升，變化明顯，有顯著性差異(P＜0.05)，且兩者術(shù)后回升較快。見表1～3。

A組：各時(shí)點(diǎn)心率與基礎(chǔ)值比較有減慢趨勢(shì)，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；血壓與基礎(chǔ)值比較也呈下降趨勢(shì)，變化無顯著性差異(P＞0.05)且兩者術(shù)后均回升緩慢。B組：各時(shí)點(diǎn)血壓始終維持在較高水平，心率增快明顯，有顯著性差異(P＜0.05)。C組：各時(shí)點(diǎn)血壓下降幅度大，心率先升后降再逐漸回升，變化明顯，有顯著性差異(P＜0.05)，且兩者術(shù)后回升較快。見表1～3。

需用麻黃堿提升血壓的病例數(shù)A組、B組、C組分別為6例、4例、21例。A組與B組比較無顯著性差異(P＞0.05)，兩組與C組比較有顯著性差異(P＜0.05)。

需用麻黃堿提升血壓的病例數(shù)A組、B組、C組分別為6例、4例、21例。A組與B組比較無顯著性差異(P＞0.05)，兩組與C組比較有顯著性差異(P＜0.05)。

討 論

討 論

妊娠期高血壓病是妊娠期特發(fā)疾病，病情呈階段性發(fā)展，嚴(yán)重者對(duì)機(jī)體重要臟器都有不同程度的影響［3］。妊娠期高血壓患者經(jīng)術(shù)前解痙、降壓等治療，適時(shí)終止妊娠可以減少母嬰并發(fā)癥，降低圍產(chǎn)兒死亡率，選擇剖宮產(chǎn)終止妊娠是安全的，尤其對(duì)于重度妊高征患者更為適宜［4］。近年來，腰硬聯(lián)合麻醉以其起效快、鎮(zhèn)痛確切、肌松完善的優(yōu)點(diǎn)已廣泛應(yīng)用于妊娠期高血壓剖宮產(chǎn)。然而，由于剖宮產(chǎn)手術(shù)阻滯平面在T6～S5時(shí)，才能使術(shù)者操作自如并能消除患者的牽拉反應(yīng)［5］，為了達(dá)到此要求，使得腰-硬聯(lián)合麻醉用于妊娠期高血壓剖宮產(chǎn)時(shí)的主要顧慮則為阻滯平面過高導(dǎo)致交感神經(jīng)抑制范圍廣泛而致的低血壓。通常，麻醉醫(yī)師都是靜注麻黃堿等升壓藥或是快速輸入大量液體被動(dòng)的對(duì)癥處理這種情況。這將導(dǎo)致術(shù)中患者血壓、心率的大幅波動(dòng)和術(shù)后回心血量的增加。

妊娠期高血壓病是妊娠期特發(fā)疾病，病情呈階段性發(fā)展，嚴(yán)重者對(duì)機(jī)體重要臟器都有不同程度的影響［3］。妊娠期高血壓患者經(jīng)術(shù)前解痙、降壓等治療，適時(shí)終止妊娠可以減少母嬰并發(fā)癥，降低圍產(chǎn)兒死亡率，選擇剖宮產(chǎn)終止妊娠是安全的，尤其對(duì)于重度妊高征患者更為適宜［4］。近年來，腰硬聯(lián)合麻醉以其起效快、鎮(zhèn)痛確切、肌松完善的優(yōu)點(diǎn)已廣泛應(yīng)用于妊娠期高血壓剖宮產(chǎn)。然而，由于剖宮產(chǎn)手術(shù)阻滯平面在T6～S5時(shí)，才能使術(shù)者操作自如并能消除患者的牽拉反應(yīng)［5］，為了達(dá)到此要求，使得腰-硬聯(lián)合麻醉用于妊娠期高血壓剖宮產(chǎn)時(shí)的主要顧慮則為阻滯平面過高導(dǎo)致交感神經(jīng)抑制范圍廣泛而致的低血壓。通常，麻醉醫(yī)師都是靜注麻黃堿等升壓藥或是快速輸入大量液體被動(dòng)的對(duì)癥處理這種情況。這將導(dǎo)致術(shù)中患者血壓、心率的大幅波動(dòng)和術(shù)后回心血量的增加。

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傳統(tǒng)的抗膽堿藥東莨菪堿對(duì)M膽堿能受體的作用不存在選擇性，它在作用于M1、M3受體引起迷走神經(jīng)反射和抑制腺體分泌的同時(shí)，也作用于M2受體引起心率增快和血壓升高。盡管東莨菪堿的M2受體效應(yīng)比阿托品弱，但仍能引起妊高癥患者心率加快、血壓升高。

傳統(tǒng)的抗膽堿藥東莨菪堿對(duì)M膽堿能受體的作用不存在選擇性，它在作用于M1、M3受體引起迷走神經(jīng)反射和抑制腺體分泌的同時(shí)，也作用于M2受體引起心率增快和血壓升高。盡管東莨菪堿的M2受體效應(yīng)比阿托品弱，但仍能引起妊高癥患者心率加快、血壓升高。

長(zhǎng)托寧為高選擇性抗膽堿能藥物，在體內(nèi)吸收速度很快，消除半衰期10.34小時(shí)，能通過血腦屏障進(jìn)入腦內(nèi)，作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)。它對(duì)支配腺體分泌的M1、M3受體有很強(qiáng)的抑制作用，而對(duì)分布于竇房結(jié)、房室結(jié)和心肌的M2受體無明顯作用，所以靜注后不會(huì)引起心率增快；反而，由于它特有的中樞鎮(zhèn)靜作用，在應(yīng)用初期還表現(xiàn)出輕度減慢由于緊張而增快的心率這一作用。心率過低時(shí)長(zhǎng)托寧對(duì)心率的影響主要通過中樞進(jìn)行反饋性調(diào)節(jié)，在臨床上表現(xiàn)為可雙向調(diào)節(jié)的正常生理狀態(tài)［6］。蛛網(wǎng)膜下腔注藥后，機(jī)體的自主神經(jīng)平衡被打破，表現(xiàn)為交感神經(jīng)受抑制而副交感神經(jīng)興奮，麻醉平面越高，交感抑制范圍越廣，臨床上即表現(xiàn)為持續(xù)性低血壓。長(zhǎng)托寧能拮抗迷走神經(jīng)的興奮性而相對(duì)減弱交感神經(jīng)的受抑制狀態(tài)，從而盡量維持交感和副交感神經(jīng)通過相互拮抗(反射性)維持自主神經(jīng)的平衡。經(jīng)研究，在人體處于應(yīng)激狀態(tài)時(shí)，長(zhǎng)托寧可以通過抑制中樞的N1受體減弱過度應(yīng)激，從而明顯改善循環(huán)功能［7］。妊娠期高血壓患者在麻醉和手術(shù)時(shí)即處于一種高度應(yīng)激狀態(tài)，據(jù)觀察，給這類患者預(yù)先靜注長(zhǎng)托寧，確實(shí)可以減弱應(yīng)激，改善循環(huán)功能。研究還發(fā)現(xiàn)，術(shù)前靜注長(zhǎng)托寧的病例術(shù)中需用麻黃堿提升血壓的幾率大大減少，這就消除了麻黃堿的殘余作用和其代謝產(chǎn)物的后續(xù)作用，使患者于術(shù)后更長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)仍保持血壓、心率平穩(wěn)從而減少降壓藥的用量。

長(zhǎng)托寧為高選擇性抗膽堿能藥物，在體內(nèi)吸收速度很快，消除半衰期10.34小時(shí)，能通過血腦屏障進(jìn)入腦內(nèi)，作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)。它對(duì)支配腺體分泌的M1、M3受體有很強(qiáng)的抑制作用，而對(duì)分布于竇房結(jié)、房室結(jié)和心肌的M2受體無明顯作用，所以靜注后不會(huì)引起心率增快；反而，由于它特有的中樞鎮(zhèn)靜作用，在應(yīng)用初期還表現(xiàn)出輕度減慢由于緊張而增快的心率這一作用。心率過低時(shí)長(zhǎng)托寧對(duì)心率的影響主要通過中樞進(jìn)行反饋性調(diào)節(jié)，在臨床上表現(xiàn)為可雙向調(diào)節(jié)的正常生理狀態(tài)［6］。蛛網(wǎng)膜下腔注藥后，機(jī)體的自主神經(jīng)平衡被打破，表現(xiàn)為交感神經(jīng)受抑制而副交感神經(jīng)興奮，麻醉平面越高，交感抑制范圍越廣，臨床上即表現(xiàn)為持續(xù)性低血壓。長(zhǎng)托寧能拮抗迷走神經(jīng)的興奮性而相對(duì)減弱交感神經(jīng)的受抑制狀態(tài)，從而盡量維持交感和副交感神經(jīng)通過相互拮抗(反射性)維持自主神經(jīng)的平衡。經(jīng)研究，在人體處于應(yīng)激狀態(tài)時(shí)，長(zhǎng)托寧可以通過抑制中樞的N1受體減弱過度應(yīng)激，從而明顯改善循環(huán)功能［7］。妊娠期高血壓患者在麻醉和手術(shù)時(shí)即處于一種高度應(yīng)激狀態(tài)，據(jù)觀察，給這類患者預(yù)先靜注長(zhǎng)托寧，確實(shí)可以減弱應(yīng)激，改善循環(huán)功能。研究還發(fā)現(xiàn)，術(shù)前靜注長(zhǎng)托寧的病例術(shù)中需用麻黃堿提升血壓的幾率大大減少，這就消除了麻黃堿的殘余作用和其代謝產(chǎn)物的后續(xù)作用，使患者于術(shù)后更長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)仍保持血壓、心率平穩(wěn)從而減少降壓藥的用量。

綜上所述，妊娠期高血壓患者在腰-硬聯(lián)合麻醉下行剖宮產(chǎn)，于術(shù)前靜注長(zhǎng)托寧，可以在保證麻醉效果滿意的前提下，使心血管系統(tǒng)保持穩(wěn)定。使患者更加安全、平順的度過圍手術(shù)期，值得推廣。

綜上所述，妊娠期高血壓患者在腰-硬聯(lián)合麻醉下行剖宮產(chǎn)，于術(shù)前靜注長(zhǎng)托寧，可以在保證麻醉效果滿意的前提下，使心血管系統(tǒng)保持穩(wěn)定。使患者更加安全、平順的度過圍手術(shù)期，值得推廣。

參考文獻(xiàn)

參考文獻(xiàn)

1 樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社,2000:114-123.

1 樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社,2000:114-123.

2 叢克家.妊娠高血壓綜合征處理的進(jìn)展.當(dāng)代醫(yī)學(xué),2001,7(4):47-52.

2 叢克家.妊娠高血壓綜合征處理的進(jìn)展.當(dāng)代醫(yī)學(xué),2001,7(4):47-52.

3 劉棣臨,等.全國(guó)妊高癥及其并發(fā)癥的診斷及處理學(xué)術(shù)研討會(huì)紀(jì)要.中華婦產(chǎn)科雜志,1993,28:262.

3 劉棣臨,等.全國(guó)妊高癥及其并發(fā)癥的診斷及處理學(xué)術(shù)研討會(huì)紀(jì)要.中華婦產(chǎn)科雜志,1993,28:262.

4 尹國(guó)武,楊華光.妊高征患者剖宮產(chǎn)術(shù)103例分析.西北國(guó)防醫(yī)學(xué)雜志,2002,23(5):355-357.

4 尹國(guó)武,楊華光.妊高征患者剖宮產(chǎn)術(shù)103例分析.西北國(guó)防醫(yī)學(xué)雜志,2002,23(5):355-357.

5 盛卓仁.實(shí)用臨床麻醉學(xué)［M］.沈陽:遼寧科技出版社,1996:614-635.

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6 楊,薛艷梅.長(zhǎng)托寧麻醉前應(yīng)用對(duì)重度子癇前期產(chǎn)婦心率與血壓的影響.醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)資訊,2006,3(5):34.

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7 張炳東,秦科,等.長(zhǎng)托寧對(duì)淺低溫心不停跳心肺轉(zhuǎn)流期間微循環(huán)功能的影響.臨床麻醉學(xué)雜志,2005,21(2):93-94.

7 張炳東,秦科,等.長(zhǎng)托寧對(duì)淺低溫心不停跳心肺轉(zhuǎn)流期間微循環(huán)功能的影響.臨床麻醉學(xué)雜志,2005,21(2):93-94.

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傳統(tǒng)的抗膽堿藥東莨菪堿對(duì)M膽堿能受體的作用不存在選擇性，它在作用于M1、M3受體引起迷走神經(jīng)反射和抑制腺體分泌的同時(shí)，也作用于M2受體引起心率增快和血壓升高。盡管東莨菪堿的M2受體效應(yīng)比阿托品弱，但仍能引起妊高癥患者心率加快、血壓升高。

傳統(tǒng)的抗膽堿藥東莨菪堿對(duì)M膽堿能受體的作用不存在選擇性，它在作用于M1、M3受體引起迷走神經(jīng)反射和抑制腺體分泌的同時(shí)，也作用于M2受體引起心率增快和血壓升高。盡管東莨菪堿的M2受體效應(yīng)比阿托品弱，但仍能引起妊高癥患者心率加快、血壓升高。

長(zhǎng)托寧為高選擇性抗膽堿能藥物，在體內(nèi)吸收速度很快，消除半衰期10.34小時(shí)，能通過血腦屏障進(jìn)入腦內(nèi)，作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)。它對(duì)支配腺體分泌的M1、M3受體有很強(qiáng)的抑制作用，而對(duì)分布于竇房結(jié)、房室結(jié)和心肌的M2受體無明顯作用，所以靜注后不會(huì)引起心率增快；反而，由于它特有的中樞鎮(zhèn)靜作用，在應(yīng)用初期還表現(xiàn)出輕度減慢由于緊張而增快的心率這一作用。心率過低時(shí)長(zhǎng)托寧對(duì)心率的影響主要通過中樞進(jìn)行反饋性調(diào)節(jié)，在臨床上表現(xiàn)為可雙向調(diào)節(jié)的正常生理狀態(tài)［6］。蛛網(wǎng)膜下腔注藥后，機(jī)體的自主神經(jīng)平衡被打破，表現(xiàn)為交感神經(jīng)受抑制而副交感神經(jīng)興奮，麻醉平面越高，交感抑制范圍越廣，臨床上即表現(xiàn)為持續(xù)性低血壓。長(zhǎng)托寧能拮抗迷走神經(jīng)的興奮性而相對(duì)減弱交感神經(jīng)的受抑制狀態(tài)，從而盡量維持交感和副交感神經(jīng)通過相互拮抗(反射性)維持自主神經(jīng)的平衡。經(jīng)研究，在人體處于應(yīng)激狀態(tài)時(shí)，長(zhǎng)托寧可以通過抑制中樞的N1受體減弱過度應(yīng)激，從而明顯改善循環(huán)功能［7］。妊娠期高血壓患者在麻醉和手術(shù)時(shí)即處于一種高度應(yīng)激狀態(tài)，據(jù)觀察，給這類患者預(yù)先靜注長(zhǎng)托寧，確實(shí)可以減弱應(yīng)激，改善循環(huán)功能。研究還發(fā)現(xiàn)，術(shù)前靜注長(zhǎng)托寧的病例術(shù)中需用麻黃堿提升血壓的幾率大大減少，這就消除了麻黃堿的殘余作用和其代謝產(chǎn)物的后續(xù)作用，使患者于術(shù)后更長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)仍保持血壓、心率平穩(wěn)從而減少降壓藥的用量。

長(zhǎng)托寧為高選擇性抗膽堿能藥物，在體內(nèi)吸收速度很快，消除半衰期10.34小時(shí)，能通過血腦屏障進(jìn)入腦內(nèi)，作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)。它對(duì)支配腺體分泌的M1、M3受體有很強(qiáng)的抑制作用，而對(duì)分布于竇房結(jié)、房室結(jié)和心肌的M2受體無明顯作用，所以靜注后不會(huì)引起心率增快；反而，由于它特有的中樞鎮(zhèn)靜作用，在應(yīng)用初期還表現(xiàn)出輕度減慢由于緊張而增快的心率這一作用。心率過低時(shí)長(zhǎng)托寧對(duì)心率的影響主要通過中樞進(jìn)行反饋性調(diào)節(jié)，在臨床上表現(xiàn)為可雙向調(diào)節(jié)的正常生理狀態(tài)［6］。蛛網(wǎng)膜下腔注藥后，機(jī)體的自主神經(jīng)平衡被打破，表現(xiàn)為交感神經(jīng)受抑制而副交感神經(jīng)興奮，麻醉平面越高，交感抑制范圍越廣，臨床上即表現(xiàn)為持續(xù)性低血壓。長(zhǎng)托寧能拮抗迷走神經(jīng)的興奮性而相對(duì)減弱交感神經(jīng)的受抑制狀態(tài)，從而盡量維持交感和副交感神經(jīng)通過相互拮抗(反射性)維持自主神經(jīng)的平衡。經(jīng)研究，在人體處于應(yīng)激狀態(tài)時(shí)，長(zhǎng)托寧可以通過抑制中樞的N1受體減弱過度應(yīng)激，從而明顯改善循環(huán)功能［7］。妊娠期高血壓患者在麻醉和手術(shù)時(shí)即處于一種高度應(yīng)激狀態(tài)，據(jù)觀察，給這類患者預(yù)先靜注長(zhǎng)托寧，確實(shí)可以減弱應(yīng)激，改善循環(huán)功能。研究還發(fā)現(xiàn)，術(shù)前靜注長(zhǎng)托寧的病例術(shù)中需用麻黃堿提升血壓的幾率大大減少，這就消除了麻黃堿的殘余作用和其代謝產(chǎn)物的后續(xù)作用，使患者于術(shù)后更長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)仍保持血壓、心率平穩(wěn)從而減少降壓藥的用量。

綜上所述，妊娠期高血壓患者在腰-硬聯(lián)合麻醉下行剖宮產(chǎn)，于術(shù)前靜注長(zhǎng)托寧，可以在保證麻醉效果滿意的前提下，使心血管系統(tǒng)保持穩(wěn)定。使患者更加安全、平順的度過圍手術(shù)期，值得推廣。

綜上所述，妊娠期高血壓患者在腰-硬聯(lián)合麻醉下行剖宮產(chǎn)，于術(shù)前靜注長(zhǎng)托寧，可以在保證麻醉效果滿意的前提下，使心血管系統(tǒng)保持穩(wěn)定。使患者更加安全、平順的度過圍手術(shù)期，值得推廣。

參考文獻(xiàn)

參考文獻(xiàn)

1 樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社,2000:114-123.

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2 叢克家.妊娠高血壓綜合征處理的進(jìn)展.當(dāng)代醫(yī)學(xué),2001,7(4):47-52.

2 叢克家.妊娠高血壓綜合征處理的進(jìn)展.當(dāng)代醫(yī)學(xué),2001,7(4):47-52.

3 劉棣臨,等.全國(guó)妊高癥及其并發(fā)癥的診斷及處理學(xué)術(shù)研討會(huì)紀(jì)要.中華婦產(chǎn)科雜志,1993,28:262.

3 劉棣臨,等.全國(guó)妊高癥及其并發(fā)癥的診斷及處理學(xué)術(shù)研討會(huì)紀(jì)要.中華婦產(chǎn)科雜志,1993,28:262.

4 尹國(guó)武,楊華光.妊高征患者剖宮產(chǎn)術(shù)103例分析.西北國(guó)防醫(yī)學(xué)雜志,2002,23(5):355-357.

4 尹國(guó)武,楊華光.妊高征患者剖宮產(chǎn)術(shù)103例分析.西北國(guó)防醫(yī)學(xué)雜志,2002,23(5):355-357.

5 盛卓仁.實(shí)用臨床麻醉學(xué)［M］.沈陽:遼寧科技出版社,1996:614-635.

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6 楊,薛艷梅.長(zhǎng)托寧麻醉前應(yīng)用對(duì)重度子癇前期產(chǎn)婦心率與血壓的影響.醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)資訊,2006,3(5):34.

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7 張炳東,秦科,等.長(zhǎng)托寧對(duì)淺低溫心不停跳心肺轉(zhuǎn)流期間微循環(huán)功能的影響.臨床麻醉學(xué)雜志,2005,21(2):93-94.

篇8

【摘要】 目的：研究全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療成人晚期先天性髖關(guān)節(jié)脫位的方法。方法：1997年4月～2000年4月，16例18髖成人晚期先天性髖關(guān)節(jié)脫位的患者接受了全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)，其中單側(cè)14例，雙側(cè)2例。假體類型：非骨水泥型10髖、混合型6髖、骨水泥型2髖。隨訪時(shí)間平均3.8 a（3.2～4.6a）。 結(jié)果：術(shù)后傷口均一期愈合。無血管及神經(jīng)并發(fā)癥出現(xiàn)。11髖術(shù)后肢體恢復(fù)等長(zhǎng)，其余7髖較健側(cè)縮短，但均小于5mm。平均Harris評(píng)分由術(shù)前52分增至術(shù)后92分。隨訪期未發(fā)現(xiàn)假體松動(dòng)及脫位。結(jié)論：全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療成人晚期先天性髖關(guān)節(jié)脫位的手術(shù)比較復(fù)雜、并發(fā)癥多，術(shù)前應(yīng)有周密的計(jì)劃，術(shù)別需要考慮肢體長(zhǎng)度的均衡、假體的選擇、髖臼骨床的制備及安置。

【關(guān)鍵詞】 關(guān)節(jié)成型術(shù)；置換；髖脫位；先天性；臨床方案

【Abstract】 Objective：To study the application of the total hip replacement (THR) in the treatment of congenital dislocation of hip (CDH) in late phase in adult patients. Methods：From April 1997 to April 2000， 18 hips from 16 adult patients diagnosed as CDH were treated with THR in our hospital，including 10 hips of cementless type， 6 hips of hybrib type and 2 hips of cement type. The followup term was from 3.2 years to 4.6 years， with a mean term of 3.8 years. Results：The incision wound healed smoothly. There was no complication related to the nerve and vasculature. Of the 18 hips， 11 totally recovered with the same leg length as the paired healthy hips， and the remaining 7 hips were shorter than the paired healthy ones in less than 5 mm. The average Harrs score increased from 52 before the operation to 92 points after the surgery. Neither loosening nor dislocation of the prostheses occurred in the time of followup. Conclusion ：The THR treatment of patients with CDH could be complicated with some complication. The careful preoperative planning is recommended，during the operation， make sure to equalize the length of bilateral lower extremity， to balance the abductor muscles， to totally release the soft tissue， and to select the right components.

【Key words】 arthroplasty; hip replacement; hip dislocation; clinical study

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（total hip replacement，THR）是治療成人先天性髖關(guān)節(jié)脫位（congenital dislocation of hip，CDH）的一種有效方法［1］，但在手術(shù)中會(huì)遇到諸如真臼淺小、肢體短縮、股骨上段畸形、股骨頭頸部前傾角增大及軟組織攣縮等問題，這些問題如處理不當(dāng)會(huì)出現(xiàn)很多嚴(yán)重的后果，并最終導(dǎo)致THR手術(shù)的失敗。本文對(duì)我院近年來隨訪時(shí)間超過3a、接受THR治療(16例18髖，其中有5例陳舊脫位，下肢短縮5～6cm)的病例作一報(bào)道。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組16例18髖，男11例，女5例；年齡42～67歲，平均54.6歲；單側(cè)14例，雙側(cè)2例；按Crowe分類法［2］分類：Ⅰ期 3髖、Ⅱ期 6髖、Ⅲ期 5髖、Ⅳ期 4髖；股骨頭上移距離＜30 mm 6髖、30～50mm 7髖、50～60mm 5髖。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前行股骨髁上骨牽引11例，牽引時(shí)間7～10 d。全髖關(guān)節(jié)類型：生物固定型10髖，混合固定型 6髖，骨水泥固定型 2髖。術(shù)前常規(guī)行骨盆、股骨上段X線片及髖關(guān)節(jié)CT檢查確定造臼部位和臼壁厚度，并根據(jù)髖關(guān)節(jié)假體模板確定股骨矩保留長(zhǎng)度及骨髓腔尺寸。髖臼安裝參數(shù)的確定：對(duì)側(cè)髖臼發(fā)育正常者可以按對(duì)側(cè)髖臼位相參數(shù)作為參照標(biāo)準(zhǔn)，雙側(cè)髖臼發(fā)育異常的則以外展角45°，前傾角15°作為安裝參數(shù)［3］。

1.3 手術(shù)方法

髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路，股骨頸截骨后沿假臼向下方尋找真臼并確定造臼部位。Ⅰ、Ⅱ期股骨頭多在真臼內(nèi)，真臼上沿存在增生性骨贅；Ⅲ、Ⅳ期假臼與真臼之間有一橫行骨嵴。骨贅或骨嵴下方即為造臼部位，用骨刀在造臼部位按設(shè)定之假臼直徑鑿一環(huán)標(biāo)志，同時(shí)在9、12、3點(diǎn)外用3.0mm鉆頭按設(shè)定深度鉆孔，在擴(kuò)臼過程中通過骨孔觀察髖臼加深程度，注意切勿穿透。假體安裝后根據(jù)關(guān)節(jié)松緊程度決定是否行大粗隆下移。術(shù)后3d開始功能鍛煉，3周后扶拐下地，12周棄拐行走。

2 結(jié)果

全部病例傷口均一期愈合，無脫位及血管神經(jīng)損傷并發(fā)癥。兩例分別于術(shù)后6、12d出現(xiàn)深靜脈血栓，經(jīng)溶栓治療后血管再通。經(jīng)過3.2～4.6 a的隨訪，平均隨訪時(shí)間3.8 a，12例髖部疼痛消失，無特殊不適，4例覺大腿中部疼痛不適，3例髖部輕度疼痛，久行后明顯。11髖術(shù)后肢體恢復(fù)等長(zhǎng)，7髖患肢較健側(cè)短5～10 mm。Trendlenburg征術(shù)前全部陽性，術(shù)后15髖陰性，3髖陽性。平均Harris評(píng)分由術(shù)前52分增至術(shù)后92分。

3 討論

3.1 術(shù)前牽引

高位脫位的CDH病例，大多數(shù)學(xué)者都不主張行術(shù)前牽引［4］而主要依據(jù)術(shù)中廣泛松解髖關(guān)節(jié)周圍軟組織、切斷髂腰股內(nèi)收肌及部份股直肌、粗隆部截骨短縮等方式來解決股骨頭高位的難題。重度CDH術(shù)中一次性復(fù)位很容易出現(xiàn)神經(jīng)血管損害。周維江等［5］報(bào)道47例CDH行THR手術(shù)，3例出現(xiàn)神經(jīng)損害。郭艾等［6］報(bào)道接受THR手術(shù)的32例中1例出現(xiàn)股動(dòng)脈栓塞而致肢體部分壞死。應(yīng)根據(jù)股骨頭上移的程度采取不同的處理措施，Ⅰ～Ⅱ期股骨頭上移在30 mm以內(nèi)的CDH患者不需牽引，Ⅲ～Ⅳ期股骨頭上移在30 mm以上的CHD患者應(yīng)采取股骨髁上骨牽引，通過牽引7～10　d將股頭牽至真臼上沿水平即可手術(shù)。牽引期間須嚴(yán)密觀察神經(jīng)血管情況。通過術(shù)前骨牽引逐漸延長(zhǎng)肢體的方法，將出現(xiàn)神經(jīng)血管損害的危險(xiǎn)性降至最低程度并避免粗隆間短縮截骨的弊端。真臼上沿至新臼的旋轉(zhuǎn)中心相距多在30　mm之內(nèi)，通過術(shù)中的再次松解，股骨頭很容易達(dá)到預(yù)定位置。本組骨牽引的11例均順利牽引到位，所有病例在牽引過程中及THR術(shù)后均未出現(xiàn)神經(jīng)血管損害表現(xiàn)。

3.2 髖關(guān)節(jié)假體的選擇

為保證在切除最小骨質(zhì)的前提下使人工髖臼得到最大程度的骨床支撐，通常選用小型髖臼及細(xì)直柄型假體［7］。在具體選擇時(shí)要結(jié)合髖關(guān)節(jié)CT和髖關(guān)節(jié)X 線片綜合判斷，首先通過髖關(guān)節(jié)CT測(cè)量真臼后上方重新造臼部位髖臼前后沿骨質(zhì)的寬度，測(cè)定造臼部位9、12、3點(diǎn)處骨質(zhì)的厚度；選用與新造臼部位寬度一致的髖臼模板，按設(shè)定的外展角重疊于髖關(guān)節(jié)正位X線片上，仔細(xì)測(cè)量使假臼得到滿意包容所需磨消的髖臼骨質(zhì)厚度，并與CT測(cè)量的髖臼骨質(zhì)厚度相比較，若髖臼骨質(zhì)厚度能夠滿足即為最后選定的假臼型號(hào)，若不能滿足則相應(yīng)減少型號(hào)至能滿足為止。股骨假體選擇時(shí)要在股骨正側(cè)位X線片仔細(xì)判斷髓腔大小及股骨彎曲部位，然后與股骨假體模板相比較，若股骨彎曲部位靠近近端影響股骨假體的插入，則選用較骨髓腔直徑小2號(hào)的骨水泥型假體較為適宜。在股骨假體安置時(shí)一定要注意此時(shí)股骨頭部前傾角已異常增大，需要在股骨頸截骨面重新開槽，以膝關(guān)節(jié)額狀面為基準(zhǔn)制定15°的前傾角。

3.3 髖臼骨床的制備

大多數(shù)學(xué)者都強(qiáng)調(diào)髖臼假體應(yīng)安置在真臼內(nèi)［8］，因?yàn)镃DH的假臼位于髂骨翼平面，此平面骨質(zhì)較薄，難以滿足人工髖臼置入的深度要求。實(shí)際上CDH的真臼已變成長(zhǎng)橢圓形，其后上象限的骨質(zhì)異常增厚而解剖中心部骨質(zhì)較為薄弱，這就為以真臼后上象限為中心安置髖臼假體提供了重要的骨質(zhì)保證［9］。據(jù)測(cè)定該部骨質(zhì)平均厚度為48.5　mm，而正常人僅為28.9　mm。髖臼安置后人工髖關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)中心較正常解剖中心點(diǎn)高出5～10　mm，而水平距離并沒有改變。本組16例18髖中，新的旋轉(zhuǎn)中心較正常解剖中心最高為10　mm，其余均在10　mm以內(nèi)，造臼完成后理想的深度應(yīng)該是髖臼假體沿突出的距離在5　mm以內(nèi)，這樣就能保證80%以上的髖臼假體被新骨床支撐，從而確保其長(zhǎng)期的穩(wěn)定性。若新臼包容不足70%，在骨質(zhì)厚度允許的情況下應(yīng)該繼續(xù)加深研磨，否則應(yīng)改為骨水泥型假體固定。Mulroy等［10］報(bào)道，植骨塊對(duì)髖臼假體的百分比與髖臼松動(dòng)的很高的相關(guān)性，如植骨提供40%以上的支撐，失敗率為67%，與之相比較當(dāng)植骨塊覆蓋小于40%，失敗率則為21%。因此CDH行THR時(shí)髖臼假體的穩(wěn)定主要依靠加深髖臼來實(shí)現(xiàn)，而單純依賴植骨加蓋來增加髖臼假體的穩(wěn)定性容易造成植骨部位負(fù)荷增加，并最終導(dǎo)致植骨失敗及髖臼假體有松動(dòng)或脫位。

3.4 肢體短縮的處理

THR治療CDH的另一個(gè)重要的目的就是解決肢體短縮的問題，在術(shù)前宜制定周密的肢長(zhǎng)平衡計(jì)劃。CDH肢體短縮主要是由股骨頭向上移位的距離所決定的，通過牽引將股骨頭拉至真臼上沿后再次測(cè)量短縮的長(zhǎng)度，并在牽引狀態(tài)下拍骨盆正位X線片，在骨盆正位X線片上確定新臼安置位置，標(biāo)出股骨頭中心、新臼旋轉(zhuǎn)中心、通過健側(cè)髖臼旋轉(zhuǎn)中心對(duì)稱找出已變形的橢圓形髖臼相當(dāng)于正常位置的旋轉(zhuǎn)中心，測(cè)出三點(diǎn)兩段間的距離，這兩段距離相加也恰為肢體短縮的長(zhǎng)度，前者通過THR術(shù)中的軟組織松解使股骨頭降至真臼內(nèi)而得以矯正，后者則主要通過股骨頸截骨平面的高低來調(diào)節(jié)。具體做法是將股骨假體模板置于骨盆正位X線片健側(cè)股骨上段，使兩旋轉(zhuǎn)中心重疊，測(cè)出股骨距保留的長(zhǎng)度，該長(zhǎng)度加上新髖臼與正常位置髖臼旋轉(zhuǎn)中心間距離即為手術(shù)中股骨距保留的長(zhǎng)度。注意在X線片上測(cè)出的距離要減去相應(yīng)的放大。通過精確測(cè)量確定股骨矩截骨平面，本組11髖術(shù)后雙側(cè)肢體長(zhǎng)度完全相等，其余7髖相差也在10 mm以內(nèi)。

3.5 髖關(guān)節(jié)軟周圍組織張力的調(diào)節(jié)

維持髖關(guān)節(jié)周圍張力特別是保持臀中肌張力是維持髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定的重要因素。高位脫位病例切斷髂腰肌及部分內(nèi)收肌有利于股骨頭的下降，也為臀中肌更好地發(fā)揮外展功能提供了有利的條件，而切斷的肌肉太多顯然不利于髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定。股直肌、筋膜張肌及臀肌通過牽引減輕了攣縮而得以延長(zhǎng)，為關(guān)節(jié)的穩(wěn)定發(fā)揮了重要的作用。術(shù)前主要通過步態(tài)及Trendelenburg試驗(yàn)來了解髖關(guān)節(jié)周圍軟組織平衡情況，Trendelenburg 征陽性、大粗隆萎縮多提示臀中肌萎縮或無力。人工假體安置后通過中立位軸向牽引觀察假體頭臼間距離，若該距離超過5mm則提示臀中肌松馳，則需通過更換長(zhǎng)頸假體或大粗隆下移來保證髖關(guān)節(jié)周圍張力。由于患者肌肉攣縮時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)后需要較長(zhǎng)時(shí)間的功能鍛煉方能取得較好的療效。

CDH由于其解剖結(jié)構(gòu)的特殊性，在行THR手術(shù)時(shí)一定要有周密的計(jì)劃，只有將手術(shù)重點(diǎn)放在肢體短縮的矯正及向近端內(nèi)側(cè)加深髖臼以增加髖臼假體的骨性支撐，才能取得好的療效。

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篇9

關(guān)鍵詞霧化吸入毛細(xì)支氣管炎

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.11.054

資料與方法

2006年1月～2008年1月收治毛細(xì)支氣管炎患兒123例,診斷標(biāo)準(zhǔn)均按《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》[1]。男71例,女62例;年齡1.7～21個(gè)月;病程1～3天。隨機(jī)分為兩組,試驗(yàn)組62例,對(duì)照組61例。入選對(duì)象入院前均未應(yīng)用皮質(zhì)激素或茶堿類藥物或其他支氣管擴(kuò)張劑。

兩組患兒在發(fā)病年齡、性別、病情程度上比較,差異無顯著性。兩組均常規(guī)給予抗病毒藥物、抗支原體藥物及琥珀酸氫化可的松治療,試驗(yàn)組62例,輔以萬托林普米克令舒霧化吸入,其中萬托林劑量為0.25ml/次;普米克令舒劑量:12個(gè)月者1mg/次,2次/日。

療效判斷標(biāo)準(zhǔn):①顯效:用藥后48小時(shí)內(nèi)喘憋癥狀消失,呼吸平穩(wěn),肺部聽診哮鳴音消失或明顯減少,濕性音明顯減少或消失;②有效:用藥72小時(shí)內(nèi)上述癥狀和體征明顯改善;③無效:用藥72小時(shí)后上述癥狀及體征無改善。

結(jié)果

應(yīng)用萬托林、普米克令舒聯(lián)合霧化吸入治療毛細(xì)支氣管炎,對(duì)控制喘憋癥狀,

呼吸困難及哮鳴音和濕性音的消除有明顯的療效,同時(shí)可以縮短病程。見表1。

討論

毛細(xì)支氣管炎的病原體主要為呼吸道合胞病毒,可占80%或更多,少數(shù)病例可由肺炎支原體引起。病毒感染后,細(xì)小的毛細(xì)支氣管充血、水腫,加上壞死的黏膜上皮細(xì)胞脫落而堵塞管腔,導(dǎo)致明顯的肺氣腫和肺不張。治療的主要原則:抗感染治療,控制喘憋,吸氧。治療的關(guān)鍵是盡快緩解喘憋癥狀,縮短發(fā)作時(shí)間[2]。普米克令舒抗炎效果強(qiáng),霧化吸入即可到達(dá)全肺,能夠干擾花生四烯酸和白三烯的合成,抑制氣道的高反應(yīng),對(duì)受損的氣道有修復(fù)作用[3]。吸入激素由于劑量小,經(jīng)吸入后易于在氣道形成有效濃度,直接作用于氣道,而到肺泡后很快被酶破壞,進(jìn)入血液后又被肝臟滅活,沒有明顯的全身不良反應(yīng)。萬托林可舒張氣道平滑肌,增加黏液纖毛清除功能,降低血管通透性,調(diào)節(jié)肥大細(xì)胞及嗜堿粒細(xì)胞介質(zhì)的釋放[4]。空氣壓縮泵霧化氣道吸入具有作用直接、全身不良反應(yīng)少的優(yōu)點(diǎn),比口服藥物起效快而且更有效[5]。藥物微粒直徑多在3～6μm,絕大部分可進(jìn)入支氣管,且用量最多只有其他用藥方式的10%[6]。萬托林、普米克令舒聯(lián)合霧化吸入治療毛細(xì)支氣管炎對(duì)患兒沒有任何痛苦和異味,且起效快、效果肯定、安全、不良反應(yīng)小、方法簡(jiǎn)單、容易操作,值得臨床上應(yīng)用和推廣。

參考文獻(xiàn)

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篇10

[關(guān)鍵詞] 臂叢；根性撕脫傷；神經(jīng)移位；功能重建；曲肘功能

[中圖分類號(hào)] R722.14+4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2013）09（b）-0012-03

隨著我國(guó)建筑業(yè)及交通運(yùn)輸業(yè)的日益發(fā)展，臂叢神經(jīng)損傷有日益增多的趨勢(shì)。在臂叢神經(jīng)根性撕脫傷中上干撕脫的比率最高。臂叢神經(jīng)根性撕脫傷的治療是已被公認(rèn)并卓有成效的神經(jīng)移位術(shù)[1-2]。對(duì)于臂叢神經(jīng)功能重建，應(yīng)盡可能利用可用的神經(jīng)并對(duì)受傷肢體的重建順序進(jìn)行排序，最優(yōu)先重建的為肘關(guān)節(jié)屈曲功能。常用副神經(jīng)、肋間神經(jīng)、膈神經(jīng)、尺神經(jīng)束支等供支轉(zhuǎn)位于肌皮神經(jīng)重建肘關(guān)節(jié)功能。但不同神經(jīng)移位術(shù)后，康復(fù)情況怎么樣，能否恢復(fù)自主運(yùn)動(dòng)，到目前為止還沒有一個(gè)明確的定論。本研究主要探討不同神經(jīng)移位于肌皮神經(jīng)后的肘關(guān)節(jié)功能重建的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2006年6月～2010年6月收治的12例臂叢神經(jīng)撕脫傷患者為研究對(duì)象，男性7例，女性5例；年齡22～53歲，平均35歲；交通傷7例，機(jī)器傷5例。臂叢上干根性撕脫傷8例，入院時(shí)患肢肩外展、上舉和曲肘障礙，無肩肘關(guān)節(jié)損傷，被動(dòng)活動(dòng)幅度正常；全臂叢損傷4例，患側(cè)整個(gè)上肢運(yùn)動(dòng)障礙。

1.2 手術(shù)方法

所有患者均在術(shù)前完成相關(guān)各項(xiàng)檢查、并發(fā)傷的處理和會(huì)診，有手術(shù)禁忌證者除外。術(shù)前常規(guī)備血。

1.2.1 麻醉

氣管插管全身麻醉，患者取平臥位，患肢外展位。

1.2.2 臂叢探查

取臂叢神經(jīng)鎖骨上常規(guī)探查切口，在鎖骨上一橫指平行于鎖骨做1個(gè)橫切口，長(zhǎng)約8 cm。分離并切斷頸闊肌后向兩端充分游離，顯露、切斷并結(jié)扎肩胛舌骨肌、頸橫動(dòng)靜脈。于前斜角肌外緣和深面顯露臂叢神經(jīng)上中下干及頸5至胸1神經(jīng)根。術(shù)中發(fā)現(xiàn)局部形成瘢痕，8例上臂叢、4例全臂叢椎間孔空虛，無神經(jīng)組織，而遠(yuǎn)端抽出端不規(guī)則，回縮較遠(yuǎn)，只能選擇行神經(jīng)移位術(shù)。

1.2.3 術(shù)中處理方法

1.2.3.1 膈神經(jīng)移位肌皮神經(jīng) 3例臂叢上干根性撕脫傷及1例全臂叢損傷患者的一期手術(shù)將膈神經(jīng)轉(zhuǎn)位于肌皮神經(jīng)，副神經(jīng)轉(zhuǎn)位于肩胛上神經(jīng)，重建肩外展及屈肘功能。全臂叢損傷患者二期行肋間神經(jīng)3、4轉(zhuǎn)位腋神經(jīng)，肋間神經(jīng)5、6轉(zhuǎn)位橈神經(jīng)肱三頭肌肌支，重建伸肘及加強(qiáng)肩外展上舉功能。

1.2.3.2 健側(cè)C7間接移位肌皮神經(jīng) 2例全臂叢損傷患者術(shù)中經(jīng)電刺激儀刺激顯示患側(cè)膈神經(jīng)及副神經(jīng)損傷無傳導(dǎo)功能，決定一期用健側(cè)C7轉(zhuǎn)位于患側(cè)上干，重建屈肘功能；二期行肋間神經(jīng)3、4轉(zhuǎn)位腋神經(jīng)，肋間神經(jīng)5、6轉(zhuǎn)位橈神經(jīng)肱三頭肌肌支，重建相應(yīng)功能。

1.2.3.3 尺神經(jīng)（部分束）移位肌皮神經(jīng) 3例臂叢上干根性撕脫傷將尺神經(jīng)（部分束）轉(zhuǎn)位于肌皮神經(jīng)，副神經(jīng)轉(zhuǎn)位于肩胛上神經(jīng)，重建屈肘及肩外展功能。

1.2.3.4 肋間神經(jīng)移位肌皮神經(jīng) 1例臂叢上干根性撕脫傷將肋間神經(jīng)5～7轉(zhuǎn)位肌皮神經(jīng)，肋間神經(jīng)3、4轉(zhuǎn)位腋神經(jīng)，副神經(jīng)轉(zhuǎn)位肩胛上神經(jīng)；1例全臂叢損傷將肋間神經(jīng)3、4轉(zhuǎn)位肌皮神經(jīng)，肋間神經(jīng)5、6轉(zhuǎn)位橈神經(jīng)肱三頭肌肌支，副神經(jīng)轉(zhuǎn)位肩胛上神經(jīng)，頸叢運(yùn)動(dòng)支轉(zhuǎn)位上干后股。

1.2.3.5 正中神經(jīng)（內(nèi)側(cè)半）移位肌皮神經(jīng) 1例臂叢上干根性撕脫傷將正中神經(jīng)（內(nèi)側(cè)半）移位肌皮神經(jīng)，膈神經(jīng)轉(zhuǎn)位于肩胛上神經(jīng)，重建屈肘及肩外展功能。

1.2.4 術(shù)后處理

術(shù)后預(yù)防性靜脈使用抗生素48 h，甲鈷胺（商品名：彌可保）0.5 mg，3次/d，維生素B1、B6及地巴唑10 mg，3次/d，口服3個(gè)月，術(shù)后7～9 d傷口拆線?；贾始鐑?nèi)收、屈肘90°位，上肢懸吊帶同定，制動(dòng)3～4周。拆除固定后，根據(jù)傷情在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行肢體功能康復(fù)訓(xùn)練。

1.3 隨訪

術(shù)后進(jìn)行32～78個(gè)月的中期隨訪，平均55個(gè)月。本研究組重點(diǎn)隨訪不同神經(jīng)移位肌皮神經(jīng)對(duì)重建患側(cè)肘關(guān)節(jié)屈曲功能的療效評(píng)價(jià)，隨訪指標(biāo)參照根據(jù)中華手外科學(xué)會(huì)上肢部分功能試用評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[3]。

2 結(jié)果

術(shù)后12例患者均平穩(wěn)，無血腫或感染等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后隨訪時(shí)間32～78個(gè)月，平均55個(gè)月。12例患者上肢功能均得到不同程度的恢復(fù)（表1），功能狀態(tài)評(píng)價(jià)的優(yōu)良率均為75%。

3 典型病例

患者，女，24歲，2006年7月21日，因“左上臂機(jī)器卷傷腫痛、流血、畸形、活動(dòng)障礙1 h”入院。X線提示左肱骨干骨折。診斷“左肱骨干開放性骨折、左臂叢神經(jīng)損傷”。急診行肱骨清創(chuàng)骨折復(fù)位內(nèi)固定+植骨術(shù)。術(shù)后查左肩、肘運(yùn)動(dòng)功能完全喪失，左前臂感覺明顯下降。肌電圖提示左臂叢上干損傷伴肩胛上神經(jīng)部分受累，膈神經(jīng)、副神經(jīng)功能可。全胸片示未見膈肌抬高。作充分術(shù)前準(zhǔn)備，于2006年8月19日在全身麻醉下行臂叢神經(jīng)探查修復(fù)。術(shù)中作鎖骨上探查切口，見前中斜角肌明顯瘢痕纖維化，C5、C6椎間孔空虛，無神經(jīng)組織，遠(yuǎn)端抽出端不規(guī)則，呈抽絲樣改變，回縮較遠(yuǎn)，C7未見抽出、C8T1神經(jīng)根外觀正常，質(zhì)軟，電刺激有相應(yīng)肌肉收縮反應(yīng)，術(shù)中肌電圖示肩胛上神經(jīng)、腋神經(jīng)、肌皮神經(jīng)測(cè)不出潛伏期及體感誘發(fā)電位（SEP），證實(shí)為臂叢神經(jīng)上干根性撕脫傷。術(shù)中刺激膈神經(jīng)，膈肌收縮良好，決定以該神經(jīng)移位于肌皮神經(jīng)，恢復(fù)曲肘功能。副神經(jīng)移位于肩胛上神經(jīng)，肋間神經(jīng)移位于腋神經(jīng)。神經(jīng)移位完成后，徹底止血，神經(jīng)表面噴灑確炎舒松。術(shù)畢頭臂支架外固定6周，長(zhǎng)期應(yīng)用神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物，拆支架后行理療、體療等康復(fù)治療。定期行臨床功能隨訪及肌電圖檢查。術(shù)后2周觀察到肱二頭肌肌動(dòng)，4周后見肘關(guān)節(jié)主動(dòng)屈曲。出院后隨訪65個(gè)月結(jié)果：肱二頭肌肌力4級(jí)，肘關(guān)節(jié)屈曲90°，肌電圖檢查示肱二頭肌放松時(shí)呈靜電息，重收縮呈混合相，振幅1.5 mV，潛伏為7.3 ms。

4 討論

臂叢神經(jīng)根性撕脫傷中上干撕脫的比率最高。無論是臂叢上干還是全臂叢根性損傷后，患肢肘關(guān)節(jié)的控制應(yīng)放在修復(fù)的首位[4]。常用副神經(jīng)、肋間神經(jīng)、膈神經(jīng)、尺神經(jīng)束支等供支轉(zhuǎn)位于肌皮神經(jīng)重建肘關(guān)節(jié)功能[5]。本研究隨訪不同神經(jīng)移位于肌皮神經(jīng)對(duì)臂叢根性撕脫傷后的肘關(guān)節(jié)功能重建的療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)膈神經(jīng)轉(zhuǎn)位后效果最佳。

膈神經(jīng)已被公認(rèn)為治療臂叢撕脫傷的主要?jiǎng)恿ι窠?jīng)之一[6-7]。它是頸叢神經(jīng)中最粗大的運(yùn)動(dòng)支，由頸2、3、4神經(jīng)根組成，頸5根常有神經(jīng)纖維加入[8-9]。相較其他移位神經(jīng)，膈神經(jīng)有其解剖學(xué)優(yōu)勢(shì)。人類膈神經(jīng)含運(yùn)動(dòng)纖維2685根，副膈神經(jīng)634根，共計(jì)3319根，有髓纖維截面積103.8 μm2，而副神經(jīng)為2142根，頸叢運(yùn)動(dòng)支914根，肋間神經(jīng)577根，表明膈神經(jīng)的運(yùn)動(dòng)纖維數(shù)量和截面積優(yōu)于其他移位神經(jīng)[10-11]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)膈神經(jīng)移位術(shù)后，進(jìn)行電生理學(xué)、組織學(xué)、肌肉功能檢測(cè)。結(jié)果提示神經(jīng)傳導(dǎo)潛伏期、最大誘發(fā)電位、肌重、肌纖維截面積、遠(yuǎn)端有髓纖維通過率、有髓纖維截面積、肌肉最大強(qiáng)直收縮張力及強(qiáng)直收縮持續(xù)時(shí)間的恢復(fù)均優(yōu)于其他移位神經(jīng)。

本研究結(jié)果表明，將膈神經(jīng)轉(zhuǎn)位于肌皮神經(jīng)，術(shù)后1～4周出現(xiàn)肱二頭肌肌力恢復(fù)，平均2.5周，術(shù)后2～9周出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)主動(dòng)屈曲，明顯早于其他神經(jīng)移植結(jié)果。這可能與膈神經(jīng)是呼吸運(yùn)動(dòng)神經(jīng)有關(guān)，在呼吸中樞控制下發(fā)放節(jié)律性神經(jīng)沖動(dòng)，膈神經(jīng)呈現(xiàn)高幅密集放電，這種特性的自發(fā)性電活動(dòng)有利于促進(jìn)蛋白質(zhì)合成增加，神經(jīng)再生加快，可能是膈神經(jīng)再生優(yōu)良的原因之一[12-13]。用膈神經(jīng)做移位神經(jīng)的患者，最終屈肘功能4級(jí)以上的完整恢復(fù)為100%，功能狀態(tài)優(yōu)良率為75%，也優(yōu)于其他移位神經(jīng)。1例非優(yōu)良患者術(shù)前病程多大于3個(gè)月，不能使肱二頭肌及時(shí)得到軸漿流神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)，從而不能有效阻止運(yùn)動(dòng)終板的退變及骨骼肌的嚴(yán)重變性。為減低病程對(duì)療效的影響，筆者建議在適應(yīng)證選擇時(shí)應(yīng)盡量將術(shù)前病程限制在3個(gè)月內(nèi)。本研究病例樣本較少，年齡因素影響較大，故存在一定的局限性及偏倚性。

綜上所述，膈神經(jīng)移位后較其他移位神經(jīng)后的功能恢復(fù)更為滿意，但術(shù)后一側(cè)膈肌癱瘓，肺功能受到一定的影響。雖然隨著術(shù)后時(shí)間的推移，功能有所改善，但對(duì)于幼兒患者因呼吸道發(fā)育尚不成熟，易并發(fā)肺炎，臂叢根性撕脫傷伴有完全膈神經(jīng)損傷患者以及高原缺氧地區(qū)患者不宜采用，可考慮移位其他神經(jīng)[14-15]。

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