導(dǎo)語(yǔ)：如何才能寫(xiě)好一篇病案管理質(zhì)量控制，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公文云整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量是提供準(zhǔn)確病案信息的基礎(chǔ),臨床醫(yī)生完整、準(zhǔn)確地記錄病案,才能為日后資料的查詢提供保障。為患者下次就診、理賠、解決糾紛、執(zhí)法部門(mén)辦案等提供第一手資料。

病案的價(jià)值取決于資料來(lái)源的準(zhǔn)確,即病案書(shū)寫(xiě)的內(nèi)在質(zhì)量及首頁(yè)填寫(xiě)的質(zhì)量,準(zhǔn)確的資料涉及病案形成的各個(gè)環(huán)節(jié),也涉及多學(xué)科的相關(guān)管理知識(shí)。

病案記錄了醫(yī)務(wù)人員對(duì)疾病的分析、判斷與探索,隨著醫(yī)學(xué)發(fā)展和科技進(jìn)步,新設(shè)備、新藥物、新技術(shù)的應(yīng)用,極大地豐富了病案內(nèi)容,信息量也隨之加大,這就要求不斷提高病案管理人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)及設(shè)備建設(shè),院方需注重人員的繼續(xù)教育工作,不斷更新個(gè)人知識(shí)庫(kù)存,以適應(yīng)新形勢(shì)下的病案管理工作。病案管理的重點(diǎn)放在規(guī)范病案,對(duì)項(xiàng)目不齊全及書(shū)寫(xiě)質(zhì)量不合格的病案,及時(shí)通知臨床醫(yī)師補(bǔ)齊修正、協(xié)助粘貼遲歸的檢查報(bào)告單,保證資料準(zhǔn)確完整,發(fā)揮病案的作用。

1病案管理存在的問(wèn)題

1.1病案回收過(guò)程中存在的問(wèn)題

①科室不能在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)將病案送到住院處,想什么時(shí)候出就什么時(shí)候辦理,為了病人不在科內(nèi)吵鬧,在沒(méi)有完善病案的情況下,從科室電腦中將病人辦出院,而病案卻不能即時(shí)送出;②當(dāng)病人出現(xiàn)“意外死亡”或醫(yī)療糾紛時(shí),家屬不顧一切的搶奪病案或在科室內(nèi)就要求封存病案;③醫(yī)生、護(hù)士對(duì)病案的及時(shí)回收認(rèn)識(shí)不足,因病歷沒(méi)有寫(xiě)完或其它原因,遲遲不能送出病案;④醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)部門(mén)審查病案費(fèi)用,不能及時(shí)回到病案室。

1.2病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量上存在的問(wèn)題

①首頁(yè)中一般項(xiàng)目空缺,如主任、質(zhì)控醫(yī)生、護(hù)士未簽字;醫(yī)生地理知識(shí)欠缺,把一個(gè)省的縣寫(xiě)到另一個(gè)省去;缺療效、出院時(shí)間等;②主任貫簽不及時(shí);實(shí)習(xí)、試用期醫(yī)生書(shū)寫(xiě)的病案,未經(jīng)上級(jí)醫(yī)生審閱、修改并簽名;③手術(shù)記錄未及時(shí)完成;輸血前結(jié)果未填;輸血同意書(shū)無(wú)患者簽字;④病案中患者姓名不一致,檢查報(bào)告單名字、性別有誤,出科病案回報(bào)單缺失;⑤入院不足24h的病案不完整規(guī)范;⑥字跡潦草,給編碼、查閱、患者下次就診等造成困難;有時(shí)有涂改現(xiàn)象;⑦損傷、中毒情況未填或原因?qū)懙牟幻鞔_;⑧有些科室出院病案的順序很亂,完全沒(méi)有章法,這樣很容易造成病案內(nèi)容的缺失,形成丙級(jí)病歷。⑨病案紙張大小、紙質(zhì)不一,各科室都有自己的東西,給病案的整理、裝訂造成困難,影響病案的美觀性,也不力于病歷的保存。

2采取的措施

嚴(yán)格病案借閱制度,入庫(kù)病案不出庫(kù),醫(yī)務(wù)人員需要,可以到閱案室查閱,特殊病案要出庫(kù),須經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意,做好借閱登記,督促及時(shí)歸還。發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí),在患者或其人在場(chǎng)的情況下,由醫(yī)務(wù)科封存病案。外單位如司法部門(mén)、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、患者本人或親屬需復(fù)印,須經(jīng)醫(yī)務(wù)科簽字同意,并提供有關(guān)證明材料,按《條例》中規(guī)定只復(fù)印客觀病案資料。

抓好病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量,加強(qiáng)各級(jí)醫(yī)師醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全教育,病案室設(shè)有專(zhuān)職質(zhì)控醫(yī)師對(duì)全院出院病案每份進(jìn)行質(zhì)量檢查,不合格病案及時(shí)催補(bǔ)修改,組織有關(guān)人員嚴(yán)格“按照病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)”定期抽查各臨床科室歸檔病案10～15份進(jìn)行病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)分,并向院病案管理委員會(huì)推薦、提供優(yōu)秀病案及不合格病案,以進(jìn)行年度病案展評(píng),并獎(jiǎng)優(yōu)罰劣。

病案書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí),應(yīng)當(dāng)在錯(cuò)字上用雙線劃,保留原記錄清楚、可辯,并注明修改時(shí)間,由修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。

由于管理職能的轉(zhuǎn)變,病案人員自身必須定期不定期參加相關(guān)專(zhuān)業(yè)知識(shí)和技能的培訓(xùn),工作上除完成對(duì)資料的收集、整理、編碼、錄入、檢索外,還擔(dān)負(fù)著對(duì)臨床、住院處等參與病案流程人員進(jìn)行關(guān)于首頁(yè)管理要求、規(guī)范書(shū)寫(xiě)要求方面的培訓(xùn),提高醫(yī)務(wù)人員法規(guī)意識(shí)。

為防止病案的丟失,要求病案管理人員有很高的業(yè)務(wù)素質(zhì),很強(qiáng)的責(zé)任心及法律意識(shí),減少病案往返傳送次數(shù),客觀上降低了病案丟失的可能性。

嚴(yán)格交接班記錄,(每日將出院病案和出院病人日?qǐng)?bào)表相核對(duì),有沒(méi)回來(lái)的當(dāng)天就要找到其去處,即時(shí)催回)、建立病案借閱登記本、病案復(fù)印登記本等,做好病案室內(nèi)部的自我監(jiān)督,若遇到已入檔卻可疑丟失病案,就可以找出查找的線索。

嚴(yán)格核對(duì)制度,入庫(kù)歸檔前須將病案進(jìn)行逐份核對(duì),把病案由于存放位置錯(cuò)誤而造成的丟失降到最低限度。

參考文獻(xiàn)

篇2

 

關(guān)鍵詞：病案管理　病案應(yīng)用　質(zhì)量監(jiān)控

 

    我院是一所擁有i o00張床位的精神病專(zhuān)科醫(yī)院，每年出院病案近萬(wàn)份，并逐年增長(zhǎng)，經(jīng)過(guò)幾年的實(shí)踐探索，形成了一套嚴(yán)格的病案管理流程和良好的病案質(zhì)量監(jiān)控模式，現(xiàn)報(bào)告如下:

1病案流程管理

1.1病案資料的送交和質(zhì)量管理每天由病案室專(zhuān)職病案管理人員到醫(yī)院各個(gè)科室統(tǒng)一回收前i天出院的病案，實(shí)行簽收制度。這樣，每出院一例患者就要有i份出院病案。門(mén)診則由門(mén)診部專(zhuān)門(mén)負(fù)責(zé)收發(fā)病案的工作人員負(fù)責(zé)將每1份病案及時(shí)收集。加強(qiáng)病房工作人員的責(zé)任心，保證每1份病案資料的完整性，從而提高病案的質(zhì)量。對(duì)于每i份病案，嚴(yán)格按醫(yī)院制定的要求去做，不僅要及時(shí)送交病案室，而且還要保證病案的質(zhì)量。

1.2病案資料的整理及輸人計(jì)算機(jī)管理病案回收后按照整理要求排列順序，并按規(guī)定做好整理、編序、裝訂工作。根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院工作制度》及《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理實(shí)施細(xì)則》的規(guī)定，住院病案資料至少保存30年。由病案工作人員將回收的病案首頁(yè)(包括患者姓名、住院號(hào)、性別、年齡等)輸人計(jì)算機(jī)中，對(duì)病案資料進(jìn)行計(jì)算機(jī)程序管理，直接對(duì)病案信息資料進(jìn)行檢索，保證在短時(shí)間內(nèi)提取病案，讓病案資料更好地為管理者、醫(yī)護(hù)人員、法律工作者提供服務(wù)，同時(shí)達(dá)到節(jié)約開(kāi)支和提高工作效率的目的。計(jì)算機(jī)在醫(yī)院病案管理中的使用，提高病案資料的利用率，為醫(yī)院的科學(xué)化、現(xiàn)代化管理起著重要的作用。

1.3病案的歸檔及借閱管理把握檔案信息的真實(shí)性、完整性、科學(xué)性、時(shí)效性四大原則，將病案資料整理、輸人計(jì)算機(jī)后就要上架歸檔zl。病案資料上架保存后，查閱病案者都必須履行一定的手續(xù)，并制定一系列適合該院借閱的規(guī)章制度。醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員(即對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員)借閱時(shí)必須以胸牌為標(biāo)識(shí)，其他醫(yī)護(hù)人員必須經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意方可查閱，并由病案工作人員做好借閱登記。醫(yī)護(hù)人員查閱病案資料，必須在病案閱覽室查閱，不得將病案帶出病案室;因其他原因(如教學(xué)、科研、病案討論等)需要病案外借時(shí)，必須由醫(yī)務(wù)科出具書(shū)面許可證，由病案工作人員作好登記等工作，并囑其妥善保管。病案資料借閱時(shí)間最長(zhǎng)一般為1個(gè)月，如需續(xù)借，重新辦理外借手續(xù)。在外借過(guò)程中，病案工作人員需要做好病案的跟蹤監(jiān)控與催繳工作，并在外借病案歸還時(shí)做好核對(duì)工作。

1.4病案的復(fù)印管理隨著人們健康意識(shí)的提高、社會(huì)健康保障體系的完善，社會(huì)對(duì)病案的利用率越來(lái)越高。隨著醫(yī)院患者的逐年增加，病案也在逐年增多。復(fù)印病案的目的主要是醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)及保險(xiǎn)索賠等。復(fù)印病案資料的申請(qǐng)人是患者本人時(shí)必須出示有效證明(身份證或居民戶籍證明等)。申請(qǐng)人為患者親屬時(shí)，必須出據(jù)申請(qǐng)人有效身份證明和患者有效身份證明及彼此關(guān)系證明材料。申請(qǐng)人為保險(xiǎn)公司或者公安司法機(jī)關(guān)，申請(qǐng)人必須出示采集證據(jù)的法定證明及申請(qǐng)人的有效身份證明。通過(guò)核實(shí)申請(qǐng)人有效身份的證明后，方可對(duì)病案資料進(jìn)行復(fù)印，復(fù)印內(nèi)容包括病案首頁(yè)、出院記錄、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單、醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查結(jié)果等。經(jīng)申請(qǐng)人對(duì)復(fù)印病案資料的核對(duì)后，病案室對(duì)復(fù)印件加蓋證明印章。建立了病歷滿頁(yè)打印制，以避免病歷記錄不及時(shí)，確?；颊呋蚣覍匐S時(shí)封存病歷、復(fù)印病歷時(shí)病歷的完整性

 病案信息既是醫(yī)院臨床工作、科研及教學(xué)的重要資料和信息來(lái)源，也是處理醫(yī)療糾紛、醫(yī)療保險(xiǎn)的基本依據(jù)。因此，建立一種科學(xué)、規(guī)范的病案管理流程與質(zhì)控，是當(dāng)前病案管理人員值得思考的問(wèn)題。經(jīng)過(guò)多年的實(shí)際操作，該院的病案管理流程取得良好實(shí)用效果。近10年來(lái)從未丟失過(guò)一份病案，保證了病案資料的連續(xù)性、完整性，并能使病案資料在醫(yī)療、教學(xué)研究及社會(huì)服務(wù)等方面發(fā)揮更大的作用，充分體現(xiàn)它的社會(huì)價(jià)值與法律價(jià)值。

2病案質(zhì)量監(jiān)控

2.1完善病案質(zhì)量控制體系

2.1.1設(shè)立完善的病案質(zhì)量監(jiān)控小組為進(jìn)一步提高病案管理水平，對(duì)原病案管理委員會(huì)成員進(jìn)行了調(diào)整，由主管業(yè)務(wù)的副院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)科長(zhǎng)、護(hù)理部主任、病案室主任、各臨床科室主任等組成。定期對(duì)病案管理中，特別是病案書(shū)寫(xiě)中存在的問(wèn)題進(jìn)行總結(jié)，向各科室通報(bào)檢查結(jié)果，及時(shí)改進(jìn)不足。針對(duì)病案檢查中存在的問(wèn)題，制定相關(guān)的管理制度和改進(jìn)措施，以完善病案管理工作?？浦魅螢楸究剖也“腹芾砉ぷ鞯谝回?zé)任人，護(hù)士長(zhǎng)協(xié)助科主任做好病案管理工作，主治醫(yī)師負(fù)責(zé)科室環(huán)節(jié)病歷的質(zhì)量檢查工作?？剖以O(shè)兼職質(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控護(hù)士對(duì)出院病案進(jìn)行檢查。運(yùn)行病歷由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部進(jìn)行抽查，病案室專(zhuān)人負(fù)責(zé)終末病案檢查。

2.1.2制定標(biāo)準(zhǔn)，完善制度在衛(wèi)生部制定的(病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范(試行)》的基礎(chǔ)上，制定了我院的《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范及要求》，明確了病歷書(shū)寫(xiě)的要求、書(shū)寫(xiě)的內(nèi)容、書(shū)寫(xiě)的時(shí)限、書(shū)寫(xiě)的格式等。并制定了《病案質(zhì)量管理制度》、《病案回收制度》以及《住院病歷質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》。對(duì)出院簽字不齊全的歸檔病案，病案室可拒絕回收。

2.1.3完善三級(jí)醫(yī)師責(zé)任制住院醫(yī)師要嚴(yán)格按要求書(shū)寫(xiě)病歷，主治醫(yī)師、主任醫(yī)師結(jié)合查房嚴(yán)格審閱病歷，及時(shí)糾正病案中出現(xiàn)的疏漏和錯(cuò)誤。

2.1.4加大監(jiān)管力度將病案管理作為全面目標(biāo)管理考評(píng)的重要組成部分，成立醫(yī)務(wù)科醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室，并負(fù)責(zé)在網(wǎng)上全面監(jiān)控各科室病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)通知科室予以解決，并對(duì)科室進(jìn)行相應(yīng)扣分，醫(yī)療控制辦公室下科室抽查病歷并對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)反饋。組織資深專(zhuān)家專(zhuān)門(mén)負(fù)責(zé)審核出院病歷質(zhì)量，對(duì)共性的間題如病歷記錄不及時(shí)、病歷不滿頁(yè)打印、化驗(yàn)單粘貼不及時(shí)、檢查結(jié)果異常無(wú)分析、更換藥物及停藥無(wú)記錄等問(wèn)題，每月最少一次在醫(yī)院質(zhì)控月刊上通報(bào)，以警示全院科室避免出現(xiàn)類(lèi)似的問(wèn)題。對(duì)出錯(cuò)較多的科室、人員辦班培訓(xùn)，加強(qiáng)教育。定期舉辦病歷展評(píng)，將優(yōu)秀病歷和不合格病歷的專(zhuān)家點(diǎn)評(píng)同時(shí)展出，用展覽的方式學(xué)習(xí)。

3體會(huì)

篇3

關(guān)鍵詞 病案管理 醫(yī)療糾紛

隨著我國(guó)法律制度的健全和社會(huì)的進(jìn)步，人們的法律意識(shí)有了明顯增強(qiáng)，尤其是新的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及其他配套文件的相繼出臺(tái)，明確提出了醫(yī)療糾紛的“舉證責(zé)任倒置”制度[1，2]，因此，醫(yī)務(wù)工作者在工作中必須嚴(yán)格控制一切薄弱環(huán)節(jié)，避免不必要的醫(yī)療糾紛。

病案作為醫(yī)療與法律文件，是醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者診療過(guò)程的記錄，是醫(yī)院進(jìn)行科研、教學(xué)的寶貴財(cái)富，同時(shí)也是醫(yī)療保險(xiǎn)、傷殘鑒定、意外傷害、醫(yī)療糾紛等處理中的重要證據(jù)文書(shū)。

所以，要嚴(yán)格加強(qiáng)病案質(zhì)量控制和病案的環(huán)節(jié)管理，防范病案管理不當(dāng)引起的醫(yī)療糾紛，維護(hù)醫(yī)院和醫(yī)護(hù)人員以及患者的合法權(quán)益[3]。為了減少醫(yī)療糾紛，必須從以下幾方面加以重視。

控制環(huán)節(jié)質(zhì)量，促進(jìn)病案質(zhì)量的提高

醫(yī)療行為的內(nèi)容都可以體現(xiàn)在醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量中。環(huán)節(jié)質(zhì)量的有效控制：一是要抓好兩個(gè)方面：①各臨床科室對(duì)診療工作各環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制。②影響全院整體質(zhì)量的重點(diǎn)問(wèn)題和薄弱環(huán)節(jié)，是醫(yī)院管理者對(duì)環(huán)節(jié)質(zhì)量控制的重點(diǎn)。二是抓好細(xì)節(jié)落實(shí)，通過(guò)檢查發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，通過(guò)控制解決問(wèn)題，要查實(shí)、管?chē)?yán)才能達(dá)到環(huán)節(jié)質(zhì)量的有效控制。環(huán)節(jié)質(zhì)量的控制主要體現(xiàn)為對(duì)醫(yī)院醫(yī)療行為核心制度，包括診療常規(guī)、首診負(fù)責(zé)制、三級(jí)醫(yī)師查房制度、重大手術(shù)討論制度、疑難病例討論制度等的控制和監(jiān)管。只有通過(guò)對(duì)醫(yī)院核心制度的貫徹和落實(shí)進(jìn)行監(jiān)督和管理，規(guī)范科室人員的行為，保證每個(gè)醫(yī)務(wù)人員都遵照醫(yī)院的規(guī)章制度、診療常規(guī)進(jìn)行治病救人，才能體現(xiàn)醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量控制的過(guò)程和效果。而醫(yī)院的核心制度中已經(jīng)包含了大量病案管理的要求，比如“三級(jí)醫(yī)師查房制度”需要在病歷中體現(xiàn)，“重大手術(shù)討論制度”需要在病歷中記錄，“疑難病例討論制度”也需要在病歷中反映等。這些核心制度實(shí)際上從另一個(gè)方面管理著病案的質(zhì)量。所以，環(huán)節(jié)質(zhì)量的控制，既促進(jìn)了醫(yī)療質(zhì)量的提高，也促進(jìn)了病案質(zhì)量的提高。

抓好中高級(jí)職稱(chēng)人員對(duì)病案質(zhì)量的管理和環(huán)節(jié)質(zhì)量控制

許多醫(yī)院目前有這樣一種現(xiàn)象，病歷多是由初級(jí)或是低年資醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)，各種考核和考試也多是針對(duì)這些人員；監(jiān)督病歷書(shū)寫(xiě)和執(zhí)行各種考核的人員雖多是中高級(jí)職稱(chēng)人員，卻不夠重視對(duì)中高級(jí)職稱(chēng)人員的考核和管理。放松和輕視對(duì)醫(yī)院中高級(jí)職稱(chēng)人員的管理和監(jiān)督，實(shí)際上也就是放松了環(huán)節(jié)質(zhì)量控制的重要一環(huán)，是“控而不嚴(yán)、不落實(shí)”的一種表現(xiàn)。一份完整的病案，是各級(jí)醫(yī)務(wù)人員共同的勞動(dòng)成果。作為初級(jí)醫(yī)務(wù)人員，他們的能力水平有限，需要上級(jí)醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)且上級(jí)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)起決定性作用[4]。因此，一份病案質(zhì)量的好壞也取決于中高級(jí)職稱(chēng)醫(yī)師。針對(duì)這種情況，醫(yī)院一方面要加強(qiáng)科室主任和護(hù)士長(zhǎng)在科室內(nèi)部自控的職能，對(duì)科室內(nèi)中高級(jí)職稱(chēng)人員負(fù)責(zé)的醫(yī)療、預(yù)防、教學(xué)、科研工作進(jìn)行質(zhì)量控制；另一方面要加強(qiáng)科室之間的橫向聯(lián)系，提倡互相檢查、互相監(jiān)管，包括科室之間，醫(yī)師之間、醫(yī)護(hù)之間，形成人人參與的良好風(fēng)氣，從而促進(jìn)環(huán)節(jié)質(zhì)量的不斷提高，保障醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)進(jìn)步，同時(shí)也促進(jìn)病案質(zhì)量的進(jìn)步。醫(yī)院中的中高級(jí)職稱(chēng)人員是參與醫(yī)療行為和監(jiān)督醫(yī)療行為的中堅(jiān)力量，站在醫(yī)院環(huán)節(jié)質(zhì)量管理和監(jiān)督的第一線。他們的職責(zé)決定了他們負(fù)責(zé)各自科室內(nèi)醫(yī)療、預(yù)防、教學(xué)、科研工作，及各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程的執(zhí)行和落實(shí)。所以，抓好中高級(jí)職稱(chēng)人員的病案質(zhì)量管理和環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，強(qiáng)化其醫(yī)療質(zhì)量責(zé)任和法律意識(shí)，是直接關(guān)系到醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理的重要一環(huán)。

病案是醫(yī)院極其寶貴的醫(yī)療信息資源。它作為載體，真實(shí)、完整、客觀、及時(shí)地提供醫(yī)療的各種信息和數(shù)據(jù)，并真實(shí)反映了醫(yī)療質(zhì)量的管理。在醫(yī)院實(shí)施信息化管理過(guò)程中，數(shù)據(jù)已成為比較、評(píng)估事物的標(biāo)準(zhǔn)?，F(xiàn)在的病案首頁(yè)錄入統(tǒng)計(jì)系統(tǒng)。為醫(yī)院管理的諸多方面如：?jiǎn)尾》N質(zhì)量控制數(shù)據(jù)、住院病人疾病譜排序、住院病人手術(shù)譜排序、擇期手術(shù)日監(jiān)控、3日內(nèi)確診率、搶救成功率、術(shù)前與術(shù)后診斷符合率、平均住院日、醫(yī)保病人住院相關(guān)數(shù)據(jù)查詢等檢索查詢工作提供了極大的方便。通過(guò)這些統(tǒng)計(jì)資料，上級(jí)部門(mén)可以對(duì)醫(yī)院業(yè)績(jī)進(jìn)行評(píng)估；院領(lǐng)導(dǎo)可以對(duì)臨床工作效率、醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行適時(shí)監(jiān)控；特別是從全院疾病譜、各科疾病譜每年度比照分析中，可以發(fā)現(xiàn)重點(diǎn)科室的投資方向、人力資源的配備、技術(shù)力量的調(diào)整、先進(jìn)技術(shù)的引進(jìn)等一系列涉及醫(yī)療質(zhì)量提高與持續(xù)改進(jìn)的數(shù)據(jù)支持。

總之，醫(yī)療市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)非常激烈，隨著人們法律意識(shí)的增強(qiáng)，醫(yī)療糾紛日益增多，醫(yī)務(wù)人員對(duì)此需引起足夠重視，提高病案質(zhì)量，加強(qiáng)病案管理，防范醫(yī)療糾紛的產(chǎn)生。

參考文獻(xiàn)

1 余永明．中國(guó)病案管理．北京：中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2000，3．

2洪嘉銘，楊琳．書(shū)寫(xiě)性醫(yī)療糾紛及防范探討．中國(guó)病案，2003，4(2)：14-16．

篇4

 

一、藥事管理醫(yī)療質(zhì)量控制中心工作總結(jié)

1、2015年共召開(kāi)**市藥事管理醫(yī)療質(zhì)量控制中心工作會(huì)議3次，建立**市二級(jí)以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理質(zhì)量體系，設(shè)定質(zhì)控指標(biāo)60多項(xiàng)；建立**市靜脈藥物調(diào)配中心的質(zhì)量控制體系；開(kāi)展**市民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)與督導(dǎo)檢查。

2、組織開(kāi)展**地區(qū)麻醉藥品、第一類(lèi)精神藥品規(guī)范化管理培訓(xùn)，對(duì)**地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)人員、管理人員培訓(xùn)500人次。

3、2015年4月16日-19日，舉辦了2015年國(guó)家級(jí)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理全程質(zhì)量控制規(guī)范化培訓(xùn)》暨全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥房負(fù)責(zé)人及骨干藥師培訓(xùn)班。全市73家市屬醫(yī)院、縣區(qū)醫(yī)院及民營(yíng)醫(yī)院的150多名醫(yī)務(wù)人員參加了培訓(xùn)。培訓(xùn)完成后發(fā)放了學(xué)分和培訓(xùn)合格證。

4、2015年10月23日，舉辦了省級(jí)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目藥品風(fēng)險(xiǎn)管理與臨床用藥安全研討》暨“匯聚藥師愛(ài)的力量”安全用藥科普骨干培訓(xùn)活動(dòng)。全市20余家市屬醫(yī)院、縣區(qū)醫(yī)院及民營(yíng)醫(yī)院的100多名醫(yī)務(wù)人員及骨干藥師參加了本次培訓(xùn)，有效促進(jìn)了我省藥品風(fēng)險(xiǎn)管理，為建設(shè)一支穩(wěn)定的具有較高水平的藥學(xué)科普骨干隊(duì)伍，以及我省各基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠開(kāi)展常態(tài)化的安全用藥藥學(xué)服務(wù)奠定了扎實(shí)的專(zhuān)業(yè)化基礎(chǔ)。

5、2015年12月2日下午-12月4日，舉辦市級(jí)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目《等級(jí)醫(yī)院評(píng)審—藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)培訓(xùn)班》暨醫(yī)院發(fā)展人才培養(yǎng)項(xiàng)目藥事管理專(zhuān)業(yè)人才培訓(xùn)班，共有近30家市屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)，120余名相關(guān)專(zhuān)業(yè)醫(yī)、藥、管理人員及其他從事藥學(xué)工作的相關(guān)人員參加。

6、組織**地區(qū)優(yōu)勝杯藥師技能大賽參賽選手遴選工作，派出優(yōu)秀青年藥師參加省級(jí)、國(guó)家級(jí)競(jìng)賽工作。

7、組織專(zhuān)家對(duì)**地區(qū)靜脈藥物調(diào)配中心建設(shè)預(yù)評(píng)估、審核驗(yàn)收工作。2015年共完成5家醫(yī)療機(jī)構(gòu)靜脈藥物調(diào)配中心建設(shè)預(yù)評(píng)估、審核驗(yàn)收工作，分別是：**市兒童醫(yī)院、石林縣人民醫(yī)院、富民縣人民醫(yī)院、祿勸縣中醫(yī)院、**昆鋼醫(yī)院（**市第四人民醫(yī)院）。

8、 完成**市衛(wèi)計(jì)委委派的指令性活動(dòng)，組織專(zhuān)家參加等級(jí)醫(yī)院評(píng)審指導(dǎo)工作，多名專(zhuān)家到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)和指導(dǎo)。

9、 初步建立了**市靜脈藥物調(diào)配中心質(zhì)量管理控制體系。

10、為更好的促進(jìn)**地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用藥、提升管理水平，為衛(wèi)生行政部門(mén)提供決策依據(jù)，質(zhì)控中心承擔(dān)并完成**市科技計(jì)劃項(xiàng)目《**市區(qū)域性藥事管理質(zhì)量控制監(jiān)測(cè)管理平臺(tái)建設(shè)及應(yīng)用拓展項(xiàng)目》。

11、完成質(zhì)控中心日常管理工作，如：（1）**地區(qū)麻醉藥品電子印鑒卡管理。（2）**地區(qū)麻醉藥品使用情況月報(bào)表報(bào)送管理。（3）**地區(qū)民營(yíng)醫(yī)院抗菌藥物采購(gòu)目錄備案管理工作。（4）**地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用藥調(diào)研工作。

二、醫(yī)院感染質(zhì)量控制中心工作總結(jié)

1、召開(kāi)市質(zhì)量控制中心工作會(huì)議。

2、與全國(guó)兒童醫(yī)師協(xié)會(huì)、市延安醫(yī)院、市兒童醫(yī)院聯(lián)合舉辦醫(yī)院感染培訓(xùn)班。

3、匯總總結(jié)2014年組織的市縣區(qū)醫(yī)院現(xiàn)患率調(diào)查及結(jié)果分析及反饋。

4、組織市縣區(qū)醫(yī)院、部分民營(yíng)醫(yī)院開(kāi)展2015年度現(xiàn)患率調(diào)查。

5、授市衛(wèi)計(jì)委委托參與市醫(yī)管局組織的埃博拉、禽流感傳染病醫(yī)院感染預(yù)防控制專(zhuān)題培訓(xùn)。

6、參與市醫(yī)管局組織的市、縣區(qū)級(jí)等級(jí)醫(yī)院追蹤檢查工作。

7、參與市醫(yī)管局組織的市、縣區(qū)級(jí)改善服務(wù)行動(dòng)計(jì)劃的檢查工作。

8、參與市醫(yī)管局組織的醫(yī)院現(xiàn)場(chǎng)驗(yàn)收工作。

9、參與市血透質(zhì)量控制中心質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)制定。

10、參與完成市衛(wèi)計(jì)委委托**市民營(yíng)醫(yī)院人才培養(yǎng)項(xiàng)目系列培訓(xùn)班工作。

11、授云南省**空港經(jīng)濟(jì)區(qū)社會(huì)事務(wù)管理局委托做**空港經(jīng)濟(jì)區(qū)醫(yī)務(wù)人員感染知識(shí)培訓(xùn)。

12、聯(lián)合市藥事質(zhì)量控制中心參與靜脈配置中心驗(yàn)收工作及質(zhì)量檢查工作。

13、組織并聯(lián)合市護(hù)理質(zhì)量控制中心完成對(duì)富民縣區(qū)域《富民縣基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)基層人員醫(yī)院感染防控技術(shù)培訓(xùn)班》。

14、組織完成《呈貢縣基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)基層人員醫(yī)院感染防控技術(shù)培訓(xùn)班》。

三、臨床病理質(zhì)控中心總結(jié)

（一）主要完成工作

1. 全面開(kāi)展并分級(jí)完成全市各級(jí)醫(yī)院年度室間質(zhì)控評(píng)價(jià)工作。

2. 積極加強(qiáng)全市各病理科室間聯(lián)系，加強(qiáng)上級(jí)醫(yī)院對(duì)地區(qū)醫(yī)院的指導(dǎo)與監(jiān)督。

（二）存在問(wèn)題

 1.少量單位和科室領(lǐng)導(dǎo)依法行醫(yī)、依法執(zhí)業(yè)理念仍淡薄，對(duì)病理科的整體管理不足。

 2.**市各病理科普遍存在科室房屋面積嚴(yán)重不足，很難符合三級(jí)醫(yī)院≥500㎡，二級(jí)醫(yī)院≥250㎡的標(biāo)準(zhǔn)，直接影響到科室生物安全布局與有毒、有害試劑的存放，同時(shí)造成病理科從業(yè)人員的生命安全及科室財(cái)物的安全存在隱患。

 3.各級(jí)醫(yī)院病理科人材短缺、人材難求或人材難留現(xiàn)象仍不同程度存在，尤其在基層縣級(jí)及以下病理科更為突出，需要各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)加強(qiáng)關(guān)注和支持，使病理科的人材培養(yǎng)和梯隊(duì)建設(shè)落到實(shí)處。

四、病案質(zhì)控中心工作總結(jié)

1、2015年質(zhì)控中心組織對(duì)全市所轄醫(yī)療機(jī)構(gòu)（病案管理現(xiàn)狀和病案信息統(tǒng)計(jì)水平進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，以了解全市病案質(zhì)量控制和病案信息利用現(xiàn)狀。

2、通過(guò)QQ聯(lián)絡(luò)平臺(tái)轉(zhuǎn)發(fā)病案管理新進(jìn)展、相關(guān)規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)價(jià)情況等信息，同時(shí)答疑解惑，增進(jìn)各醫(yī)院間的聯(lián)系交流，進(jìn)病案管理水平的提升。

3、2015年借衛(wèi)計(jì)委等級(jí)醫(yī)院復(fù)審的東風(fēng)，對(duì)尋甸縣人民醫(yī)院、東川區(qū)人民醫(yī)院、晉寧縣人民醫(yī)院、晉寧縣二院、西山區(qū)醫(yī)院、五華區(qū)醫(yī)院、石林縣醫(yī)院、宜良縣醫(yī)院、宜良二院等9家醫(yī)院進(jìn)行了病案首頁(yè)填寫(xiě)質(zhì)量、病案管理質(zhì)量、統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)質(zhì)量等方面進(jìn)行了檢查，并提出了意見(jiàn)和建議。

4、為**市衛(wèi)生信息中心信息平臺(tái)建設(shè)提出病案管理相關(guān)要求和建議，為信息平臺(tái)涉及病案管理指標(biāo)的建立提供幫助。

5、在**市衛(wèi)計(jì)委的領(lǐng)導(dǎo)組織下完成了對(duì)民營(yíng)醫(yī)院進(jìn)行的病案管理專(zhuān)業(yè)的授課培訓(xùn)任務(wù)。

6、2015組織舉辦市繼教項(xiàng)目“病案管理質(zhì)量提升與病案信息利用”培訓(xùn)。

7、市質(zhì)控中心成員作為督導(dǎo)檢查專(zhuān)家，參與了省衛(wèi)計(jì)委組織的病案首頁(yè)填報(bào)質(zhì)量督導(dǎo)檢查，為提高病案首頁(yè)填寫(xiě)質(zhì)量，推進(jìn)DRGs工作取到積極作用。

8、延安醫(yī)院作為**市病案管理質(zhì)控中心的掛靠單位，對(duì)我市多家醫(yī)院提供了學(xué)習(xí)培訓(xùn)條件，本年度接受了市轄區(qū)內(nèi)的6家醫(yī)院的參觀學(xué)習(xí)，對(duì)1家醫(yī)院進(jìn)行了現(xiàn)場(chǎng)人員培訓(xùn)。

 

五、超聲診斷質(zhì)量控制中心工作總結(jié)

1.質(zhì)控中心自身建設(shè)情況

2.質(zhì)控中心活動(dòng)開(kāi)展工作情況及承擔(dān)政府委托相關(guān)工作

3.科研工作及其他工作

六、傳染性疾病醫(yī)療質(zhì)量控制中心工作總結(jié)

1.申報(bào)云南省傳染性疾病診療質(zhì)量控制中心

2.完善規(guī)章制度，扎實(shí)推進(jìn)中心工作

3.積極開(kāi)展各類(lèi)學(xué)術(shù)活動(dòng)

4.開(kāi)展對(duì)基層醫(yī)院的對(duì)口幫扶工作，提高基層醫(yī)院傳染性疾病的診療水平

5.積極開(kāi)展各類(lèi)突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應(yīng)急演練和醫(yī)療救援工作

七、護(hù)理質(zhì)量控制中心工作總結(jié)

1.健全組織管理體系

2.積極參加**市衛(wèi)生計(jì)生委組織相關(guān)工作會(huì)議，認(rèn)真完成指令性任務(wù)

3.承辦繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育

4.履行監(jiān)管職能，積極配合衛(wèi)生行政部門(mén)對(duì)省市醫(yī)院進(jìn)行檢查、驗(yàn)收及指導(dǎo)

5.發(fā)揮醫(yī)院專(zhuān)業(yè)技術(shù)和人才優(yōu)勢(shì)，強(qiáng)化對(duì)口幫扶，支持基層醫(yī)院共同發(fā)展

6.設(shè)計(jì)調(diào)查問(wèn)卷，積極開(kāi)展護(hù)理科研

八、急診醫(yī)學(xué)質(zhì)量控制中心工作總結(jié)

1.召開(kāi)質(zhì)控中心成員會(huì)議，討論健全急診醫(yī)學(xué)質(zhì)量控制體系和質(zhì)量控制工作制度。

2.成功舉辦《**市第二屆危急重癥診治新進(jìn)展暨急診護(hù)理安全培訓(xùn)班》

3.邀請(qǐng)省級(jí)醫(yī)院急診專(zhuān)家共同探討急診急救質(zhì)量控制體系的完善，加強(qiáng)與省級(jí)質(zhì)控中心和市內(nèi)各級(jí)醫(yī)院的聯(lián)系

4.定期由高年資醫(yī)師到縣區(qū)級(jí)、民營(yíng)醫(yī)院進(jìn)行急診急救專(zhuān)業(yè)知識(shí)講座、技能培訓(xùn)。重點(diǎn)對(duì)急性心肌梗死、急性腦卒中的相關(guān)指南和急救流程進(jìn)行具體培訓(xùn)和指導(dǎo)，保證患者在基層醫(yī)院得到準(zhǔn)確、及時(shí)的救治。

5.召開(kāi)質(zhì)控工作研討交流會(huì)，探討現(xiàn)有急診醫(yī)學(xué)質(zhì)量控制體系實(shí)際操作中存在的問(wèn)題及解決辦法，相互促進(jìn)，共同提高

6.不足之處：對(duì)我市二級(jí)以上醫(yī)院急診科現(xiàn)狀調(diào)研工作，急診科人員、 設(shè)備、 技術(shù)、 制度、 規(guī)范、科研等情況的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)尚未完成，需在下一年繼續(xù)完善。

九、口腔疾病診療質(zhì)量控制中心工作總結(jié)

1. 組織本質(zhì)控中心成員不定期學(xué)習(xí)貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生有關(guān)方針、政策、法律、法規(guī)、規(guī)章、技術(shù)規(guī)范、指南和標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)對(duì)口腔疾病診療新技術(shù)進(jìn)行學(xué)習(xí)和交流。

2. 參照“《臨床技術(shù)操作規(guī)范-口腔醫(yī)學(xué)分冊(cè)》，中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社， 2004年第1版”和“《臨床診療指南-口腔醫(yī)學(xué)分冊(cè)》，(中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著,人民衛(wèi)生出版社，2011年第1版”， 組織**市口腔疾病診療質(zhì)控中心成員繼續(xù)完善制訂與修訂口腔醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)臨床診療指南和技術(shù)操作規(guī)范，為**市區(qū)域內(nèi)口腔疾病診療的規(guī)范化開(kāi)展提供了理論依據(jù)。

3. 2015年3月舉辦國(guó)家級(jí)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目1項(xiàng)（現(xiàn)代根管治療臨床實(shí)戰(zhàn)，參會(huì)學(xué)員近百人）促進(jìn)了**區(qū)域口腔臨床醫(yī)生對(duì)現(xiàn)代根管治療技術(shù)水平的提高。

4. 2015年8月舉辦省級(jí)繼續(xù)教育項(xiàng)目1項(xiàng)（咬合功能與美學(xué)修復(fù)統(tǒng)一的合學(xué)研討會(huì)，參會(huì)學(xué)員百余人），介紹與修復(fù)緊密相關(guān)的臨床咬牙合風(fēng)險(xiǎn)管理問(wèn)題，包括前牙磨耗的美學(xué)修復(fù)方案，種植修復(fù)的美學(xué)重建，顳下頜關(guān)節(jié)的臨床檢查，鼾癥、阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的臨床診療，修復(fù)中的咬合設(shè)計(jì)及影像學(xué)防控咬合風(fēng)險(xiǎn)，影響椅旁系統(tǒng)修復(fù)療效的因素，提高了參會(huì)口腔臨床醫(yī)師對(duì)修復(fù)相關(guān)牙合學(xué)重要性的認(rèn)識(shí)水平。

5. 2015年8月與常青藤培訓(xùn)合作舉辦了“日本口腔咨詢師論中國(guó)口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展及未來(lái)”培訓(xùn)班，內(nèi)容涵蓋了“中國(guó)口腔醫(yī)療市場(chǎng)的分析報(bào)告、CPTP口腔機(jī)構(gòu)管理體系說(shuō)明”等內(nèi)容，參會(huì)學(xué)員近70人，使學(xué)員在口腔機(jī)構(gòu)管理水平方面得到了提高和進(jìn)步。

6.2015年9月，我中心根據(jù)市衛(wèi)生局工作安排和要求，制定了2015年**地區(qū)民營(yíng)口腔醫(yī)院（診所）疾病診療質(zhì)量控制培訓(xùn)方案；2015年11月，受市衛(wèi)生局委托，為了進(jìn)一步提高民營(yíng)口腔醫(yī)院(診所)醫(yī)護(hù)人員的專(zhuān)業(yè)素質(zhì)和技術(shù)水平，推動(dòng)民營(yíng)口腔醫(yī)院(診所)加快發(fā)展，我中心于2015 年11 月30 日至12 月1 日舉辦了**市民營(yíng)醫(yī)院發(fā)展人才培養(yǎng)項(xiàng)目口腔疾病診療專(zhuān)業(yè)人才培訓(xùn)班。

十、臨床檢驗(yàn)質(zhì)量控制中心工作總結(jié)

1.繼續(xù)推進(jìn)了“依法依規(guī)、規(guī)范臨床檢驗(yàn)質(zhì)量控制與管理”工作。重點(diǎn)培訓(xùn)國(guó)家的規(guī)范性文件和技術(shù)指南、等級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)等，提高對(duì)臨床檢驗(yàn)質(zhì)量控制的管理和技術(shù)知識(shí)與認(rèn)知，實(shí)訓(xùn)質(zhì)量控制操作技術(shù)。

2.開(kāi)展了部分綜合性二級(jí)甲等和三級(jí)甲等醫(yī)院檢驗(yàn)科的臨床檢驗(yàn)質(zhì)量現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查和實(shí)地指導(dǎo)工作

3.為科學(xué)規(guī)范管理檢驗(yàn)質(zhì)量并得到有效的持續(xù)改進(jìn)，中心2015年積極開(kāi)展檢驗(yàn)質(zhì)量指標(biāo)管理軟件平臺(tái)，由于所涉及的管理范圍廣，內(nèi)容多，目前該平臺(tái)建設(shè)基本完成了比較難的室內(nèi)質(zhì)量控制數(shù)據(jù)的自動(dòng)提取與與自動(dòng)分析模塊的開(kāi)發(fā)，處于試運(yùn)行階段。下一步將進(jìn)入國(guó)家衛(wèi)計(jì)委要求的其它質(zhì)量指標(biāo)管理模塊的建設(shè)。

十一、臨床營(yíng)養(yǎng)質(zhì)控中心工作總結(jié)

1.對(duì)**市第一人民醫(yī)院、**市第三人民醫(yī)院、**市兒童醫(yī)院和**市延安醫(yī)院臨床營(yíng)養(yǎng)科的醫(yī)院定位、人員基本配備、腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)及飲食管理及營(yíng)養(yǎng)科會(huì)診、查房、門(mén)診等情況進(jìn)行調(diào)研分析，完成了**市臨床營(yíng)養(yǎng)科現(xiàn)狀調(diào)查報(bào)告，針對(duì)我市營(yíng)養(yǎng)科存在的問(wèn)題提出了改進(jìn)措施。

2.編制了《**市臨床營(yíng)養(yǎng)質(zhì)控中心手冊(cè)》，完善了臨床營(yíng)養(yǎng)專(zhuān)業(yè)的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)操作規(guī)范，改進(jìn)了臨床營(yíng)養(yǎng)專(zhuān)業(yè)質(zhì)量控制，督查方案，制定方案實(shí)施路徑。**市臨床營(yíng)養(yǎng)質(zhì)量控制中心在對(duì)每一個(gè)醫(yī)療單位臨床營(yíng)養(yǎng)工作進(jìn)行管理和質(zhì)量控制及業(yè)務(wù)指導(dǎo)、技術(shù)培訓(xùn)等方面發(fā)揮了積極作用，從而使**市臨床營(yíng)養(yǎng)工作逐步規(guī)范，促進(jìn)了臨床營(yíng)養(yǎng)工作的發(fā)展。

3.2015年9月通過(guò)講座培訓(xùn)方式，對(duì)臨床營(yíng)養(yǎng)從業(yè)人員及食堂管理人員進(jìn)行了六步洗手法培訓(xùn)。既有理論知識(shí)，又有實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的介紹，使工作人員學(xué)有所用，為今后醫(yī)院食堂質(zhì)量控制打下良好的基礎(chǔ)。

4.2015年12月召開(kāi)了年度成員會(huì)議。完善本年度中心工作制度及實(shí)施路徑，進(jìn)一步明確崗位職責(zé)，人員分工。并向上級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)、質(zhì)控對(duì)象、中心成員匯報(bào)本年度質(zhì)控中心工作，聽(tīng)取各方面的意見(jiàn)和建議，不斷改進(jìn)中心工作。

十二、內(nèi)分泌疾病診療控制中心工作總結(jié)

1.成立并完善質(zhì)控中心專(zhuān)家組

2. 協(xié)助**市其它醫(yī)院內(nèi)分泌專(zhuān)業(yè)建設(shè)，有效促進(jìn)內(nèi)分泌疾病診療水平。并加強(qiáng)技術(shù)隊(duì)伍人才建設(shè)，全面實(shí)施開(kāi)展各項(xiàng)技術(shù)培訓(xùn)工作。

3.**市內(nèi)分泌診療控制中心為加強(qiáng)對(duì)基層醫(yī)院支持，全面有效開(kāi)展內(nèi)分泌科科的質(zhì)量控制工作，定期派專(zhuān)家到基層醫(yī)院指導(dǎo)協(xié)助工作。對(duì)**市內(nèi)分泌科的管理、質(zhì)控、運(yùn)作進(jìn)行調(diào)研，采用多形式進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)督導(dǎo)檢查。

4.在修訂質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)方面，建立內(nèi)分泌科專(zhuān)業(yè)醫(yī)療、護(hù)理方面各種診療常規(guī)、規(guī)章制度和工作職責(zé)，并不斷修訂完善；落實(shí)執(zhí)行有關(guān)的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、準(zhǔn)入制度和操作規(guī)范，嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)分級(jí)授權(quán)制度； 目前已完善的有2型糖尿病診療的質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)。目前已開(kāi)展臨床路徑（2型糖尿病、1型糖尿病、Graves?。┖蛦尾》N管理，規(guī)范醫(yī)療行。

十三、眼科疾病診療質(zhì)量控制中心2015年工作總結(jié)

1、已經(jīng)召開(kāi)質(zhì)控中心成立大會(huì)，正式任命質(zhì)控中心成員并發(fā)放聘書(shū)，組織學(xué)習(xí)《**市醫(yī)療質(zhì)量控制評(píng)價(jià)中心建設(shè)實(shí)施方案》，明確本中心的定位和職責(zé)，制定《**市眼科醫(yī)療質(zhì)量控制中心工作制度》；

   2、積極準(zhǔn)備建立全市各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)眼科醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)和信息點(diǎn)，準(zhǔn)備進(jìn)行全市各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)眼科現(xiàn)狀調(diào)研工作，制定《**市眼科醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)狀調(diào)查表》，對(duì)全市范圍內(nèi)眼科進(jìn)行摸底調(diào)查，根據(jù)調(diào)研結(jié)果書(shū)寫(xiě)**市眼科專(zhuān)業(yè)醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估報(bào)告，提出客觀的建設(shè)意見(jiàn)，并上報(bào)醫(yī)院管理局。

3、積極準(zhǔn)備本中心信息數(shù)據(jù)上報(bào)系統(tǒng)（擬設(shè)立群QQ號(hào)或微信號(hào)），準(zhǔn)備開(kāi)展本專(zhuān)業(yè)數(shù)據(jù)及資料的建立工作，準(zhǔn)備做好全市各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)眼科人員、設(shè)備、技術(shù)、制度、規(guī)范、科研等情況的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，制定《**市眼科醫(yī)療質(zhì)控分析表》。定期向市醫(yī)院管理局上報(bào)質(zhì)量分析評(píng)估情況并同時(shí)向各醫(yī)療單位反饋，通報(bào)全市眼科醫(yī)療質(zhì)控情況。

篇5

【摘要】醫(yī)院病案管理是醫(yī)院管理向制度化、規(guī)范化、科學(xué)化方向發(fā)展的重要標(biāo)志，是不斷提高醫(yī)院基礎(chǔ)管理水平的需要，并在醫(yī)院建設(shè)和醫(yī)療事業(yè)發(fā)展中發(fā)揮著越來(lái)越重要的作用。

【關(guān)鍵字】病案管理規(guī)范化 標(biāo)準(zhǔn)化

醫(yī)院病案是病人在診療過(guò)程中由醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技人員共同完成的記錄文件,是評(píng)價(jià)醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技等質(zhì)量的客觀依據(jù),是臨床教學(xué)、醫(yī)學(xué)研究、醫(yī)院管理必不可少的資料,更是處理醫(yī)療糾紛、傷殘鑒定、醫(yī)療保險(xiǎn)的有效證據(jù)。醫(yī)院病案管理是醫(yī)院管理向制度化、規(guī)范化、科學(xué)化方向發(fā)展的重要標(biāo)志，是不斷提高醫(yī)院基礎(chǔ)管理水平的需要，并在醫(yī)院建設(shè)和醫(yī)療事業(yè)發(fā)展中發(fā)揮著越來(lái)越重要的作用。因此切實(shí)做好病案的開(kāi)發(fā)利用，大力推進(jìn)醫(yī)院病案工作的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化是“科技興院”的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。病案管理工作如何更好地服務(wù)于醫(yī)療、教學(xué)、科研、法律等基礎(chǔ)工作，是新時(shí)期我們所面臨的新任務(wù)、新課題。為了使醫(yī)院病案管理工作進(jìn)一步規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化,筆者以為應(yīng)該采取以下措施:

一、做好病案管理的基礎(chǔ)工作，為病案管理標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化奠定基礎(chǔ)

醫(yī)院病歷是病案的前身，病案由病歷轉(zhuǎn)化而來(lái)。病歷質(zhì)量是體現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量的一個(gè)重要組成部分，病案質(zhì)量管理是醫(yī)院質(zhì)量管理的重中之重。可以說(shuō)病歷書(shū)寫(xiě)的質(zhì)量，不僅僅決定病案的質(zhì)量，同時(shí)也決定了病案管理工作規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的質(zhì)量問(wèn)題。首先要做好病歷的醫(yī)療護(hù)理文書(shū)的書(shū)寫(xiě)工作，病歷的書(shū)寫(xiě)工作是病案工作的基礎(chǔ)，對(duì)病案管理工作有著決定性的影響。病案書(shū)寫(xiě)一定要按照衛(wèi)生部頒發(fā)的《醫(yī)院病案書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》和《病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行，抓好各級(jí)醫(yī)生在書(shū)寫(xiě)病案形成中每一個(gè)環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制，把各種影響病案質(zhì)量的因素控制在病案形成之前，以得到高質(zhì)量的病案。病案往往反映病歷書(shū)寫(xiě)的是否完整、真實(shí)、科學(xué)合理。如：病歷書(shū)寫(xiě)材料是否標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范;簽發(fā)手續(xù)、書(shū)寫(xiě)字跡、文書(shū)格式是否標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化;歸檔病歷是否真實(shí)、完整和及時(shí)等。其次應(yīng)制定質(zhì)量管理方案、規(guī)章制度、工作流程，實(shí)施全面質(zhì)量管理控制。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員質(zhì)量教育，強(qiáng)化病歷質(zhì)量意識(shí)，進(jìn)行病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范化培訓(xùn)使其提高書(shū)寫(xiě)水平。最后對(duì)病案管理人員要加強(qiáng)自身學(xué)習(xí)，提高管理水平，做到病案前期、中間和終末質(zhì)量控制，尤其要加強(qiáng)動(dòng)態(tài)質(zhì)量控制，有效提高病歷質(zhì)量的管理。

二、建立健全切合實(shí)際的病案管理制度

建立病案管理工作網(wǎng)絡(luò),由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)規(guī)劃提出病案管理工作的總體要求,具體制定病案管理工作的各項(xiàng)規(guī)章制度,對(duì)病案管理工作進(jìn)行監(jiān)督指導(dǎo)。建立醫(yī)院病案質(zhì)量控制小組，每周下病房對(duì)臨床運(yùn)行病歷進(jìn)行檢查，把不合格的病歷控制在病案形成階段，并對(duì)終末病案一一進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)解決，對(duì)有質(zhì)量問(wèn)題病案進(jìn)行信息反饋。病案室人員應(yīng)深入各科室,了解各科室主要業(yè)務(wù)范圍,以便對(duì)各科的病種提出統(tǒng)一的立卷要求,促使業(yè)務(wù)科室在工作中形成的具有保存和利用價(jià)值的文件材料,能夠及時(shí)立卷和定期向病案室歸檔。最后要嚴(yán)格執(zhí)行一系列的病案管理制度,如出院病人登記制度、出院病人日?qǐng)?bào)制度、出院病案歸檔制度、出院病案借閱制度等，杜絕病案亂借亂放,防止分散流失。 

三、實(shí)施“以我為主”的立卷歸檔原則

“以我為主”的立卷歸檔原則,即歸檔的文件要以本單位或直屬上級(jí)單位形成的文件為主的原則,這不僅是在我國(guó)文書(shū)立卷歸檔工作實(shí)踐中形成并堅(jiān)持下來(lái)的一條原則,而且還是推進(jìn)檔案工作規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化,乃至現(xiàn)代化的一個(gè)重要原則。實(shí)現(xiàn)病案管理工作規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的根本目標(biāo)就是要實(shí)現(xiàn)病案保管利用價(jià)值的最大化和案卷完整化、檢索利用便捷化。而“以我為主”的立卷歸檔工作則是解決問(wèn)題、實(shí)現(xiàn)目標(biāo)的關(guān)鍵性工作。它要求我們?cè)趯?shí)際工作中,要注意解決好三個(gè)問(wèn)題:一是要準(zhǔn)確把握病案歸檔的時(shí)效性，要在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)將病案書(shū)寫(xiě)完整，上交至病案室立卷歸檔，而沒(méi)有完成的，則不能立卷歸檔，否則，將會(huì)給病案管理造成無(wú)序和混亂。二是明確病案歸檔的重點(diǎn)和進(jìn)行合理的立卷分工。三是在堅(jiān)持貫徹“以我為主”歸檔原則的前提下,要注意有效地維護(hù)病案的完整性和真實(shí)性。

四、建立病案管理工作的標(biāo)準(zhǔn)化體系，明確病案管理工作的發(fā)展方向

病案標(biāo)準(zhǔn)化體系的形成，是將病案工作中形成和使用的標(biāo)準(zhǔn)按其內(nèi)在聯(lián)系形成科學(xué)有機(jī)整體。目前，我國(guó)病案管理的水平與世界先進(jìn)國(guó)家還存在著相當(dāng)大的差距，我國(guó)制定的病案工作標(biāo)準(zhǔn)并不多，可謂鳳毛麟角，遠(yuǎn)未形成體系。而病案工作的質(zhì)量，需要一系列的配套標(biāo)準(zhǔn)去保證。全面、配套的病案工作標(biāo)準(zhǔn)體系涵蓋了診斷術(shù)語(yǔ)標(biāo)準(zhǔn)、各種數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)、疾病編碼標(biāo)準(zhǔn)、各種工作崗位和環(huán)節(jié)的工作標(biāo)準(zhǔn)、病案制成材料和裝具的標(biāo)準(zhǔn)、各種規(guī)章制度和各項(xiàng)工作的操作步驟等，從宏觀和整體上構(gòu)建病案工作標(biāo)準(zhǔn)的發(fā)展藍(lán)圖。同時(shí)還要兼顧病案工作標(biāo)準(zhǔn)與其他相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的協(xié)調(diào)和互配，傳統(tǒng)方法與現(xiàn)代方法的結(jié)合。建立病案工作標(biāo)準(zhǔn)體系應(yīng)該考慮到目前的實(shí)際情況，既要對(duì)目前的狀況實(shí)事求是，又要有適應(yīng)時(shí)代的發(fā)展。體系的建立既要照顧病案工作目前參差不一的工作狀況，適應(yīng)傳統(tǒng)的手工操作方法，又能適應(yīng)病案工作現(xiàn)代化的需要，盡可能使二者結(jié)合起來(lái)。在手工操作與現(xiàn)代化辦公技術(shù)的互相銜接中既滿足需要，又適應(yīng)發(fā)展，相對(duì)穩(wěn)定與不斷完善，病案工作標(biāo)準(zhǔn)體系一旦確定下來(lái)，既要保持相對(duì)的穩(wěn)定性，又要隨著實(shí)際情況的變化和工作的發(fā)展不斷予以修改、補(bǔ)充和修訂。隨著醫(yī)院醫(yī)療工作的日新月異，病案工作也在發(fā)生著迅速的變化，只有不斷的發(fā)展，吸收新的經(jīng)驗(yàn)，滿足新的要求，才能使工作標(biāo)準(zhǔn)具有生命力。

五、用現(xiàn)代化的信息系統(tǒng)促進(jìn)病案管理規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化

篇6

關(guān)鍵詞：病案數(shù)字化加工；問(wèn)題與對(duì)策；病案管理

《國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》中指出，要建設(shè)適應(yīng)衛(wèi)生改革與發(fā)展需求的信息化體系，提高衛(wèi)生服務(wù)與管理水平。其中的重要指標(biāo)之一是建立電子病歷基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫(kù)。為此，許多醫(yī)院加緊了對(duì)建院以來(lái)保存的紙質(zhì)病案的數(shù)字化加工工作。由于檔案數(shù)字化加工流程復(fù)雜，歷史積存的病案數(shù)量龐大和自身技術(shù)與人員條件的限制，一般醫(yī)院的病案數(shù)字化工作都采取了外包形式。

"外包"（outsourcing）意即"外部尋源"，是優(yōu)化資源配置、提高組織機(jī)能和組織效率的一種業(yè)務(wù)運(yùn)作方式[3]。病歷檔案數(shù)字化外包是指醫(yī)院檔案部門(mén)根據(jù)自身工作需要，支付一定報(bào)酬，將病歷檔案數(shù)字化任務(wù)委托給外包公司，由外包公司組織人員對(duì)檔案進(jìn)行流程化數(shù)字轉(zhuǎn)換，檔案部門(mén)直接享受數(shù)據(jù)掃描、處理、存儲(chǔ)、掛接等數(shù)字化成果的一種加工方式。我院為了加快病歷檔案信息化進(jìn)程，也采取了這一方式。筆者在實(shí)踐中，發(fā)現(xiàn)一些亟待解決的問(wèn)題，并提出了應(yīng)對(duì)措施。

1病案數(shù)字化外包中存的問(wèn)題

1.1醫(yī)院現(xiàn)運(yùn)行的電子病歷系統(tǒng)與數(shù)字化外包加工的系統(tǒng)在設(shè)計(jì)上存在差異，如應(yīng)用界面、檢索方法等。由于翻拍病案是圖片格式，目前主要還是通過(guò)病案號(hào)和患者姓名來(lái)調(diào)閱翻拍病案信息，如果建立的檢索方式過(guò)于單一或病案首頁(yè)信息錄入不全時(shí)，病案數(shù)字化后就不能得到充分利用。

1.2數(shù)字翻拍質(zhì)量參差不齊 由于操作人員素質(zhì)、專(zhuān)業(yè)技能不高，加之盲目追求掃描加工數(shù)量，導(dǎo)致翻拍病案時(shí)存在圖像歪斜，模糊、黑邊、燥點(diǎn)現(xiàn)象[1]，甚至有漏頁(yè)、重復(fù)頁(yè)、錯(cuò)頁(yè)、病案張冠李戴錯(cuò)拍等較為嚴(yán)重的現(xiàn)象。

1.3存在病案信息安全風(fēng)險(xiǎn)隱患 采取數(shù)字化外包形式，可以利用外包公司的技術(shù)和人員優(yōu)勢(shì)，加快病案數(shù)字化建設(shè)的速度，但病歷檔案中患者的就診信息是受法律保護(hù)的個(gè)人隱私，需要加以保護(hù)。外包公司的人員不少是臨時(shí)招聘的，沒(méi)有安全保密意識(shí)，存在患者信息外泄的隱患。

1.4存在卷宗出入庫(kù)交接的數(shù)量差錯(cuò)和病歷檔案的二次損壞問(wèn)題。檔案掃描過(guò)程中，有大量的檔案需要從庫(kù)房中調(diào)出，掃描結(jié)束后又要及時(shí)入庫(kù)。在這期間容易造成檔案交接失誤，特別是較薄的病案，常與其它病案混成一卷交接。在病案數(shù)字化加工時(shí)，絕大部分病案需要將病案拆開(kāi)逐頁(yè)掃描，拆開(kāi)案卷和再次裝訂案卷易造成紙張破損，造成病歷檔案的二次損壞，這對(duì)有珍貴價(jià)值的病案來(lái)說(shuō)，也是一種損失。

2應(yīng)對(duì)措施

2.1加強(qiáng)交流與合作，進(jìn)行電子病歷系統(tǒng)整合。醫(yī)院協(xié)調(diào)現(xiàn)行電子病歷開(kāi)發(fā)公司與承接病案數(shù)字化外包公司的技術(shù)人員，按照醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行系統(tǒng)整合，技術(shù)對(duì)接，建立完整全面的數(shù)據(jù)儲(chǔ)存和檢索功能，提供完整便捷的數(shù)據(jù)共享平臺(tái)，通過(guò)信息平臺(tái)逐步實(shí)現(xiàn)檢驗(yàn)結(jié)果、醫(yī)學(xué)影像、用藥記錄以及患者基本信息的實(shí)時(shí)交換與共享，方便醫(yī)護(hù)人員的利用，為患者提供更加優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療服務(wù)。

2.2加強(qiáng)全程質(zhì)量控制。病案數(shù)字化加工中，翻拍質(zhì)量好壞直接影響病案的服務(wù)質(zhì)量，必須高度重視翻拍技術(shù)質(zhì)量控制。①要嚴(yán)格選擇有資質(zhì)有經(jīng)驗(yàn)的外包公司，硬件設(shè)備與技術(shù)能力要符合醫(yī)院的要求。簽定合同時(shí)條款要盡量祥盡而明確，②要規(guī)范工作流程，明確數(shù)字化翻拍質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，建立出入庫(kù)登記與核對(duì)制度、掃描質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)等工作制度，加強(qiáng)環(huán)節(jié)管理，對(duì)不符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的堅(jiān)決重新掃描翻拍。③要設(shè)專(zhuān)職人員進(jìn)行質(zhì)量審核，嚴(yán)格執(zhí)行翻拍質(zhì)量關(guān)，對(duì)不符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)堅(jiān)決重拍，不讓有缺陷的病案掛接到數(shù)據(jù)庫(kù)。④要建立暢通的溝通渠道，公司、醫(yī)院、病案管理部門(mén)要及時(shí)反饋信息，加強(qiáng)交流與合作，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、及時(shí)糾正，解決實(shí)施過(guò)程中存在的實(shí)際問(wèn)題。

2.3醫(yī)院應(yīng)該挑選責(zé)任心強(qiáng)的工作人員與外包方進(jìn)行卷宗交接，建立交接登記制度，雙方簽收確認(rèn)，重新裝訂時(shí)要對(duì)照表單，防止裝訂錯(cuò)誤；在掃描前醫(yī)院組織人員對(duì)卷宗逐本逐頁(yè)檢查；掃描過(guò)程中，杜絕野蠻操作，確保卷宗不損壞，對(duì)少數(shù)損壞的卷宗予以及時(shí)修復(fù)。

2.4加強(qiáng)安全控制措施 ①醫(yī)院應(yīng)與外包公司簽署保密協(xié)議，要求對(duì)業(yè)務(wù)人員進(jìn)行安全保密教育，提高保密與安全意識(shí)，確?；颊叩男畔⒉煌庑?。開(kāi)展掃描翻拍人員業(yè)務(wù)的培訓(xùn)教育、建立檢查、獎(jiǎng)懲制度，強(qiáng)化工作人員的責(zé)任心。②對(duì)病案數(shù)字化加式場(chǎng)所安裝必要的監(jiān)控設(shè)備，確保病案的安全。③對(duì)已經(jīng)通過(guò)質(zhì)檢審核的數(shù)字化病案要及時(shí)導(dǎo)入本單位檔案管理數(shù)據(jù)庫(kù)中，并做好關(guān)聯(lián)掛接。同時(shí)要做好備份，防止出現(xiàn)丟失問(wèn)題[2]。

2.5加強(qiáng)階段驗(yàn)收工作 在病案數(shù)字化加工進(jìn)行到一定階段的時(shí)候，應(yīng)對(duì)案數(shù)字化加工服務(wù)進(jìn)行相應(yīng)的評(píng)估與驗(yàn)收，以保證加工質(zhì)量，并為做好下一步工作奠定基礎(chǔ)[3]。成立一個(gè)由主管領(lǐng)導(dǎo)、臨床醫(yī)生、病案管理人員及外包公司業(yè)務(wù)人員為主的驗(yàn)收小組，從不同的角度，對(duì)加工的實(shí)施進(jìn)度、翻拍服務(wù)質(zhì)量、臨床查詢利用方面等進(jìn)行階段驗(yàn)收，針對(duì)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，提出合理化建議，進(jìn)行協(xié)商改進(jìn)，保證數(shù)字化加工少走彎路，加快工作進(jìn)度。

保證病案數(shù)字化外包工作的質(zhì)量和效率，建立和完善以電子病歷為核心的醫(yī)院信息系統(tǒng)，能有效提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量和效率，是數(shù)字化醫(yī)院的基礎(chǔ)。病案數(shù)字化外包工作中必須加強(qiáng)全程質(zhì)量控制，提高加工質(zhì)量，最大限度的復(fù)制原始病案，與現(xiàn)行的電子病歷融為一體，實(shí)現(xiàn)信息共享，切實(shí)發(fā)揮病案信息的價(jià)值和作用，醫(yī)院的病案信息化建設(shè)將會(huì)取得長(zhǎng)足進(jìn)步。

參考文獻(xiàn)：

[1]楊婷，方孝梅，涂自良，等.病案數(shù)字化翻拍技術(shù)的質(zhì)控管理實(shí)踐[J].中國(guó)病案，2013，14（9）：46-47.

篇7

關(guān)鍵詞：零缺陷理論 病案管理 應(yīng)用分析

將零缺陷理論應(yīng)用到病案管理中去，一方面可以進(jìn)一步提高病案管理的質(zhì)量；另一方面規(guī)范病案管理工作，增強(qiáng)病案管理信息的準(zhǔn)確度。因此，將零缺陷理論應(yīng)用到病案管理中去，是適應(yīng)現(xiàn)代病案信息管理的需要。該文著重分析了零缺陷理論在病案管理中的各種應(yīng)用工作，并通過(guò)調(diào)查研究，提出加強(qiáng)零缺陷理論在病案管理中的應(yīng)用措施，從而進(jìn)一步落實(shí)病案管理的各項(xiàng)措施，最大限度地促使病案管理工作向著零缺陷的方向發(fā)展。

1 零缺陷理論在病案管理中的應(yīng)用

零缺陷理論最注重的就是準(zhǔn)確無(wú)誤，因?yàn)椴“腹芾砉ぷ魇且豁?xiàng)繁瑣的工作，病案管理工作主要涉及檔案的建立、收集、歸檔，在此之中，必須確保每一個(gè)環(huán)節(jié)的準(zhǔn)確無(wú)誤，確保每一個(gè)工作人員認(rèn)真的對(duì)待每一項(xiàng)工作。

1.1 病案資料的收集整理工作

保障零缺陷理論在病案管理中的應(yīng)用就要做好病案資料的來(lái)源工作，即病案資料的收集工作。對(duì)每一份病案都要進(jìn)行嚴(yán)格的審核，保證病案材料的真實(shí)性、準(zhǔn)確性。在此基礎(chǔ)上，還要改革往常那種不規(guī)范的病案資料交接方式，實(shí)行一對(duì)一簽收，最大限度地避免病案資料交接存在的疏漏環(huán)節(jié)，防止出現(xiàn)病案因交接保管不當(dāng)而不能及時(shí)上交歸檔的現(xiàn)象，確保病案資料回收工作的零缺陷。同時(shí)，還要將需要上交的病案由相關(guān)的病案管理人員進(jìn)行規(guī)范裝訂后上交，避免出現(xiàn)各種因?yàn)槭占?、交接工作而出現(xiàn)的失誤狀況，保障病案管理工作的正常運(yùn)行。

1.2 病案信息加工的質(zhì)量控制

在病案管理工作中，對(duì)于病案信息的加工也是保障其質(zhì)量零缺陷的重要措施，加強(qiáng)病案信息加工的質(zhì)量控制可以將原始病案資料進(jìn)行加工精簡(jiǎn)提煉，從而得到更高質(zhì)量的信息。但是，要想保證精簡(jiǎn)出來(lái)的病案信息與病案內(nèi)容相一致必須要經(jīng)過(guò)長(zhǎng)時(shí)間的、系統(tǒng)的、規(guī)范的學(xué)習(xí)與實(shí)踐。為此，必須要將零缺陷理念應(yīng)用到病案管理中，病案管理工作人員要努力追求病案信息加工質(zhì)量零缺陷，提高自己的綜合素質(zhì)水平和責(zé)任意識(shí)。同時(shí)，還要求編碼員通過(guò)培訓(xùn)考試，通過(guò)對(duì)編碼員的培訓(xùn)考試，提高他們的專(zhuān)業(yè)素質(zhì)，更好的做好病案信息管理工作。在工作中也可以采取崗位間交叉檢查的方法，這樣可以達(dá)到相互監(jiān)督、相互改進(jìn)，提高成效和工作效率的目的。

1.3 病案歸檔存貯和利用的質(zhì)量控制

要做好病案的歸檔存貯工作就要保證所提供的病案信息資料是完整的，這樣才能保證病案的使用價(jià)值。因?yàn)槿绻畔㈠e(cuò)誤的話，這份病案就會(huì)被存貯在錯(cuò)誤的位置上，在需要調(diào)用的時(shí)候就無(wú)法獲取。所以，為了確保在存貯工作中達(dá)到零缺陷的目標(biāo)，我們可以通過(guò)電腦系統(tǒng)做好病案的示蹤，嚴(yán)格落實(shí)病案的入出庫(kù)管理，對(duì)外借病案按時(shí)限進(jìn)行催還歸檔，減少提供利用環(huán)節(jié)的差錯(cuò)。只有做到零缺陷，才能避免出現(xiàn)以往為了一份因各種原因歸檔錯(cuò)誤的病案，這樣就可以節(jié)省人力、物力、財(cái)力，減少不必要的重復(fù)工作，提高病案管理工作的效率，減少工作安全隱患。

2 零缺陷管理的實(shí)施效果

2.1 病案管理人T的綜合素質(zhì)明顯提高

零缺陷理論在病案管理中的應(yīng)用，在很大程度上提高了病案管理人員的綜合素質(zhì)，切實(shí)改觀了病案管理人員的作風(fēng)、理念，促使工作人員本著對(duì)工作負(fù)責(zé)的態(tài)度的認(rèn)真的對(duì)待每一項(xiàng)工作，端正了工作態(tài)度，增強(qiáng)了工作責(zé)任心，并能主動(dòng)地學(xué)習(xí)專(zhuān)業(yè)知識(shí)，積極的參加有關(guān)病案管理方面的培訓(xùn)，提高自己的專(zhuān)業(yè)技能以及綜合素質(zhì)。

2.2 病案管理工作質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)

通過(guò)切實(shí)實(shí)行零缺陷理論在病案管理中的應(yīng)用，可以明顯的提升病案管理工作的質(zhì)量，切實(shí)落實(shí)各項(xiàng)質(zhì)量管理措施，規(guī)范有序地開(kāi)展各項(xiàng)工作，在追求病案管理質(zhì)量零缺陷的同時(shí)，最大程度的提高病案信息的準(zhǔn)確率。

3 零缺陷管理的前期準(zhǔn)備

3.1 加強(qiáng)教育培訓(xùn)

要做好零缺陷理論在病案管理中的應(yīng)用工作，首先就要加強(qiáng)對(duì)相關(guān)管理人員的教育培訓(xùn)工作，病案管理人員是病案管理工作中的重要組成部分，加強(qiáng)對(duì)病案管理人員的教育培訓(xùn)幫助他們更加充分的理解并接受零缺陷理論在病案管理中的應(yīng)用理念，從而自覺(jué)加入病案管理的相關(guān)工作中。因此，我們應(yīng)該開(kāi)設(shè)相關(guān)的教育培訓(xùn)課程，系統(tǒng)地對(duì)病案管理人員進(jìn)行教育培訓(xùn)以及相關(guān)課程的培訓(xùn)，加強(qiáng)他們零缺陷理論的專(zhuān)業(yè)知識(shí)，讓他們更好的投入到病案管理工作中，最大程度的保障病案管理工作的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。

3.2 制定目標(biāo)

在病案管理工作中，我們要追求零缺陷理論，但是，這并不意味著缺陷必須要等于零，我們的目標(biāo)而是盡最大的可能追求缺陷等于零，在各個(gè)工作環(huán)節(jié)中努力做到零缺陷。因此，我們應(yīng)當(dāng)結(jié)合病案管理工作的實(shí)際情況，實(shí)事求是，將零缺陷理論應(yīng)用于病案管理中，嚴(yán)格遵循病案信息專(zhuān)業(yè)技術(shù)環(huán)節(jié)質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，在病案管理工作中努力追求和實(shí)現(xiàn)零缺陷的質(zhì)量目標(biāo)。

3.3 質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和制度建設(shè)

“沒(méi)有規(guī)矩不成方圓”，在零缺陷理論在病案管理中的應(yīng)用中，要想保障其工作有效正常的進(jìn)行，必須要建立起一套完整的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)檢測(cè)制度。因此，在零缺陷管理理論的指導(dǎo)下，要建立健全質(zhì)量保證體系和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)檢測(cè)制度，以更高的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)來(lái)完成病案管理工作；同時(shí)，也要建立起相關(guān)的監(jiān)督糾錯(cuò)制度，保障工作人員嚴(yán)格遵守病案管理的工作標(biāo)準(zhǔn)，努力實(shí)現(xiàn)病案管理工作的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化。

4 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，將零缺陷理論應(yīng)用到病案管理工作中，可以在很大程度上提高病案管理的質(zhì)量，提升我國(guó)的醫(yī)療服務(wù)水平。因此，要想做好零缺陷理論在病案管理中的應(yīng)用工作，就要求每一個(gè)病案管理工作者嚴(yán)格遵循病案管理工作要求，在此其中要秉承零缺陷管理理念，本著對(duì)工作負(fù)責(zé)的態(tài)度做好每一項(xiàng)工作，最大限度的實(shí)現(xiàn)病案管理零缺陷的質(zhì)量目標(biāo)。

參考文獻(xiàn)

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[2]吳卓敏，陳雙，田丹平. 病案管理中零缺陷理論的應(yīng)用和效果分析[J].繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2015（12）：65.

篇8

山南地區(qū)人民醫(yī)院病案室西藏自治區(qū)山南地區(qū)850800

【摘　要】病歷書(shū)寫(xiě)是醫(yī)院醫(yī)療工作的可靠記錄，是疾病診療全過(guò)程，是評(píng)定一個(gè)醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量和學(xué)術(shù)水平及管理水平的重要標(biāo)志，是臨床醫(yī)療、教學(xué)、科研工作的寶貴資料和科學(xué)依據(jù)，是處理醫(yī)療糾紛的可靠的法律依據(jù)。因此規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量是至關(guān)重要，強(qiáng)化病歷書(shū)寫(xiě)的質(zhì)量是刻不容緩的工作。

關(guān)鍵詞 病案質(zhì)量；書(shū)寫(xiě)；問(wèn)題

我院500份病案按照衛(wèi)生部(病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范)的標(biāo)準(zhǔn)要求進(jìn)行質(zhì)控，按條目檢查評(píng)分，現(xiàn)具體進(jìn)行分析和探討。

醫(yī)院病歷檔案簡(jiǎn)稱(chēng)病案，是醫(yī)務(wù)人員在對(duì)患者進(jìn)行問(wèn)診、體檢、診斷、治療、護(hù)理等過(guò)程中形成的，是對(duì)疾病發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸等診療過(guò)程進(jìn)行的較為全面的原始記錄。病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的優(yōu)、劣，直接反映出醫(yī)院各級(jí)醫(yī)務(wù)人員的科學(xué)態(tài)度、嚴(yán)謹(jǐn)作風(fēng)、綜合素質(zhì)和技術(shù)水平，是處理醫(yī)療糾紛、醫(yī)療保險(xiǎn)、交通肇事、醫(yī)療技術(shù)鑒定的原始憑據(jù)。對(duì)歸檔病案進(jìn)行定期檢查評(píng)審是促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員和整個(gè)科室重視病案質(zhì)量，提高整個(gè)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的重要途經(jīng)和手段。我醫(yī)院一向重視病案質(zhì)量的管理工作，對(duì)病案形成的環(huán)節(jié)和終末質(zhì)量進(jìn)行定期和不定期的檢查與考核。本文隨機(jī)抽查我院2010-2011年出院歸檔病案500份，檢查評(píng)分結(jié)果為基礎(chǔ)，分析說(shuō)明我院病案書(shū)寫(xiě)方面存在的主要問(wèn)題，并根據(jù)存在的問(wèn)題提出改進(jìn)病案質(zhì)量的對(duì)策建議。

1抽查病案基本情況

抽查我院2010-2011年各臨床科室出院的500份病案記錄。組織臨床專(zhuān)家依照(衛(wèi)生部病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范)中的具體標(biāo)準(zhǔn)對(duì)抽查的500份病案進(jìn)行檢查評(píng)分。500份病案記錄都是有效資料，按照(衛(wèi)生部病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范)中的評(píng)分項(xiàng)目，共9大項(xiàng)，16個(gè)小項(xiàng)(首頁(yè)、入院記錄、病程記錄、出院(死亡)記錄、醫(yī)囑、輔助檢查、院內(nèi)感染、護(hù)理文書(shū)、其它)，分別計(jì)算出每項(xiàng)的缺陷病案份數(shù)以及缺陷病案占500份病案的比例。500份病案中，甲級(jí)病案460份，乙級(jí)病案40份，丙級(jí)病案0份。所占全部病案百分?jǐn)?shù)分別為92.0%、8.0%和0%。

2抽查病案中存在的問(wèn)題

通過(guò)本次病案抽查檢查評(píng)分，發(fā)現(xiàn)我院病案質(zhì)量整體水平較高，甲級(jí)病案率達(dá)到92.0%，乙級(jí)病案率達(dá)到8.0%，無(wú)丙級(jí)病案。對(duì)于單個(gè)評(píng)分項(xiàng)目而言，500份病案中存在的問(wèn)題主要在以下幾個(gè)方面:

2.1首頁(yè)缺項(xiàng)或填寫(xiě)錯(cuò)誤

部分的病案首頁(yè)中患者個(gè)人基本信息、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目空白未填寫(xiě)，另一部分病案中即使這些項(xiàng)目填寫(xiě)了，但是存在不同程度的問(wèn)題，如住址不詳細(xì)、出院情況不明確、出生年月不符合、職業(yè)欄填寫(xiě)過(guò)于籠統(tǒng)等項(xiàng)目。本次檢查中首頁(yè)缺陷病案份數(shù)15份，占3.0%。

2.2入院記錄

（1）現(xiàn)病史,現(xiàn)病史是病史中的主體

部分，它記述疾病的全過(guò)程，包括起病時(shí)間及發(fā)病誘因，主要癥狀特點(diǎn)的描述，伴隨癥狀、病情的發(fā)展與演變，診治經(jīng)過(guò)，有鑒別診斷意義的陰性癥狀及一般情況等。本次檢查中的現(xiàn)病史部分不規(guī)范，主要表現(xiàn)在描述的內(nèi)容過(guò)于簡(jiǎn)單、空洞、缺乏系統(tǒng)性和完整性，不能夠正確反映出患者發(fā)病過(guò)程、癥狀及在醫(yī)院的診治過(guò)程等情況。分別由主訴超字、不規(guī)范等缺陷病案份數(shù)15份，占3.0%，現(xiàn)病史描述缺陷病案份數(shù)410分，占82%。

（2）體格檢查，體格檢查一欄中多數(shù)缺項(xiàng)。部分病案體檢部分過(guò)于簡(jiǎn)單，與主訴有關(guān)的重點(diǎn)部位檢查未能詳細(xì)記錄。這部分缺陷病案份數(shù)480份，占96.0%。

2.3病程記錄

（1）首次病程記錄內(nèi)容方面，病例特點(diǎn)不簡(jiǎn)潔，病程記錄內(nèi)容重點(diǎn)不突出，千遍一律地套用模板。

（2）簽名：少數(shù)科室的病案中首程記錄缺少上級(jí)醫(yī)師審簽，主治醫(yī)師查房記錄多次未注明姓名。

（3）整體上病程記錄較為規(guī)范，但是上級(jí)醫(yī)師查房記錄中分析討論不夠全面，無(wú)實(shí)質(zhì)性教學(xué)指導(dǎo)意義。其中突出的問(wèn)題是似診討論分析缺陷病案份數(shù)240份，占48.0%,病情變化分析缺陷病案份數(shù)240份，占48.0%,異常檢查結(jié)果分析缺陷病案份數(shù)195份，占39.0%,無(wú)鑒別診斷和鑒別診斷資料不規(guī)范等缺陷病案份數(shù)95份，占19.0%,出院記錄轉(zhuǎn)歸情況不詳缺陷病案份數(shù)100份，占20.0%,缺乏死亡病案、危重病案討論記錄缺陷病案份數(shù)20份，占4.0%,及對(duì)治療措施、用藥后的效果等缺乏客觀評(píng)價(jià)。

2.4其它問(wèn)題

各種檢查單粘貼不規(guī)范、排序混亂、字跡潦草等缺陷病案份數(shù)60份，占12.0%。

3改進(jìn)病案質(zhì)量的對(duì)策建議

（1）加強(qiáng)病案書(shū)寫(xiě)的環(huán)節(jié)質(zhì)控，目前對(duì)病案質(zhì)量的管理還基本上局限于終末質(zhì)量的檢查與考核，很少在病案產(chǎn)生過(guò)程中實(shí)行檢查評(píng)審，及時(shí)糾正錯(cuò)誤，使得質(zhì)控工作滯后于病案質(zhì)量形成的環(huán)節(jié)，這是病案書(shū)寫(xiě)存在諸多問(wèn)題而難以糾正的原因。所以病案質(zhì)量應(yīng)從病案產(chǎn)生開(kāi)始就進(jìn)行有目的干預(yù)，把病案質(zhì)量與醫(yī)療質(zhì)量緊密結(jié)合，存在的問(wèn)題進(jìn)行及時(shí)的糾正。

篇9

Abstract： With the popularity of electronic medical records， medical record quality control has been extended from the terminal quality control to real-time quality control， and some quality control also can realize automation， so the effectiveness increases greatly， and at the same time the quality control is changed from the original quality control of medical record main page and other contents to the comprehensive control， including medical record main page， single diseases， application of antibacterial drugs and medical record writing quality， at the same time， the communication between the quality control personnel and the physician is more convenient through quality control system.

關(guān)鍵詞： 病案質(zhì)控；自動(dòng)質(zhì)控；分析與設(shè)計(jì)

Key words： medical record quality control；automatic quality control；analysis and design

中圖分類(lèi)號(hào)：TP391 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1006-4311（2014）11-0208-02

0 引言

病案質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控的重要內(nèi)容，是醫(yī)院質(zhì)量管理評(píng)價(jià)、創(chuàng)等達(dá)標(biāo)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[1]。隨著患者維權(quán)意識(shí)的增強(qiáng)，訴諸法律的醫(yī)療糾紛越來(lái)越多，病案質(zhì)量顯得格外重要[2]。以前我院醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）中使用的病歷書(shū)寫(xiě)工具是嵌入IE瀏覽器的WORD控件，利用的是WORD功能。該病歷書(shū)寫(xiě)工具使用方便，操作簡(jiǎn)單，不需培訓(xùn)，而且病歷文件復(fù)制到其他任何機(jī)構(gòu)，只要有WORD軟件就能正常打開(kāi)使用不需要使用專(zhuān)用軟件。但該工具的缺點(diǎn)也是顯而易見(jiàn)的，最直接的就是不能對(duì)病歷中的內(nèi)容進(jìn)行查詢、統(tǒng)計(jì)和質(zhì)量控制，對(duì)于醫(yī)師進(jìn)行科研、論文寫(xiě)作、病案質(zhì)量控制等均不能提供支持。而自2010年起衛(wèi)生部（現(xiàn)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)）先后了《電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范》和《電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級(jí)評(píng)價(jià)方法及標(biāo)準(zhǔn)》，明確提出電子病歷應(yīng)當(dāng)具有的功能，為此，我院按其要求設(shè)計(jì)開(kāi)發(fā)了新的電子病歷系統(tǒng)。病歷系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)后，就涉及到對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容和完成質(zhì)量進(jìn)行管控，在醫(yī)務(wù)部配合下我們又設(shè)計(jì)開(kāi)發(fā)了病案質(zhì)控系統(tǒng)，滿足了病案質(zhì)控在信息化上的要求，實(shí)現(xiàn)了對(duì)現(xiàn)崗病歷和終末病歷質(zhì)量的控制，審核結(jié)果也可以從系統(tǒng)中直接反饋給醫(yī)師，提高了溝通效率。

1 病案質(zhì)控系統(tǒng)的分析

1.1 醫(yī)院信息系統(tǒng)對(duì)病案質(zhì)控的支持 要保證質(zhì)控系統(tǒng)對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的審核，首先要把電子病歷書(shū)寫(xiě)系統(tǒng)的病歷格式進(jìn)行相應(yīng)定義，對(duì)質(zhì)控內(nèi)容按照支持衛(wèi)生計(jì)生委的《EMR08.01臨床文檔基礎(chǔ)模板：住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)集（試行）》的內(nèi)容要求設(shè)計(jì)。該標(biāo)準(zhǔn)參照了HL7標(biāo)準(zhǔn)中的CDA部分，CDA是制定已交換為目的的一種指定結(jié)構(gòu)和語(yǔ)意的文件標(biāo)記標(biāo)準(zhǔn)，使用的是XML語(yǔ)言。按照這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)的病歷文件模板中的相關(guān)標(biāo)記內(nèi)容是可以在系統(tǒng)中進(jìn)行查詢和統(tǒng)計(jì)的，同時(shí)支持對(duì)病歷文件的書(shū)寫(xiě)時(shí)限控制和上級(jí)醫(yī)師修改等功能的記錄。

抗菌藥物的質(zhì)控功能主要在住院醫(yī)生站上面進(jìn)行了升級(jí)改造，增加相應(yīng)管控，如不能同時(shí)開(kāi)立三種及以上品種的抗菌藥物，長(zhǎng)期使用抗菌藥物累計(jì)時(shí)間不能超過(guò)14天，手術(shù)前使用預(yù)防用藥不超過(guò)24小時(shí)，使用長(zhǎng)期抗菌藥物要進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)實(shí)驗(yàn)等相應(yīng)的控制。

1.2 自動(dòng)質(zhì)控部分 首先醫(yī)務(wù)部的病案室制訂了《現(xiàn)崗病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》，該標(biāo)準(zhǔn)共分11大類(lèi)101個(gè)評(píng)分項(xiàng)，每個(gè)評(píng)分項(xiàng)對(duì)應(yīng)相應(yīng)的扣分分值，其中有7個(gè)大項(xiàng)的22個(gè)小項(xiàng)為系統(tǒng)自動(dòng)質(zhì)控，我們首先對(duì)這些自動(dòng)質(zhì)控項(xiàng)進(jìn)行分析，按先前規(guī)劃對(duì)這些病歷中的小項(xiàng)進(jìn)行關(guān)聯(lián)，每天晚上定時(shí)啟動(dòng)自動(dòng)質(zhì)控程序，對(duì)在院患者的現(xiàn)崗病歷進(jìn)行自動(dòng)掃描，按規(guī)則逐項(xiàng)對(duì)比其文件內(nèi)部標(biāo)志的完整性、有效性和時(shí)效性，如入院記錄的時(shí)效性，要求病歷完成時(shí)間不能晚于患者入院后24小時(shí)，首次病程記錄要在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成，手術(shù)記錄要在患者手術(shù)完成24小時(shí)內(nèi)完成等。有些病歷的必填項(xiàng)，如入院記錄有無(wú)記錄患者生命體征、下達(dá)“明日手術(shù)”醫(yī)囑的患者，檢查其是否已經(jīng)完成手術(shù)知情同意書(shū)的簽字工作。下達(dá)抗生素醫(yī)囑前是否進(jìn)行了細(xì)菌培養(yǎng)等并自動(dòng)生成檢查結(jié)果，通過(guò)公告欄系統(tǒng)發(fā)送給相關(guān)醫(yī)師。

質(zhì)控系統(tǒng)還自動(dòng)進(jìn)行對(duì)當(dāng)日出院的患者的三單相符的檢查。三單相符是指醫(yī)師下達(dá)檢驗(yàn)、檢查的醫(yī)囑要對(duì)應(yīng)檢驗(yàn)、檢查報(bào)告和相應(yīng)的收費(fèi)明細(xì)，三者缺一不可。醫(yī)囑單、報(bào)告單和收費(fèi)明細(xì)對(duì)應(yīng)是三單相符的審核內(nèi)容，醫(yī)囑單和報(bào)告單之間以檢查號(hào)為唯一標(biāo)識(shí)進(jìn)行檢索，即每一個(gè)（或幾個(gè)）檢驗(yàn)、檢查項(xiàng)目都對(duì)應(yīng)一個(gè)檢查號(hào)，每個(gè)檢查號(hào)要對(duì)應(yīng)有一份報(bào)告。而醫(yī)囑單和收費(fèi)明細(xì)之間采用醫(yī)囑序號(hào)加順序號(hào)的方式進(jìn)行檢查，即每個(gè)患者的每條檢驗(yàn)檢查醫(yī)囑對(duì)應(yīng)一個(gè)醫(yī)囑序號(hào)和順序號(hào)，在這些醫(yī)囑生成收費(fèi)明細(xì)時(shí)，這三個(gè)字段加在一起形成的主鍵也帶入到收費(fèi)明細(xì)中，通過(guò)查找費(fèi)用明細(xì)的主鍵就可以完成醫(yī)囑單和費(fèi)用明細(xì)之間是否一致的檢查。我院還與市社保中心簽署了單病種總額報(bào)銷(xiāo)的醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，使得單病種的質(zhì)控，特別是費(fèi)用上的控制顯得尤為重要。單病種的質(zhì)控主要依靠我院的臨床路徑系統(tǒng)對(duì)進(jìn)入路徑的患者醫(yī)囑、費(fèi)用等信息進(jìn)行比對(duì)審核，做到事前計(jì)劃、事中控制，事后審核。

1.3 手工質(zhì)控部分 這個(gè)部分是指系統(tǒng)不能自動(dòng)完成的部分由人工對(duì)每一份病歷進(jìn)病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的檢查。這包含很多方面，比如三級(jí)查房制度的體現(xiàn)，病程記錄里需要有上級(jí)醫(yī)師對(duì)治療計(jì)劃的針對(duì)性指導(dǎo)意見(jiàn)，記錄中分析論證是否詳細(xì)[3]，對(duì)危重患者的搶救記錄內(nèi)容是否詳細(xì)等。還有其他諸如病程記錄的主治查房、主任查房、會(huì)診單中的會(huì)診目的不明確、會(huì)診意見(jiàn)過(guò)于簡(jiǎn)單，治療原則不明確，抗菌藥物應(yīng)用會(huì)診單是否合理等部分，這些都需要質(zhì)控人員逐一進(jìn)行手工病案質(zhì)量檢查，記錄檢查結(jié)果。這些內(nèi)容在患者未出院時(shí)就已經(jīng)開(kāi)始對(duì)現(xiàn)崗病歷進(jìn)行質(zhì)控管理了，這就將原來(lái)的只能進(jìn)行終末質(zhì)控變成了事中質(zhì)控，將防范關(guān)口前移。

1.4 醫(yī)師回復(fù)審核結(jié)果 病案質(zhì)控完成結(jié)果保存后，會(huì)自動(dòng)通過(guò)公告欄發(fā)送給相關(guān)醫(yī)師，醫(yī)師登錄HIS系統(tǒng)后就可以看到質(zhì)控人員發(fā)過(guò)來(lái)的質(zhì)控結(jié)果，雙擊相關(guān)條目，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)打開(kāi)相應(yīng)問(wèn)題項(xiàng)病歷，由醫(yī)師進(jìn)行進(jìn)一步完善，然后再在病案審核系統(tǒng)中進(jìn)行回復(fù)，質(zhì)控人員就可以進(jìn)行再次審核相關(guān)內(nèi)容。

1.5 質(zhì)控結(jié)果查詢與統(tǒng)計(jì) 這部分主要提供全院、科室、醫(yī)師三個(gè)級(jí)別的相應(yīng)病案質(zhì)控結(jié)果的查詢和統(tǒng)計(jì)，可以按時(shí)間、問(wèn)題類(lèi)型等進(jìn)行多維統(tǒng)計(jì)，以供醫(yī)院管理者對(duì)全院的病案質(zhì)量問(wèn)題統(tǒng)計(jì)、原因分析，以便進(jìn)行相關(guān)問(wèn)題的持續(xù)性改進(jìn)工作。

2 病案質(zhì)控系統(tǒng)的設(shè)計(jì)

2.1 病案質(zhì)控綜合查詢界面設(shè)計(jì) 質(zhì)控人員首先要選擇在院、出院兩種患者來(lái)源，在院檢查現(xiàn)崗病歷，出院檢查終末病歷，選擇患者后，雙擊即可進(jìn)入病案質(zhì)控的主操作界面，該界面提供多個(gè)頁(yè)簽供質(zhì)控人員對(duì)患者的相關(guān)信息進(jìn)行查詢和審核，分別是：病案首頁(yè)、病歷、醫(yī)囑、RIS檢查報(bào)告、LIS檢驗(yàn)報(bào)告、CIS報(bào)告、體溫單、病案審核等八項(xiàng)內(nèi)容。

2.2 病案審核界面設(shè)計(jì) 在病案審核界面質(zhì)控人員可以完成缺欠項(xiàng)目及扣分操作，還可以查看相關(guān)文件，并將問(wèn)題或扣分項(xiàng)同時(shí)記錄到病案審核頁(yè)簽中，分別記錄以下內(nèi)容：審核日期、審核項(xiàng)目，缺欠內(nèi)容，分值，緊急否，備注。該內(nèi)容除了可以通過(guò)HIS系統(tǒng)的公告欄發(fā)給醫(yī)師，也支持郵件和短信通知，因?yàn)榭紤]到醫(yī)院臨床使用的計(jì)算機(jī)因安全原因均不支持登錄外網(wǎng)郵箱，而短信通知也需留給更重要的業(yè)務(wù)使用，如：檢驗(yàn)檢查的危急值管理、患者預(yù)約掛號(hào)等，所以沒(méi)有開(kāi)放該功能。

2.3 公告欄設(shè)計(jì) 質(zhì)控人員完成質(zhì)控后，會(huì)將消息通知給該患者的主治醫(yī)師，這個(gè)功能是由系統(tǒng)公告欄完成的。該公告欄在使用者登錄系統(tǒng)后就顯示在第一個(gè)界面中，起及時(shí)提示作用。醫(yī)師雙擊質(zhì)控審核信息可以直接進(jìn)入病案相關(guān)頁(yè)面對(duì)缺欠內(nèi)容進(jìn)行完善和補(bǔ)充。然后回復(fù)質(zhì)控人員并提請(qǐng)?jiān)俅尾“笇徍?。申?qǐng)?zhí)岢龊筚|(zhì)控人員就能看到回復(fù)醫(yī)師姓名、回復(fù)時(shí)間和回復(fù)備注，并可以再次審核相關(guān)缺欠內(nèi)容。

2.4 質(zhì)控結(jié)果查詢與統(tǒng)計(jì)設(shè)計(jì) 該界面主要提供以下幾種報(bào)表：?jiǎn)栴}類(lèi)型統(tǒng)計(jì)表，醫(yī)師分值統(tǒng)計(jì)表，醫(yī)師問(wèn)題類(lèi)型統(tǒng)計(jì)表等?？梢酝ㄟ^(guò)選擇時(shí)間、科室、醫(yī)師等相關(guān)條件進(jìn)行查詢統(tǒng)計(jì)并打印出相關(guān)報(bào)表。

2.5 字典維護(hù)設(shè)計(jì) 這部分主要將審核項(xiàng)目、缺欠內(nèi)容、方法類(lèi)型、質(zhì)控方法等常用項(xiàng)目明細(xì)加入系統(tǒng)中，方便質(zhì)控人員和系統(tǒng)自動(dòng)時(shí)直接選擇病案內(nèi)容違反了哪些質(zhì)控項(xiàng)，扣分多少，方便操作。

3 系統(tǒng)應(yīng)用效果

通過(guò)該軟件系統(tǒng)的實(shí)施上線，提高了醫(yī)院病案質(zhì)控人員的工作效率，減輕了勞動(dòng)強(qiáng)度，縮短了與醫(yī)師的溝通時(shí)間。醫(yī)院管理者也可以通過(guò)查詢和統(tǒng)計(jì)功能，統(tǒng)計(jì)分析出各時(shí)間段內(nèi)各個(gè)科室、醫(yī)師的工作數(shù)量和質(zhì)量，同時(shí)知曉全院、科室、醫(yī)師三個(gè)層面的病案質(zhì)量，住院病案缺陷，缺陷的分布情況等[4]。對(duì)每個(gè)科室的病案質(zhì)量的統(tǒng)計(jì)結(jié)果，會(huì)計(jì)入該科室的當(dāng)月績(jī)效統(tǒng)計(jì)指標(biāo)，這樣使得各科室加大了對(duì)病案質(zhì)量的重視，由原來(lái)的被動(dòng)管理改為主動(dòng)管理，進(jìn)一步提高了醫(yī)院的病案質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)：

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篇10

關(guān)鍵詞：病案質(zhì)量;病案管理;醫(yī)療糾紛

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：C 中圖分類(lèi)號(hào)：R197.323

The Effect of Quality Management of Medical Records in Medical Dispute.

LI Shen，ZHANG Ke.

（The First Affiliated Hospital of Anhui Medical University，Hefei，Anhui 230022，China）

Abstract：Medical record is an important medical and legal documents. Strengthen medical record quality management is an important way to improve the quality of medical care. Through analyzing the problem within medical record management of medical disputes， this study put forward to strengthen medical record quality management methods and provide suggestions for preventing medical disputes effectively.

Key words：the quality of medical record;medical record management;medical dispute

隨著醫(yī)療制度改革不斷深化，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療質(zhì)量和安全保障倍受關(guān)注?；颊呔S權(quán)意識(shí)的日益增強(qiáng)使得醫(yī)療糾紛事件頻繁曝光，加之法律制度的不斷完善和舉證責(zé)任倒置的實(shí)施，無(wú)疑對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療安全提出了更高的要求。由于醫(yī)療工作本身的特殊性，在當(dāng)前緊張的醫(yī)患關(guān)系下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要完全杜絕醫(yī)療糾紛是不可能的，醫(yī)療糾紛發(fā)生后，無(wú)論是通過(guò)人民調(diào)解委員會(huì)調(diào)解，還是通過(guò)訴訟途徑進(jìn)行司法鑒定，作為醫(yī)療活動(dòng)信息主要承載體的病案都是最關(guān)鍵的舉證依據(jù)，病案質(zhì)量管理已經(jīng)成為醫(yī)療質(zhì)量管理的重要環(huán)節(jié)。然而，現(xiàn)階段醫(yī)療機(jī)構(gòu)中病案管理不規(guī)范現(xiàn)象比較嚴(yán)重，由此引發(fā)的醫(yī)療糾紛對(duì)醫(yī)患雙方均產(chǎn)生不良影響。因此，加強(qiáng)病案質(zhì)量管理，對(duì)于提高醫(yī)療質(zhì)量、防范醫(yī)療糾紛，保障醫(yī)患雙方的合法權(quán)益都具有重要意義。

一、病案的內(nèi)涵

病案是指醫(yī)務(wù)人員記錄患者疾病診療過(guò)程的文件，它客觀、完整、連續(xù)地記錄了患者的病情變化、診療經(jīng)過(guò)、治療效果及最終轉(zhuǎn)歸，是醫(yī)療、教學(xué)、科研的基礎(chǔ)資料，也是醫(yī)學(xué)科學(xué)的原始檔案材料。病案的質(zhì)量不僅體現(xiàn)了臨床醫(yī)師的診療水平，也反映了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理水平。由于醫(yī)療行為不能復(fù)制，在發(fā)生醫(yī)療糾紛以后，醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療活動(dòng)與患者損害后果是否存在因果關(guān)系，以及醫(yī)療事故的責(zé)任度認(rèn)定，主要依賴(lài)于病案資料的回顧性分析。病案作為一種法律文書(shū)不僅是查明并認(rèn)定事實(shí)的依據(jù)，也是法院作出公正裁決的憑據(jù)，病案的質(zhì)量直接決定了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的舉證效力。

二、醫(yī)療糾紛中存在的病案管理問(wèn)題

1.醫(yī)師法律意識(shí)薄弱

部分臨床醫(yī)師在診療過(guò)程中重視診療行為，忽視診療行為既已發(fā)生的客觀證明工作，沒(méi)有養(yǎng)成及時(shí)記錄病歷的習(xí)慣，忽略病歷書(shū)寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)性和規(guī)范性的相關(guān)要求，質(zhì)量觀念淡薄，對(duì)診療過(guò)程中承擔(dān)的法律責(zé)任認(rèn)識(shí)不足。臨床診療工作和病案記錄工作是不可分割的整體，完成患者診療工作的同時(shí)做好病案記錄，這既是對(duì)患者負(fù)責(zé)，也是對(duì)醫(yī)師的自我保護(hù)。尤其是外科系統(tǒng)的高風(fēng)險(xiǎn)診療科室，在疑難危重病例的診治過(guò)程中，如果醫(yī)師風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)不強(qiáng)、法律意識(shí)淡薄，不重視病歷書(shū)寫(xiě)，一旦患者未達(dá)到預(yù)期的治療效果，病案質(zhì)量的缺陷就可能引發(fā)醫(yī)療糾紛。

2.病案質(zhì)控機(jī)制不完善

由于醫(yī)師的日常診療工作任務(wù)繁重，每日需完成的病歷書(shū)寫(xiě)工作量大且具體繁雜，實(shí)際操作過(guò)程中往往由低年資醫(yī)生、進(jìn)修醫(yī)生或研究生完成，上級(jí)醫(yī)師及科主任若不能認(rèn)真履行病案監(jiān)控的責(zé)任，病案質(zhì)量在行成初期便無(wú)從保證。多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)于病案的監(jiān)管僅限于終末質(zhì)量控制，由病案室工作人員對(duì)歸檔病歷進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)控，將查出的問(wèn)題反饋給臨床科室。然而病案室工作人員通常不是臨床專(zhuān)業(yè)畢業(yè)，受到專(zhuān)業(yè)知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)的限制，對(duì)于病案的質(zhì)控只能按照規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)找出一般性的缺陷，停留在表面形式，無(wú)法從病案內(nèi)涵進(jìn)行質(zhì)控。這種質(zhì)控模式容易使臨床醫(yī)師對(duì)質(zhì)控人員產(chǎn)生依賴(lài)心理，忽略了自己在病案質(zhì)量管理中的責(zé)任，使科室內(nèi)運(yùn)行病歷的動(dòng)態(tài)管理成為空談。

3.病案書(shū)寫(xiě)不規(guī)范

臨床診療過(guò)程中，病歷書(shū)寫(xiě)不規(guī)范的情況時(shí)有發(fā)生，給醫(yī)院的醫(yī)療安全埋下隱患。（1）病歷書(shū)寫(xiě)不及時(shí)?！恫v書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》中明確規(guī)定病案中各種記錄的書(shū)寫(xiě)均有嚴(yán)格的時(shí)間限制，然而在實(shí)際工作中醫(yī)師往往不能在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成，由于時(shí)間因素和個(gè)人記憶力等因素，遺漏重要搶救措施，診療手段和用藥情況，影響病歷的真實(shí)性。（2）病歷記錄不準(zhǔn)確。由于醫(yī)師工作不夠細(xì)致，出現(xiàn)錯(cuò)漏字、用語(yǔ)不準(zhǔn)確，病史記錄過(guò)于簡(jiǎn)單，前后描述不一致，邏輯上經(jīng)不起推敲。（3）病案不完整。病案完整性是具有法律效力的重要構(gòu)成要件，病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程經(jīng)常出現(xiàn)首頁(yè)缺項(xiàng)、錯(cuò)填、漏填，現(xiàn)病史記錄不完整，缺少手術(shù)記錄單、實(shí)驗(yàn)室檢查記錄單或醫(yī)患溝通記錄單等。（4）病案不真實(shí)有涂改。病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求是嚴(yán)肅認(rèn)真，實(shí)事求是，然而部分醫(yī)師憑經(jīng)驗(yàn)印象書(shū)寫(xiě)病歷，甚至憑空臆造病歷，或者受患者所托對(duì)其病史進(jìn)行隱瞞或涂改，導(dǎo)致內(nèi)容失真。有的醫(yī)生則是因?yàn)榧夹g(shù)操作上出現(xiàn)意外或失誤，為逃避責(zé)任，更正錯(cuò)誤診斷、不合理醫(yī)囑、補(bǔ)充漏掉的重要檢查或診斷依據(jù)等，致使內(nèi)容失真。

4.對(duì)患者的知情同意權(quán)重視不足

知情同意書(shū)是病案質(zhì)量的重要組成部分，知情同意信息的填寫(xiě)質(zhì)量直接關(guān)系到知情同意法律依據(jù)的完整性、有效性[1]。在訴訟途徑中，法官對(duì)手術(shù)、特殊診療等的合法性審查的依據(jù)之一是手術(shù)同意書(shū)，遵循適度審查的原則，法院一般不深究手術(shù)的合理性和適當(dāng)性，而只注重簽署手術(shù)同意書(shū)、特殊診療同意書(shū)的合法性及形式要件的完備性[2]。由于醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的信息不對(duì)稱(chēng)性，患者及家屬對(duì)于疾病的認(rèn)知非常有限，而臨床醫(yī)師對(duì)于手術(shù)、治療、特殊檢查及實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等高風(fēng)險(xiǎn)行為，如果不能充分履行知情信息的全面告知和完整填寫(xiě)義務(wù)，不能獲得患者及家屬的理解信任和簽字確認(rèn)，都可能成為醫(yī)療糾紛產(chǎn)生的隱患。

三、加強(qiáng)病案質(zhì)量管理是防范醫(yī)療糾紛的重要措施

1.加強(qiáng)培訓(xùn)教育，增強(qiáng)醫(yī)師法律意識(shí)

醫(yī)院應(yīng)深入開(kāi)展病案法制宣傳工作，組織醫(yī)務(wù)員工認(rèn)真學(xué)習(xí)《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)范》等法規(guī)文件，以典型的醫(yī)療糾紛案件為教材，開(kāi)展法制教育，強(qiáng)化員工的法制觀念和自我保護(hù)意識(shí)，創(chuàng)造濃厚的病案法制氛圍[3]。加強(qiáng)臨床醫(yī)師的崗前培訓(xùn)，重視培訓(xùn)終期考核，經(jīng)考核合格后才能從事臨床工作?？剖抑魅渭吧霞?jí)醫(yī)師在診療活動(dòng)中有義務(wù)對(duì)住院醫(yī)生、進(jìn)修生、研究生和實(shí)習(xí)生進(jìn)行繼續(xù)教育和指導(dǎo)，督促盡快熟悉掌握各種醫(yī)療質(zhì)量規(guī)章制度和病案文書(shū)的書(shū)寫(xiě)規(guī)范。通過(guò)全員質(zhì)量教育，提高醫(yī)護(hù)員工的法律意識(shí)、質(zhì)量意識(shí)，推動(dòng)病案質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)。

2.加強(qiáng)質(zhì)量控制，構(gòu)建三級(jí)質(zhì)控體系

醫(yī)院對(duì)于病案質(zhì)量管理應(yīng)采取環(huán)節(jié)質(zhì)控和終末質(zhì)控結(jié)合、自我控制與上級(jí)督導(dǎo)并重的方式，建立以醫(yī)院、醫(yī)務(wù)科病案室、臨床科室的三級(jí)病案質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)，形成層次清楚、責(zé)任明確、逐級(jí)把關(guān)的質(zhì)量監(jiān)控體系。（1）臨床醫(yī)師對(duì)于病歷質(zhì)量控制要責(zé)任到人，定期開(kāi)展自查自糾，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病案書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤并及時(shí)更正。（2）臨床科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理小組對(duì)運(yùn)行病歷進(jìn)行動(dòng)態(tài)環(huán)節(jié)質(zhì)控，對(duì)于容易出現(xiàn)問(wèn)題的關(guān)鍵環(huán)節(jié)加大質(zhì)控力度，將病案缺陷控制在萌芽狀態(tài)。（3）醫(yī)務(wù)科病案室進(jìn)行終末質(zhì)控，對(duì)于質(zhì)控指標(biāo)進(jìn)行量化評(píng)分，定期組織專(zhuān)家開(kāi)展病案質(zhì)量專(zhuān)項(xiàng)督查，重視病案書(shū)寫(xiě)內(nèi)涵質(zhì)量的考核;及時(shí)向臨床科室反饋督查評(píng)分結(jié)果，要求其制定整改措施，并督促落實(shí);定期匯總整改落實(shí)結(jié)果，形成分析報(bào)告，為醫(yī)院病案質(zhì)量管理策略提供參考依據(jù)。（4）醫(yī)院對(duì)于病案質(zhì)量督查結(jié)果進(jìn)行公示，定期組織病歷展覽，建立獎(jiǎng)懲制度，對(duì)病案質(zhì)量高、病案質(zhì)量管理成效顯著的科室和個(gè)人予以肯定和獎(jiǎng)勵(lì);對(duì)病案質(zhì)量低、管理混亂、出現(xiàn)嚴(yán)重病案質(zhì)量缺陷的科室和個(gè)人給予警告或處罰，并與個(gè)人的晉職晉級(jí)、科主任的選聘、年度考核掛鉤。

3.規(guī)范病案書(shū)寫(xiě)，持續(xù)改進(jìn)病案質(zhì)量

醫(yī)護(hù)人員要嚴(yán)格按照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》的要求規(guī)范病案書(shū)寫(xiě)，保證病案的客觀性、準(zhǔn)確性、完整性和時(shí)效性，持續(xù)提高病案質(zhì)量。（1）加強(qiáng)病案首頁(yè)管理。病案首頁(yè)是整個(gè)病案信息的濃縮品，是醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)、醫(yī)院管理、教學(xué)、科研的基本信息資料;是各類(lèi)保險(xiǎn)賠付、國(guó)家衛(wèi)生部門(mén)制定政策的依據(jù);是各類(lèi)民事、醫(yī)療糾紛與傷殘?jiān)u定的證據(jù)[4]。病案首頁(yè)的每個(gè)項(xiàng)目，從患者的基本情況、出院診斷、出院情況到手術(shù)情況、診斷符合情況、疾病和手術(shù)操作編碼等等，內(nèi)容要真實(shí)完整、重點(diǎn)突出，避免錯(cuò)填漏填。（2）規(guī)范病案記錄內(nèi)容。認(rèn)真及時(shí)記錄醫(yī)療過(guò)程中的各項(xiàng)內(nèi)容，從入院記錄、醫(yī)生查房記錄、手術(shù)麻醉記錄到各種檢查記錄，都要按照填寫(xiě)規(guī)范在法定時(shí)間內(nèi)完成，杜絕涂改偽造，保證病案的內(nèi)容記錄全面、前后一致。（3）規(guī)范特殊病案的填寫(xiě)。對(duì)于一些的特殊病案，如患者入院不到24小時(shí)就出院的病案，或者入院24小時(shí)內(nèi)患者就死亡的病案，醫(yī)師一定要清楚記錄當(dāng)時(shí)情況，以及患者死亡前采取的搶救措施，患者出院時(shí)還應(yīng)要求本人簽上自己的名字，患者不能自己簽字的或死亡的要求其家屬代簽[5]。

4.重視患者的知情同意權(quán)

知情同意作為現(xiàn)代醫(yī)患關(guān)系的一項(xiàng)基本原則，是指患方在醫(yī)師提供足夠的相關(guān)信息基礎(chǔ)上作出同意或選擇的自主決定，作為患方的一種特殊權(quán)利，具有獨(dú)立的利益設(shè)計(jì)，侵犯知情同意權(quán)可構(gòu)成承擔(dān)責(zé)任的基礎(chǔ)和行使請(qǐng)求權(quán)的依據(jù)[6]。知情同意是權(quán)力和義務(wù)的統(tǒng)一，知情有賴(lài)于醫(yī)方履行告知說(shuō)明義務(wù)，同意則是患方自主決定的權(quán)利。醫(yī)師在診療活動(dòng)中，要尊重患者的知情權(quán)，加強(qiáng)與患者的溝通交流，將患者當(dāng)前情況和今后預(yù)期充分告知，使患者對(duì)自身疾病的發(fā)生、發(fā)展有客觀認(rèn)知。在保障患者知情權(quán)的同時(shí)，將診療風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)口前移，也是對(duì)醫(yī)師的自我保護(hù)。在實(shí)施手術(shù)、進(jìn)行特殊治療或檢查前，要求患者必須簽署知情同意書(shū)，確?；挤綄?duì)診療操作充分了解，客觀記錄患方對(duì)診療操作的真實(shí)意愿，建立醫(yī)患雙方平等互信的平臺(tái)。

在醫(yī)患矛盾日益嚴(yán)峻的形勢(shì)下，醫(yī)院必須加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，以診療活動(dòng)中最基礎(chǔ)的病案質(zhì)量為抓手，培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員的法律意識(shí)，建立完善有效的病案管理體制，保證病案的規(guī)范性和完整性，充分發(fā)揮病案的法律效力，防范醫(yī)療糾紛，保障醫(yī)療安全。

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