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篇1

道德風險及表現(xiàn)形式

在保險領域里，道德風險是任何一個保險人都必須面對的一個無法回避的風險。國家實行基本社會醫(yī)療保險制度后，使醫(yī)療機構和患者都成為“經濟人”，而“經濟人”在做決策時就會以自身利益最大化作為其出發(fā)點。我國的基本社會醫(yī)療制度推出時間較晚，醫(yī)療衛(wèi)生體制也存在諸多的缺陷，醫(yī)療保險中的道德風險在我國就更為嚴重。如何對其加以有效的防范與控制顯得極為迫切。

（一）道德風險的概念及其影響

道德風險最早源自于保險業(yè)，現(xiàn)在已經被廣泛應用到經濟生活中各個領域的各個方面，成為微觀經濟學的一個重要概念。道德風險亦可稱之為“敗德行為”，一般是指一種無形的人為損害或危險，是市場失靈的一種形式。泛指市場交易中一方難以觀測或監(jiān)督另外一方的行為而導致的風險。[1]在醫(yī)療保險領域，道德風險是指一方為追求自身利益的最大化而損害他人利益的行為。

在經濟活動中，道德風險問題相當普遍。獲2001年度諾貝爾經濟學獎的斯蒂格里茨在研究保險市場時，發(fā)現(xiàn)了一個經典的例子：美國一所大學學生自行車被盜比率約為10%，有幾個有經營頭腦的學生發(fā)起了一個對自行車的保險，保費為保險標的15%。按常理，這幾個有經營頭腦的學生應獲得5%左右的利潤。但該保險運作一段時間后，這幾個學生發(fā)現(xiàn)自行車被盜比率迅速提高到15%以上。何以如此？這是因為自行車投保后學生們對自行車安全防范措施明顯減少。在這個例子中，投保的學生由于不完全承擔自行車被盜的風險后果，因而采取了對自行車安全防范的不作為行為。而這種不作為的行為，就是道德風險。可以說，只要市場經濟存在，道德風險就不可避免。

（二）不同角度下的道德風險

1、從時間的角度分析道德風險。道德風險來自于個人的機會主義傾向，機會主義傾向假設以有限理性假設為前提。[2]是指人們借助于不正當?shù)氖侄沃\取自身利益的行為傾向。醫(yī)療保險中的道德風險以發(fā)生時間上的先后為依據(jù)，可以將道德風險分為事前的道德風險和事后的道德風險。事前的道德風險與事后的道德風險相互之間存在一定的聯(lián)系。

（1）事前道德風險。保險可能會影響被保險人的防災、防損措施，改變被保險人的行為，個體通過選擇不同預防措施會影響自身疾病發(fā)生的概率。事前道德風險會對被保險人疾病發(fā)生的概率產生一定的影響，從而增加保險人在醫(yī)療費用方面的支出，給醫(yī)療資源帶來更多的消耗。

心理風險是與人的心理狀態(tài)有關的一種無形的因素，它指由于人的不注意、不關心、僥幸或存在依賴保險的心理，以致增加風險事故發(fā)生的概率和損失幅度的因素。如企業(yè)或個人投保了財產保險后放松對保險財產的保護措施；投保人身保險后忽視自己的身體健康等。逆向選擇是信息不對稱所造成的現(xiàn)象。逆向選擇是說一個制度的實施非但沒有把好的對象選出來，反而使比較差的入選了，逆向選擇的存在說明此項制度是不合理的或者說是有待改進的。利用制度缺陷而獲得額外利益的行為肯定是非道德的，或者是道德水平下降的。逆向選擇使社會承擔的風險隨著道德水平的下降而提高。心理風險直接影響個體的逆向選擇，也影響事后道德風險發(fā)生的概率。個體的心理活動必須通過其行動來實現(xiàn)其目的，但心理風險是個體的心理活動，法律無法對其加以控制，只能通過制定相應的規(guī)章制度對其具體行動進行約束來減少心理風險。事前道德風險的發(fā)生是制度安排不合理所造成市場資源配置效率扭曲的現(xiàn)象。

（2）事后道德風險。個體在患病后相應的治療成本不是固定的，患者可以在從便宜到昂貴的各種治療方案中進行選擇。實際上，對于治療方案的選擇并非越昂貴越好。由于這種形式的道德風險對于醫(yī)療費用的影響更大，因此，在醫(yī)療保險中，事后道德風險的防范就顯得尤為重要。由于道德風險的發(fā)生與疾病費用的價格彈性有關，價格彈性大的醫(yī)療服務可能產生更大的道德風險。在這種道德風險的作用下，享受醫(yī)療保險待遇相對較高的個人可以靠玩弄道德風險來解決不能享受醫(yī)療保險或享受待遇較低的家屬及親戚朋友的看病吃藥等問題。[3]因此，在經濟學中，將道德風險看作是人們醫(yī)療保健服務價格的需求彈性造成的經濟激勵機制的理性反應。

2、從微觀的角度分析。根據(jù)道德風險中不同主體在微觀上的表現(xiàn)，可以將醫(yī)療保險中的道德風險分為患者的過度消費引起的道德風險和醫(yī)療服務人員的誘導性需求而引起的道德風險。

（1）患者的過度消費心理。患者在投保之后，其實際承擔的醫(yī)療費用下降導致其對醫(yī)療服務需求的上升現(xiàn)象。由于社會醫(yī)療保險的提供減免了個體所需支付的部分或全部醫(yī)療費用，造成個體對醫(yī)療服務的需求就會比沒有醫(yī)療保險時的需求量大，從而導致對醫(yī)療衛(wèi)生資源的過度利用。

（2）醫(yī)療服務人員的誘導性需求。醫(yī)療服務人員利用其信息優(yōu)勢誘導患者接受過度醫(yī)療服務的現(xiàn)象。在誘導需求中，患者的不合理的醫(yī)療需求并非出于自愿，而是被醫(yī)療服務人員激發(fā)出來的。醫(yī)生兼具醫(yī)療服務的指導者和提供者的雙重身份，醫(yī)生與患者之間的信息又存在嚴重不對稱，醫(yī)療服務機構和醫(yī)生的收入與醫(yī)療費用的高低成正比，促使醫(yī)生對誘導需求產生強烈的愿望和動機。他們就會通過增加服務量和提高服務價格來實現(xiàn)自己目的。

二、社會保障制度作為一種社會經濟制度，是公共選擇的結果，具有準公共產品的特點，即具有社會性、非競爭性和非排他性的特點；是社會經濟發(fā)展到一定階段的產物，并隨著社會經濟的發(fā)展和自身實踐活動的發(fā)展而不斷發(fā)展變化。完善的社會保障制度作為現(xiàn)代社會文明的一個重要標志，使它在社會生產和社會生活中起著“減震器”和“安全網(wǎng)”的作用。隨著社會主義市場經濟的發(fā)展，社會保障制度的作用也顯得越來越重要。

社會醫(yī)療保險是社會保障制度的重要組成部分，對維護社會穩(wěn)定擔負著巨大作用，因而世界上絕大多數(shù)國家都非常重視醫(yī)療保險，政府以各種形式來組建、完善和提供社會醫(yī)療保險。在理想的情況下，醫(yī)療保險的提供不應改變被保險事件發(fā)生的概率和醫(yī)療費用的變化，也就是說，保險當事人的行為不應該影響保險事件發(fā)生的概率及增加醫(yī)療費用的支出。但是，在現(xiàn)實生活中，這一條件是很難滿足的。在醫(yī)療保險中，醫(yī)療費用并不是完全由個體所患疾病來決定的，它還受個體對醫(yī)生的選擇、就醫(yī)習慣和醫(yī)生提供的醫(yī)療服務內容等因素的影響。大量的事實表明，由于醫(yī)療保險的提供，它為患者提供了過度利用醫(yī)療服務的動機和激勵機制，也給醫(yī)療機構的過度供給創(chuàng)造了更多機會和條件。即通常會引發(fā)所謂的“道德風險”問題。

醫(yī)療保險中的道德風險是醫(yī)療保險機構所面臨的一個最重要風險，也是一個世界性的難題。在我國如何減少道德風險，提高對有限資源的利用率，防止對醫(yī)療衛(wèi)生資源的過度消耗，卻值得我們認真去探討與研究。

三、醫(yī)療保險中道德風險分析

醫(yī)療服務具有準公共性及專業(yè)性的特點，決定了其在提供服務價格和數(shù)量時，可能偏離市場的實際需求水平，造成醫(yī)療費用的過快增長。經濟學對醫(yī)療服務的觀念，在于強調醫(yī)療服務的需求是強調醫(yī)療服務是消費者用于生產健康的投入要素。世界衛(wèi)生組織認為，健康不僅是沒有疾病或不受傷害，而且還是生理、心理和社會幸福的完好狀態(tài)。由于疾病風險的不確定性，醫(yī)療服務又具有高度專業(yè)性，這導致消費者和醫(yī)療服務的提供者之間的信息嚴重不對稱。信息不對稱使得醫(yī)療服務的供給方缺少內在的成本約束機制和激勵機制，甚至可以造成供給方的誘導性需求，必然使醫(yī)療費用上漲的趨勢得不到有效抑制。

確立醫(yī)療保險制度，其初衷在于分散疾病風險，減少因醫(yī)療費用開支過大而造成的家庭收入水平的大幅度下降，從而保障公眾基本生活，維護社會穩(wěn)定。但是，醫(yī)療保險制度的實施，客觀上提高了對醫(yī)療服務的需求水平，加大了對醫(yī)療衛(wèi)生資源的消耗。我們必須看到，醫(yī)療保險制度在其實施過程中，不可避免的造成了消費者的道德風險意識，使得人們對醫(yī)療服務產生過度消費，進而導致全社會醫(yī)療費用開支不合理的過快上漲。

醫(yī)療保險領域所涉及的醫(yī)院（醫(yī)生）、患者、醫(yī)療保險機構三方都非常清楚自己的利益所在，并且都會盡量維護自己的利益，相互之間就形成了一個微妙的博弈關系，于是，道德風險也由此而生。在醫(yī)療保險運行過程當中，無論是醫(yī)療機構還是患者都不需要自己掏錢，而是由第三方來支付的，因此造成道德風險的概率就大大增強。

四、道德風險產生的途徑

探討如何防范醫(yī)療保險中的道德風險，必須首先對道德風險產生的途徑進行分析，才能對如何防范道德風險提出有針對性建議。醫(yī)療保險市場與普通的市場相比有它的特殊性，醫(yī)療保險市場實際上存在三個主體，即：保險人、被保險人和醫(yī)療服務提供者。醫(yī)療保險中的道德風險也來自這三個方面，即：一是被保險人（患者）；二是醫(yī)療服務提供者（醫(yī)院）；三是保險人（醫(yī)療保險機構），醫(yī)療保險機構的職能是直接由法律、法規(guī)規(guī)定的，因而其實質上屬于醫(yī)療衛(wèi)生體制范疇。在我國，由于體制原因而給醫(yī)療保險帶來的道德風險更為嚴重。

（一）患者的道德風險

作為醫(yī)療保險的需求方，患者就診時醫(yī)藥費不需要自己支付，而由第三方（即醫(yī)療保險機構）來支付，患者的醫(yī)療消費需求可能會無限膨脹，出現(xiàn)小病大養(yǎng)、門診改為住院等現(xiàn)象。在參加醫(yī)療保險的情況下，人們將面臨較低的醫(yī)療價格，當消費者只需支付其醫(yī)療費用的一小部分，且他們的消費行為又難以觀察時，過度消費醫(yī)療服務的需求就不可避免。這種因醫(yī)療服務的提供使社會邊際成本大于邊際收益而形成的過度使用醫(yī)療服務資源的道德風險與醫(yī)療保險的目標相沖突，不利于醫(yī)療風險的完全徹底轉移。而且會嚴重破壞醫(yī)療保險系統(tǒng)的正常運行，造成醫(yī)療保險機構支出增加，甚至虧損，正常運行難以為繼，進而導致醫(yī)療保險市場萎縮?；颊邔︶t(yī)療服務需求的膨脹主要體現(xiàn)在以下幾個方面：

1、對預防的忽視從而增加疾病發(fā)生概率。眾所周知，良好的生活習慣、合理的飲食結構、自我保健行為可以預防疾病的發(fā)生，減輕疾病造成的危害。參加醫(yī)療保險后，被保險人往往認為自己參加了保險，患病時醫(yī)藥費可以報銷，不需要自己掏錢，對如何避免風險的工作可能就會較少去做，如吸煙、不太注意飲食和不太注意鍛煉身體等等；個人減少了健康預防措施，從而改變疾病發(fā)生的概率，增加了醫(yī)療費用的支出，導致資源配置效率低下。短期內雖然無法觀察到，從長期上看卻增加了醫(yī)療衛(wèi)生費用的支出。

2、患者的“過度消費”心理。參加社會基本醫(yī)療保險后，患者就診時不需要自己付費或付費很少，部分患者會提出要求給予過度檢查及選擇昂貴治療方案。“過度消費”的心理傾向很普遍，人們普遍存在著一種“多多益善”的消費動機。許多患者會提出一些不合理的要求。在許多情況下，治療方案的選擇可以有多種，使用其中任何一種治療方案都可以使患者恢復健康，而使用何種方案取決于醫(yī)生的偏好和患者個人的意愿，在提供社會醫(yī)療保險的條件下，患者相互之間存在攀比心理，使用低成本方案治療的患者會覺得自己吃虧，因此往往會放棄“便宜”的治療方案而選擇“昂貴”的治療方案，出現(xiàn)醫(yī)療費用不合理增長的現(xiàn)象，從而影響醫(yī)療保險機構的成本控制。

（二）醫(yī)療服務提供者的道德風險

在醫(yī)療衛(wèi)生服務過程中，醫(yī)、患雙方的信息不對稱以及患者對醫(yī)療知識的匱乏，使患者缺乏對醫(yī)療服務的質量和數(shù)量進行事先判斷的知識和能力，缺乏對醫(yī)療服務的提供者所提供服務的質與量是否符合自己病情的準確信息。國家不允許其他資本進入醫(yī)療市場，醫(yī)療行業(yè)具有較高的壟斷性，造成醫(yī)療服務提供者的道德風險是各類道德風險中最為嚴重的。

1、醫(yī)療機構對醫(yī)療服務的壟斷性。醫(yī)生在其提供醫(yī)療服務的整個過程中，掌握著主動權，對醫(yī)療技術又擁有足夠多的信息，患者在接受治療時不能討價還價，難以控制衛(wèi)生消費的種類與數(shù)量，加上疾病具有突發(fā)性和需求缺乏彈性的特點，患者的被動地位非常明顯。病人在接受醫(yī)療衛(wèi)生服務時，通常不能像在完全競爭市場上購買一般物品那樣可以通過比較的方式來進行選擇。醫(yī)生則可以通過抬高醫(yī)療費用，或降低收治標準或分解住院套取結算單元等方式增加醫(yī)療機構收入。在醫(yī)療衛(wèi)生市場，病人獲得的信息是相當不充分和不透明的，如醫(yī)療衛(wèi)生的服務質量，醫(yī)生的工作資質與技術水平等幾乎找不到客觀真實的鑒別資料。尤其對要支付的價格具有不可預測性，病人對醫(yī)療服務的需求就更沒有選擇余地，一直要到醫(yī)療服務提供結束后才能知道。醫(yī)療衛(wèi)生市場存在的這些信息障礙使其不能正常而又有效地運轉。

2、醫(yī)療服務的過度供給創(chuàng)造了需求。較高的專業(yè)性使醫(yī)療服務常常處于壟斷地位，醫(yī)院具有醫(yī)療服務供給的排異特權，不允許外行提供醫(yī)療服務。在信息不對稱嚴重存在的情況下，醫(yī)生要求病人做什么檢查，吃什么藥，病人只能唯命是從。一方面，醫(yī)生為了保護自己，減少醫(yī)療事故發(fā)生的風險，存在著不適當服務現(xiàn)象，醫(yī)務人員從最大限度減少自身利益損失的角度出發(fā)，要求患者做“高、精、尖”醫(yī)療設備的檢查，甚至在病情已確定的情況下，仍然建議患者做這些檢查。另一方面，來自醫(yī)療服務提供者的道德風險表現(xiàn)為醫(yī)療服務提供者的“過度供給”行為，也就是在傳統(tǒng)的按服務付費制度的情況下，醫(yī)療服務提供方因為其提供服務越多，得到的收益就會越大，醫(yī)生的收入與其提供服務量的多少是成正比的，這種經濟利益上的好處往往鼓勵醫(yī)療服務提供者提供過多的或昂貴的醫(yī)療服務，從而誘發(fā)了需求。并且醫(yī)院和醫(yī)生的收入與其所提供的醫(yī)療服務數(shù)量相聯(lián)系時，在利益驅動下，開大處方、小病大醫(yī)等就成了一種必然出現(xiàn)的現(xiàn)象。由于醫(yī)療行業(yè)的特殊性，通過更換不同劑量的藥品，提高用藥檔次，將過去價廉、療效高、實用的藥品變?yōu)閮r格昂貴的藥品。這就是所謂的醫(yī)療服務領域的“薩伊定律”：醫(yī)療供給創(chuàng)造醫(yī)療需求。[4]

（三）醫(yī)療衛(wèi)生體制造成的道德風險

我國長期實行的計劃經濟體制以及城鄉(xiāng)二元結構下的醫(yī)療衛(wèi)生體制，也使我國醫(yī)療衛(wèi)生領域道德風險更具有復雜性。實行醫(yī)療衛(wèi)生體制改革后，對基本醫(yī)療保險政府在認識上存在誤區(qū)，認為醫(yī)療衛(wèi)生服務不創(chuàng)造經濟效益，為減少醫(yī)療衛(wèi)生費用的支出而把醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)市場化、產業(yè)化，許多道德風險也由此而生。

1、“第三方支付”制度

醫(yī)療服務提供者的道德風險在很大程度上與“第三方支付”的制度設計有關，醫(yī)療服務的費用不是由被保險人本人直接支付，而是由第三方支付。這種“第三方支付”的特點和結果是：（1）患者（被保險人）和醫(yī)生（醫(yī)療服務機構）在“交易”過程中的感覺是“免費的”。在“第三方支付”制度下，盡管醫(yī)療費用在交易過程中金額可能很大，但他們雙方在整個“交易”過程中都面臨著“零”成本；由于醫(yī)療服務的需求者并沒有受到其支付能力的限制，其結果必將是私人成本與社會成本的背離。（2）在“第三方支付”制度下，醫(yī)生事實上是被保險人和保險人這兩個委托人共同的人，在這復雜的委托關系中，由于信息嚴重不對稱，醫(yī)療機構、保險機構、患者三方之間信息不通暢，加之健康的標準和治療的效果與其他服務相比很難界定和度量。所以，“健康”這個標準就難以寫進合同之中，更何況一種疾病存在著多種治療方案，不同個體之間在體質上也存在差異，采取哪一種為最佳就更難以明文規(guī)定了。由于醫(yī)、保、患三方權利義務的不對等，醫(yī)務人員和投保人為了各自的利益可能聯(lián)合起來對付保險機構。[5]

2、衛(wèi)生資源配置不合理

我國對衛(wèi)生資源的配置過多地集中在東部地區(qū)、大城市、大醫(yī)院，集中在醫(yī)療上，而不是公共衛(wèi)生和廣大農村基層，造成了衛(wèi)生資源分配的不合理狀況。受市場經濟作用的影響，衛(wèi)生資源的重復配置所形成的閑置和浪費，加上醫(yī)療機構基礎設施的改造、醫(yī)療補償機制不完善所引發(fā)的誘導需求等因素。[6]

注：①本表系調整后的測算數(shù)；②按當年價格計算；③2001年起衛(wèi)生總費用不含高等醫(yī)學教育經費。

數(shù)據(jù)來源：衛(wèi)生部《2005年中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》

數(shù)據(jù)顯示，從1978年到2003年，衛(wèi)生總費用占國內生產總值的比重從1978年的3.04%上升到1988年的3.27%，1998年則上升為4.7%，特別是1998年到2003年的短短5年，上升到了5.62%（見表1）。衛(wèi)生總費用的籌資渠道不外乎三種：即政府、社會和家庭。政府財政預算中用于衛(wèi)生的總費用在全國的衛(wèi)生費用支出中所占比重從1982年最高時38.9%下降到2000年最低時的15.5%。家庭籌資卻從1978年20.4%上升為2001年60.0%，并且城鄉(xiāng)差距越來越大。

我國政府在醫(yī)療衛(wèi)生方面的投入不斷地大幅度減少，個人支出自然大幅度增加。最后都表現(xiàn)為個人看不起病、吃不起藥。國家相對減少對衛(wèi)生事業(yè)的投資和撥款，又對集資加以限制，鼓勵衛(wèi)生醫(yī)療機構廣開財源，提高效益，采取的措施是把醫(yī)藥費收入與醫(yī)院利益掛鉤，把醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)作為一個產業(yè)來經營，這一切都具有促使衛(wèi)生保健系統(tǒng)進入市場，或使其逐步適應商品化的傾向。醫(yī)療機構對資源的利用極不合理，存在極大的浪費。

3、醫(yī)療保險覆蓋范圍太窄。目前，我國基本醫(yī)療保險覆蓋率非常低（見表2），承保范圍和水平也有很大的不足。新實行的基本醫(yī)療保險也沒有為職工家屬和學生提供保障，在實際運作中更沒有覆蓋城鎮(zhèn)非正規(guī)就業(yè)的勞動者。從表2中我們可以發(fā)現(xiàn)，截至2003年底，基本醫(yī)療保險僅覆蓋城鎮(zhèn)職工人口的31.10%，其所占城鎮(zhèn)總人口的比例僅為20.81%（不包括全國農民）?；踞t(yī)療保險覆蓋面過窄，造成一種普遍的現(xiàn)象就是一人生病，全家吃藥，一卡多用（醫(yī)療保險卡）等中國特有的風險問題。

數(shù)據(jù)來源：根據(jù)各年度“勞動和社會保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報”和《中國勞動統(tǒng)計年鑒》有關資料匯總

4、醫(yī)療制度不完善

具體表現(xiàn)為政府制定的“以藥養(yǎng)醫(yī)”政策，使醫(yī)療服務的提供者（醫(yī)院）必須依靠銷售藥品實現(xiàn)自己的生存，并且還要從藥品的銷售中獲利，醫(yī)務人員的收入也與開出藥品價值的多少相聯(lián)系。醫(yī)生的工資獎金與醫(yī)院的經濟收入掛鉤，想方設法從病人身上創(chuàng)收就成了醫(yī)生的本能選擇。部分地區(qū)出現(xiàn)平時不參加社會醫(yī)療保險，身體出現(xiàn)不適需要住院，就以自由職業(yè)者身份去參加醫(yī)療保險，出院后就停止繳費。也是制度上的缺陷。

常寧市中醫(yī)院的“經濟管理方案”，就是一種“以藥養(yǎng)醫(yī)”政策的具體體現(xiàn)。這種制度的存在更促使醫(yī)療機構想方設法從患者身上創(chuàng)收，并且這種制度并未觸犯現(xiàn)有的法律和政策。院方聲稱，經濟管理方案符合《勞動法》第47條和國家三部委2000年31號文件，具有明確的政策法律依據(jù)。[7]這種“不給錢給政策”的方式已經成為主管部門縱容醫(yī)院亂收費的通行方式。政府一味鼓勵衛(wèi)生行業(yè)去講究經濟效益，財政自給，這就相對地轉移開了對“預防為主”政策的關注，因為預防和保健在經濟上是不盈利的，因此出現(xiàn)了整個社會對預防保健和公共衛(wèi)生事業(yè)越來越不重視的傾向，從而給未來的健康和醫(yī)療埋下了巨大的隱患。湖南等地幾乎滅絕的血吸蟲病又有復發(fā)抬頭的跡象，就是忽視預防和公共衛(wèi)生事業(yè)的惡果之一。之所以出現(xiàn)這種情況，就是國家體制和政策造成的。

五、道德風險的防范

以上分析了道德風險產生的原因及其根源，道德風險給多方的利益帶來了損失，是各方主體為追求自身利益最大化以及制度約束軟化而導致的一些不符合社會道德和法規(guī)的社會現(xiàn)象。加強對道德風險的防范也是勢在必行。如何防范道德風險自然應從其產生的根源著手。

（一）對被保險人的防范措施

1、適當提高醫(yī)療保險自負的比例。提高醫(yī)療費用的個人支付比例，可以鼓勵參加保險的患者參與成本管理，監(jiān)督醫(yī)療供方道德風險并防止其與醫(yī)生合謀。但是，患者在醫(yī)療服務市場上處于劣勢，醫(yī)生對醫(yī)療費用的影響力遠遠強于患者，且患者的過度消費也必須通過醫(yī)生的配合才能實現(xiàn)[8]。由此可見，這種作用是非常有限的。所以，此種方法必須與其它方法配合使用。

2、基本醫(yī)療保險實行全民覆蓋。當前，我國應取消二元社會，不應該像現(xiàn)在這樣搞城鄉(xiāng)二元化的社會管治，通過戶籍管理制度強化社會等級身份等歧視性的制度，擴大醫(yī)療保險的覆蓋范圍，真正實現(xiàn)廣覆蓋。如果全社會中每個公民都享有基本的衛(wèi)生醫(yī)療保健，根本就不可能也不會出現(xiàn)中國特有的一人生病，全家吃藥，用別人的醫(yī)療保險卡來冒名頂替的現(xiàn)象。國家應強制無論從事何種職業(yè)均應參加基本醫(yī)療保險，不允許“想保就保，不想保就不?！钡默F(xiàn)象。

3、提高全民的衛(wèi)生保健意識。參加醫(yī)療保險后，參保人認為自己擁有保險，患病不需自己付醫(yī)藥費或只需支付其中很少的一部分，往往會放松對自己的衛(wèi)生保健工作。針對此種情況，可以采取經醫(yī)療機構診斷，因患者吸煙、酗酒等不良衛(wèi)生習慣等原因而直接引起的疾病提高自付比例或者拒保。而對很少患病的參保者則可采取降低自付比例、提供免費體檢等方法作為一種獎勵。鼓勵大家加強自我保健，增強體質，減少疾病的發(fā)生。城市以社區(qū)、農村以村莊為單位，定期舉辦衛(wèi)生保健知識講座，提高人民的衛(wèi)生保健意識。

（二）醫(yī)療服務機構道德風險的防范與控制

醫(yī)療機構是醫(yī)療服務的提供者，醫(yī)、患雙方的信息存在嚴重不對稱，現(xiàn)行的“以藥養(yǎng)醫(yī)”的醫(yī)療服務價格補償機制，醫(yī)務人員的個人收入與醫(yī)務人員為醫(yī)院創(chuàng)造的經濟效益掛鉤，也推動了醫(yī)療機構道德風險的滋生和蔓延。

1、改革醫(yī)療服務機構的管理部門。當前我國醫(yī)療機構的管理機關是各級衛(wèi)生部門，而保險機構作為“第三方支付”者，沒有對醫(yī)療機構的管理權，起不到監(jiān)督作用。應對衛(wèi)生醫(yī)療體制進行改革，將醫(yī)療機構的管理權交給保險機構，衛(wèi)生部門則監(jiān)督醫(yī)療機構和保險機構相互之間業(yè)務往來關系，對醫(yī)療機構提供技術上的指導。

2、行使對醫(yī)療機構的檢查權。醫(yī)療保險機構要定期對病人的付費單據(jù)對照病歷、處方等進行核對檢查。要建立和加強醫(yī)療服務質量的評審和鑒定制度。社會醫(yī)療保險機構、企業(yè)和病人對醫(yī)院服務質量、費用等有權進行監(jiān)督，包括對不合理的醫(yī)療服務拒絕支付醫(yī)藥費，索取賠償直至解除醫(yī)療保險合同。[9]也可以參照商業(yè)保險的做法，即在病人住院后的規(guī)定時間內，必須向醫(yī)療保險機構報案，否則，醫(yī)療費用將要被保險機構扣除一定的比例，醫(yī)療保險機構則應及時派人員到醫(yī)院進行實地檢查，予以核實。在患者治療過程還應不定期進行巡查。

3、切斷“以藥養(yǎng)醫(yī)”的渠道。政府及有關管理機構應該加大藥品市場改革力度，一方面，加大醫(yī)藥產品生產結構的改革，規(guī)定醫(yī)療機構采取招標采購，提高采購的透明度避免眾廠家競相向醫(yī)療機構推銷藥品，暗地給付醫(yī)生回扣，導致醫(yī)藥價格嚴重偏離成本；另一方面，可以借鑒國外經驗，實行醫(yī)藥分離，即醫(yī)生只擁有處方權，醫(yī)院只提供診療服務，除備有急救所需藥品外，不能直接向患者出售藥品，患者憑醫(yī)生的處方在定點藥店購買藥品。在這樣的情況下，由于醫(yī)院和醫(yī)生不直接涉及藥品利益，可以有效地遏制醫(yī)藥費用的大量增加。

（三）改革現(xiàn)行的醫(yī)療衛(wèi)生體制

現(xiàn)存的許多醫(yī)療道德風險從表面上看是醫(yī)院和患者兩方造成的。筆者卻認為，其實許多問題都是政府在體制上沒有理順，各職能部門沒有負起應承擔的責任而引起的。必須對現(xiàn)行的醫(yī)療衛(wèi)生體制進行改革。

1、改革藥品生產和流通模式。藥品由藥品生產企業(yè)流通到消費者身上時，是通過層層加價的方式進行的。我國生產藥品的企業(yè)有5千多家，存在藥品生產企業(yè)重復建設多、規(guī)模小、水平低，競爭激烈，藥品超額利潤多數(shù)被藥品經銷商所賺取，企業(yè)在銷售領域投入的經費過大，銷售成本過高，不利于企業(yè)的長遠發(fā)展。對現(xiàn)有的藥品生產企業(yè)進行兼并，減少企業(yè)數(shù)量，提高規(guī)模生產能力。藥品營銷企業(yè)更有1萬7千多家，同樣存在小而多的現(xiàn)象，相互之間為生存，不斷進行著惡性的競爭，經銷商為了使自己的藥品及醫(yī)療器械能推銷出去，采取給醫(yī)生藥品回扣、對招標方或醫(yī)療機構的人員進行商業(yè)賄賂等方式，成為醫(yī)療界的一個毒瘤?？梢詫嵭杏伤幤飞a企業(yè)直接參與投標，減少中間環(huán)節(jié)。也可以采取藥店直接由醫(yī)療保險機構經營，藥品生產企業(yè)只需要通過競標的方式與社會醫(yī)療保險定點藥店之間產生業(yè)務往來，有利于企業(yè)的長遠發(fā)展。

2、將事后按服務項目后付制改為按病種預付制。按病種預付制，就是根據(jù)病人的年齡、性別、住院天數(shù)、臨床診斷、病癥、手術、疾病嚴懲程度等因素，將病人歸入不同組，每個分組都代表具有相似病癥和適用相似治療方案的病例。再根據(jù)疾病輕重程度及有無合并癥、并發(fā)癥等將每組分為若干級，對每一組及其不同級別都制定相應的支付標準。[10]借鑒國外一些國家的成功經驗，按病種預付制強化了醫(yī)院降低成本的動機，使醫(yī)療服務提供者承擔了部分醫(yī)療成本風險，同時考慮不同病種和不同醫(yī)院的級別，議定各項服務的合理收費標準。美國和其他發(fā)達國家實施按病種定額預付制后，在促進醫(yī)院努力提高醫(yī)療服務的有效性、避免不必要的支出方面取得了顯著成效。按病種預付制成為世界衛(wèi)生組織竭力推薦的一種支付方式。

3、提高國家在衛(wèi)生費用方面的投入。盡管衛(wèi)生費用的總額增長較快，但衛(wèi)生事業(yè)本身的發(fā)展卻趕不上國民經濟的發(fā)展速度。且這種增長是在國家投入不斷減少，個人支出不斷增長，個人在衛(wèi)生費用支出所占的比重不斷擴大的情況下實現(xiàn)的。只要多數(shù)百姓自費就醫(yī)，看病貴就永遠是制度難解之痛；只要多數(shù)醫(yī)院還要直接向病人賺取維持運轉的費用，看病貴就是社會揮之不去的陰霾。不從根本上改革現(xiàn)行的醫(yī)療衛(wèi)生籌資機制，不從分配制度上兌現(xiàn)憲法的承諾，看病難、看病貴的問題就會一直持續(xù)下去。因此，提高國家對衛(wèi)生事業(yè)的投入是根本。

4、加強疾病的預防和保健工作。國家對預防和公共衛(wèi)生事業(yè)的忽視，也體現(xiàn)了這種重眼前而忽視長遠的社會哲學。今天忽視了對慢性病發(fā)生和擴散的主要危險因素的預防，如吸煙、高血壓、食物構成、環(huán)境污染等，今后將要為此付出高昂的代價，更何況健康方面的損失具有不可逆性。世界銀行1992年的一個研究報告預測，按照中國目前的人口、健康及政策狀況發(fā)展下去，衛(wèi)生健康費用在國民生產總值中的比例將由今天的3.4%增長到2030年的24%。如果是加強預防，提高現(xiàn)有的醫(yī)學水平和服務效率，這個比例到2030年則可以保持在10%左右；而僅僅是預防本身就可以把這個比例降低15%?？梢婎A防對整個國民經濟是一種效益極高的投資，它對中國未來的健康衛(wèi)生狀況、人民生活水平和社會經濟發(fā)展具有特殊的意義。建議將基層的衛(wèi)生醫(yī)療機構改為保健康復機構，為本社區(qū)的居民提供醫(yī)療保健及預防知識。

六、結語

本世紀上半葉我國人口進一步老齡化，對現(xiàn)有的醫(yī)療保險制度的可持續(xù)性構成雙重的壓力。目前我國醫(yī)療保險制度仍然存在成本高、效率低與公平性差等問題，不深化改革就難以應對經濟轉型和人口老齡化的挑戰(zhàn)。我國醫(yī)療保險制度進一步改革的關鍵是更加有效和充分地提高醫(yī)療服務資源利用的效率，同時強化政府在保護消費者利益和為弱勢群體提供最后醫(yī)療保障等方面所肩負的職責。

表面上看，患者、醫(yī)療機構存在的道德風險是信息不對稱造成的。根本的原因是國家對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的管理與政策體制不符合醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)。只有國家改變認識，改革目前的醫(yī)療制度，才能改變目前的狀況。不管是從社會效益還是從經濟發(fā)展的角度，國家都應該更加重視醫(yī)療保健事業(yè)，應該把預防疾病和公共衛(wèi)生事業(yè)建設用法律的形式變成國家行政和財政支出固定的一部分。預防為主，免除后患。曾被聯(lián)合國稱贊的初級衛(wèi)生保健網(wǎng)和公共衛(wèi)生網(wǎng)是中國的長處，是中國能在短期內提高人民健康水平的法寶，應該保持和發(fā)揚。應該使公共衛(wèi)生事業(yè)制度化、規(guī)范化、群眾化。當前，我國醫(yī)療保健的重點已不再是流行病和急性病，而是預防和治療慢性??；不再僅僅是婦幼保健問題，而是越來越多的中老年人的健康問題；不再僅僅是飲食和水的衛(wèi)生問題，而是綜合的環(huán)境污染和生活方式變遷所帶來的健康問題。

健康是人類共同美好的追求，每一名患者都應該享有平等的受治療的權利，醫(yī)療衛(wèi)生服務不論從經濟，還是從醫(yī)療的角度，均應體現(xiàn)“以人為本”的原則。國家理應實現(xiàn)全民醫(yī)保，不要再讓“人人享有衛(wèi)生保健”只是一句口號。

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篇2

【關鍵詞】 醫(yī)療保險制度; 基金繳費; 作用

社會醫(yī)療保險是指由國家負責建立的為解決勞動者因醫(yī)療、負傷和生育暫時喪失勞動能力后因治療和生活問題,而給予經濟幫助的一種社會保障制度。

加快醫(yī)療保險制度改革,保障職工基本醫(yī)療,是建立社會主義市場經濟體制的客觀要求和重要保障。在認真總結近年來各地醫(yī)療保險制度改革試點經驗的基礎上,國務院決定,在全國范圍內進行城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度改革。

縱觀20世紀90年代以來,我國各地方對城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的一系列重大改革,主要采取了以下幾項措施。

一是在保險體系上,將原來單一的醫(yī)療保險制度改為多層次的醫(yī)療保險體系:基本醫(yī)療保險、企業(yè)補充醫(yī)療保險、公務員醫(yī)療補助、大額醫(yī)療互助及社會醫(yī)療救助。

二是在基本保險的覆蓋面上,將原來主要限于城鎮(zhèn)國有企業(yè)和集體企業(yè)職工及退休人員改為城鎮(zhèn)所有企業(yè)職工及退休人員,以至城鎮(zhèn)個體工商戶及其幫工和自由職業(yè)者。

三是在基本保險費用的承擔上,將原來全部由企業(yè)負擔改為個人也要負擔一部分。

四是在基本保險基金的構成上,將原來的勞動保險基金、勞動保險調劑金、勞動保險總基金相結合改為社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結合。

我國對城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的這些改革,有利于相對減輕企業(yè)和政府的負擔,分散個人和企業(yè)在醫(yī)療方面的風險,更好地保障城鎮(zhèn)職工在基本醫(yī)療方面的需求,促進經濟發(fā)展和社會穩(wěn)定。

為了維護企業(yè)職工醫(yī)療的基本權益,使職工看病有去處、費用有保障,實行醫(yī)療費用由企業(yè)和個人共同負擔的醫(yī)療保障機制,根據(jù)財政部《職工醫(yī)療保險基金財務制度》、《職工醫(yī)療保險基金會計核算辦法》,地方醫(yī)療改革制度以及集團公司職工醫(yī)療保險實施辦法,本單位特制定《汾西礦業(yè)集團公司職工醫(yī)療保險基金財務管理制度與會計核算辦法》。醫(yī)療保險基金實行獨立核算,專戶存儲,?？顚Ｓ?。醫(yī)療保險基金按照“以收定支,收支平衡,略有節(jié)余”的原則進行籌集和使用。

一、財務管理制度

第一,職工醫(yī)療保險基金是指依照國家法律、法規(guī)和企業(yè)制度的規(guī)定向用人單位和職工個人收取的,以及通過其他合法方式形成的用于保障職工基本醫(yī)療的專項基金。

第二,在集團公司醫(yī)改領導組的領導下,設立醫(yī)療保險統(tǒng)籌中心,具體負責組織醫(yī)療保險實施辦法及其配套管理辦法等的起草、制定和組織實施,醫(yī)保中心內部若干業(yè)務科室,以便有效開展工作。醫(yī)保中心在各定點醫(yī)療機構設立辦事處,負責對各定點醫(yī)療機構轄區(qū)內參保人員的服務和監(jiān)督管理。

第三,醫(yī)保中心的職工醫(yī)療保險基金要納入醫(yī)保中心在銀行開設的專戶管理,?？顚Ｓ?任何單位和個人不得擠占和挪用。醫(yī)療保險基金存款按規(guī)定的利率計息。

第四,醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療制度,醫(yī)保中心和各定點醫(yī)療機構要簽定醫(yī)療服務協(xié)議合同,明確雙方權利和義務,定期辦理費用結算。

第五,為方便職工報銷,便于同定點醫(yī)院結算,醫(yī)保中心(辦事處、代辦處)可在當?shù)劂y行開設專戶,委托各用人單位財務部門代辦結算報銷業(yè)務。

第六,職工醫(yī)療保險基金由用人單位和職工個人共同繳納。職工醫(yī)療保險基金包括基本醫(yī)療保險基金、補充醫(yī)療保險基金和大病醫(yī)療保險基金。

第七,基本醫(yī)療保險基金繳納標準:

用人單位繳納比例:在冊職工按照用人單位上年度工資總額的6.5%按月提取繳納。

個人繳費比例:在冊職工按本人上年工資總額的2%繳納,由用人單位從本人工資中按月代扣代繳。

退休人員參加基本醫(yī)療保險,個人不繳納基本醫(yī)療保險費。

二、建立科學的醫(yī)療費用支付方式

醫(yī)療保險難搞,難就難在醫(yī)療費用的支出控制。醫(yī)療消費具有即時性、難預測性、道德風險大的特點。實踐證明,建立科學的醫(yī)療費用支付方式是醫(yī)療保險健康發(fā)展的重要環(huán)節(jié)。

第一,制定基本醫(yī)療保險的用藥、診療和醫(yī)療服務設施標準?；踞t(yī)療保險只能根據(jù)保證基本醫(yī)療需求和與醫(yī)療保險基金籌措水平相適應來確定用藥、診療和醫(yī)療服務設施的范圍和給付標準。在選擇基本醫(yī)療保險藥品和診療項目的具體方法上,國際上最近流行用經濟學的評估方法,綜合考慮和比較藥品或治療技術的成本效果。例如,甲藥單價貴,但見效快,病人很快可以康復上班;乙藥單價便宜,但見效慢,病人需要休養(yǎng),影響工作。如僅看單價成本,乙藥看起來屬“基本醫(yī)療”,但對兩種藥物進行成本效果比較后,甲藥就可能進入基本醫(yī)療保險的報銷范圍了。所以,基本醫(yī)療保險的界定是醫(yī)療技術問題,更是經濟學上的問題,可以預計,成本效果的評價方法和思想理念將影響未來基本醫(yī)療的界定和選擇。

第二,實行基本醫(yī)療保險“板塊式”的統(tǒng)賬結合方式。即個人賬戶和統(tǒng)籌基金之間割斷聯(lián)系,實行獨立分別運作、分別核算、風險各自負責。個人賬戶管小病,主要用于門診醫(yī)療服務和統(tǒng)籌基金起付標準以下的住院和門診大病醫(yī)療服務,個人賬戶用完后全部自負。統(tǒng)籌基金管大病,主要用于起付標準與最高支付限額之間的住院和門診大病醫(yī)療服務,個人也要負擔一定比例?！鞍鍓K式”賬戶運作方式首先在小病上設立個人賬戶,加強個人對小病的自我保障責任;其次,由于次數(shù)頻、難控制的小病費用進不了統(tǒng)籌基金,減少了統(tǒng)籌基金透支的可能性,統(tǒng)籌基金集中解決大病,加強了抵抗大病風險的能力;最后,大病的醫(yī)療服務、藥品消費具有較強的“資產專用性”,醫(yī)療保險管理機構把管理重點放在費用高又較容易監(jiān)控的大病部分,集中力量抓主要問題,有利于提高統(tǒng)籌基金的管理效果。

第三,改變基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金只能支付醫(yī)療費用的規(guī)定,劃出一小部分預防疾病。按國務院文件規(guī)定,基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金只能支付起付標準與最高支付限額之間的醫(yī)療費用,不能用于包括健康檢查在內的預防開支?，F(xiàn)代醫(yī)學主張對疾病“早發(fā)現(xiàn)、早預防、早治療”,建議公民從35周歲起每年進行一次健康檢查,主要檢查一些與年老后發(fā)病率高的疾病相關的項目。經費擬采用各級地方財政撥一點,醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付一點,企業(yè)與個人出一點的方式來籌集。這樣做雖然會增加基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的部分開支,但從長遠來講可降低慢性病的發(fā)病率或減輕慢性病的發(fā)病程度,大大節(jié)省醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金用于醫(yī)療費用的開支。同時,也有利于提高公民的生命質量,減輕個人及其家庭的醫(yī)療費用負擔和親屬照顧的壓力。

三、建立健全醫(yī)療保險制度的作用

第一,醫(yī)療保險制度的建立和實施,集聚了企業(yè)單位和個人的經濟力量,加上政府的資助,對患病的勞動者給予物質上的幫助,提供基本醫(yī)療保障,其社會化程度高,有利于勞動力流動,減輕企業(yè)社會負擔,促進企業(yè)體制改革,建立現(xiàn)代企業(yè)制度,適應市場經濟體制要求。與此同時,還可以解除勞動者的后顧之憂,激勵勞動者積極工作,有助于消除社會不安定因素,穩(wěn)定社會秩序,從而對經濟體制改革的進行和社會主義市場經濟體制的建立,起到保證作用。

第二,在我國社會主義制度下,個人消費品的分配實行“按勞分配”原則,勞動者及其家庭的生活,主要依靠勞動報酬維持,而健康的體魄又是勞動者獲取勞動報酬的前提條件。勞動者一旦患病,不能從事勞動,正常收入中斷或減少,勢必會影響勞動者本人及其家庭的經濟生活。醫(yī)療保險制度的實施,可使患病的勞動者從社會保險獲得必要的物質幫助,盡快恢復身體健康,重新從事勞動,取得經濟收入,從而可以有效地幫助患病的勞動者從“因病致貧”或“因貧致病”的“貧病交加”困境中解脫出來,并能在社會生產發(fā)展的基礎上不斷改善和提高其物質文化生活。

第三,醫(yī)療保險制度的建立,可以有效地依靠國家、單位和個人的經濟力量,籌集衛(wèi)生費用,積極發(fā)展各類衛(wèi)生保健事業(yè),加強重大疾病的防治,改善農村醫(yī)療衛(wèi)生條件,實現(xiàn)“人人享有衛(wèi)生保健”的全球衛(wèi)生發(fā)展戰(zhàn)略目標,從而對提高全民健康水平,乃至民族昌盛、國家富強發(fā)揮重要作用。

第四,醫(yī)療保險制度的實施,可以有效地保障勞動者身體健康,提高勞動者素質,從而對于提高勞動生產率,促進生產的發(fā)展發(fā)揮重要作用。勞動力是社會生產力中最活躍的因素,是首要的生產力。因之,疾病的醫(yī)療是勞動力再生產的必要條件,醫(yī)療費用是勞動力再生產的必要費用。醫(yī)療保險制度的實施,為勞動者減少疾病,生病得到及時治療,恢復身體健康,并以健康的體魄投入生產勞動提供了重要保證。

第五,在我國社會主義市場經濟條件下,要堅持以按勞分配為主體、多種分配方式并存的制度,體現(xiàn)效率優(yōu)先、兼顧公平的原則。醫(yī)療保險,對于勞動者來說,雖然在考慮其勞動狀況,如工齡的長短、勞動條件的差異和貢獻大小等時有所差別,但它并不與勞動者的勞動數(shù)量、勞動質量直接掛鉤,而是保障勞動者在患病后有均等的就醫(yī)機會,依據(jù)其病情提供基本醫(yī)療服務、給予必要的醫(yī)療保障。因而有助于合理調節(jié)社會分配關系,實現(xiàn)效率與公平的結合和統(tǒng)一。

第六,醫(yī)療保險制度的建立和實施,對于培育全民自我保障意識,實行自我積累,增強自我醫(yī)療保障能力,控制醫(yī)療費用,有效利用衛(wèi)生資源,以及提倡適度醫(yī)療消費,發(fā)揚互助共濟精神,乃至社會主義精神文明建設,都有著重要作用。

篇3

一、醫(yī)療保險市場經濟學分析

從西方經濟學中我們知道，無論“市場”還是“政府”在現(xiàn)實世界中都存在著失靈現(xiàn)象，醫(yī)療保險市場也不例外。

（一）市場失靈。西方經濟學認為，在一系列理想化假定條件下的完全競爭市場，可以使資源配置達到帕累托最優(yōu)狀態(tài)。然而，由于完全競爭市場和一系列理想化假定并不是現(xiàn)實世界的真實寫照，因此，亞當?斯密這只“看不見的手”在許多情況下并不能導致資源的有效配置，這就是“市場失靈”。醫(yī)療保險市場的“市場失靈”主要表現(xiàn)在：

1、外部效應。外部效應指的是一個行為者的一項經濟活動給社會上其他成員帶來的影響，卻可以不支付相應的成本或不能取得相應的收益。當這一個行為者的經濟活動給社會上其他成員造成危害，他自己卻并不為此承擔相應成本時，這一活動的私人成本就小于社會成本，即這種性質的外部效應稱為負的外部效應，或叫做外部不經濟；反之，稱為正的外部效應，或叫做外部經濟。

基于疾病本身的特殊性，如果一個社會中有相當一部分社會成員的基本醫(yī)療需求無法被滿足，不僅會對患者及其家庭構成威脅，也會帶來諸如傳染病蔓延、全社會疾病負擔加重以及人力資源損失等一系列問題，是非常不經濟的。醫(yī)療衛(wèi)生中的免疫接種、母嬰保健、全民健康教育、公共衛(wèi)生體系和傳染病控制等更是具有極強的正外部性。而且，疾病發(fā)生的不確定性對居民消費預期以及宏觀經濟的制約也非常突出。

2、信息不對稱。醫(yī)療消費的特征在于：患者是治療方案中醫(yī)療產品的資金支付者，而醫(yī)師是醫(yī)療產品的購買決策者。醫(yī)師與患者關于病情、藥品療效等醫(yī)療專業(yè)知識的信息不對稱，一方面決定了病人作為消費者往往處于一種被動的、無可奈何的從屬地位；另一方面強化了醫(yī)師在利潤空間千差萬別的同質醫(yī)療產品之間的選擇權。上述特征決定了在交易過程中，供給方始終處于主導的壟斷地位，消費者則處于絕對弱勢地位，幾乎沒有與供給者談判的能力，只能“照單付賬”，這樣醫(yī)師就可能為了創(chuàng)收而面臨“道德風險”。因此，“過度醫(yī)療”現(xiàn)象也就不足為怪。

總之，醫(yī)療及醫(yī)療保險中的“市場失靈”，導致整個市場交易無法實現(xiàn)帕累托最優(yōu)。

（二）政府失靈。醫(yī)療保險體系中的“市場失靈”為政府干預提供了基本依據(jù)，但是，政府干預也非萬能，在社會醫(yī)療保險中，同樣存在著“政府失靈”。具體表現(xiàn)：

1、道德風險。當醫(yī)療保險完全由政府提供，即政府直接向民眾提供免費醫(yī)療時，由于患者本人不必付費，患者在選擇時就會出現(xiàn)“道德風險”，往往表現(xiàn)在“無病小養(yǎng)，小病大養(yǎng)”，浪費了醫(yī)療資源，導致社會福利損失，因而不能達到資源的最優(yōu)配置，表現(xiàn)為“政府失靈”。

2、尋租問題?！皩ぷ狻被顒泳褪欠巧a性追求利益的行為，是利用行政和法律手段阻礙生產要素不同的產業(yè)之間自由流動和自由競爭的辦法來攫取利益的行為。目前就世界范圍看，無論是英國、美國，還是德國，醫(yī)療產品都是一個需求大于供給的產品。在這種情況下，政府干預就為“尋租行為”的產生提供了可能，表現(xiàn)為政府的“兩難選擇”：

首先，當醫(yī)療產品完全由政府成立的公立醫(yī)院提供時，醫(yī)生和醫(yī)院由于提供的醫(yī)療服務和獲取的經濟利益無關，因此會出現(xiàn)服務質量差、相互推諉等低效率情況?；颊呷绻氲玫捷^快、較好的服務，就不得不找“關系”，送“紅包”，尋租行為產生，社會效率低下。

其次，當政府不直接提供醫(yī)療服務，而是對快速增長的醫(yī)療費用實行價格管制時，醫(yī)生作為經濟人，由于不能通過正常渠道獲得收入，便會轉而通過非正常手段，例如紅包或藥品銷售提成等“尋租”，也就是我們通常所說的通過腐敗來增收。

可見，從經濟學角度來看，單純的政府干預或單純的市場作用，對于醫(yī)療保險的完善都是不夠的，兩者的完美結合才是我們要努力實現(xiàn)的。作為現(xiàn)實存在的制度，我國醫(yī)療保險制度也運行了相當一段時間了。我國醫(yī)療保險制度中政府和市場責任的界定是否準確，是否實行了良性運行，這需要從我國的制度出發(fā)來研究。

二、我國現(xiàn)行社會醫(yī)療保險制度責任主體

按照醫(yī)療保險費用來源的不同，可以將我國的醫(yī)療保險制度分為兩個時期：一是國家醫(yī)療保險時期，二是社會醫(yī)療保險時期。

（一）國家醫(yī)療保險時期。我國國家醫(yī)療保險時期開始于1951年。我國國家醫(yī)療保險時期的保險，按不同的對象又可以分為公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療保險制度。公費醫(yī)療制度在國家機關和事業(yè)單位的工作人員和大學生中實行，公費醫(yī)療經費由財政支付，而勞保醫(yī)療則在企業(yè)職工中實行，經費以企業(yè)為基礎籌措。

公費醫(yī)療制度使每個職工不論職位高低、收入多少，凡患疾病者均能享受免費醫(yī)療，解除了職工對疾病的憂慮，有效地保障了人民的健康。對于勞保醫(yī)療，費用也絕大部分由單位承擔，對于降低職工的看病負擔起到了重要作用，有利于保障人民的健康。

可以說，從醫(yī)療保險制度的建立、費用的籌集、費用的管理、醫(yī)療服務的享受及醫(yī)療費用的使用、制度運行的各個過程，都離不開政府這個主體。這個時期的醫(yī)療保險制度，政府起了非常關鍵的作用，它直接參與醫(yī)療保險，形成了政府辦保險，故稱為國家保險。

盡管公眾對于這種制度一直持有相當肯定的態(tài)度，但隨著改革開放和市場經濟的發(fā)展，我國醫(yī)療保險制度中存在的弊端也日漸暴露出來，即出現(xiàn)“政府失靈”。主要表現(xiàn)在以下幾個方面：1、國家和單位對職工醫(yī)療費用包攬過多；職工不負擔或負擔很少的醫(yī)療費用，缺乏自我保障意識，財政和企業(yè)不堪重負；醫(yī)療費用增長過快，浪費現(xiàn)象非常嚴重。2、不合理的醫(yī)療費用支出越來越嚴重。如，一些醫(yī)療單位在利益的驅動下，大量經銷貴重藥、進口藥甚至滋補品、非醫(yī)療用品；隨意使用高檔醫(yī)療設備，亂收費、高收費現(xiàn)象嚴重。在一些職工中存在“小病大養(yǎng)”，“一人看病，全家吃藥”的情況。3、醫(yī)療保障還僅限于以單位自我保障為主，職工醫(yī)療費用社會互濟程度較低、管理和服務的社會化程度偏低。4、醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次過低，勞動力流動不暢。5、公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療重復建設，等等。

（二）社會醫(yī)療保險時期。20世紀七十年代末，我國開始改革開放，隨著改革的不斷深入，傳統(tǒng)醫(yī)療保險制度存在的問題日益突出。自1984年起，在政府的指導下，各地試行了一些小幅度的改革。1998年12月14日國務院了《國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》，由此，我國醫(yī)療保險制度改革進入了一個新時期――社會醫(yī)療保險時期。

社會醫(yī)療保險形成了由企業(yè)和個人共同繳費，個人賬戶和統(tǒng)籌賬戶相結合的制度。既實現(xiàn)了對于個人的激勵和自我保障，又實現(xiàn)了統(tǒng)籌互濟。可以說，政府不再直接參與社會醫(yī)療保險，原則上主要通過宏觀調控體現(xiàn)其功能和作用。這一制度在隨后的時間里所取得的成績有目共睹。

但是，隨著體制改革的進一步深化，如產業(yè)結構的變動、國有企業(yè)產權制度改革的深入、戶籍制度管制的松動等，現(xiàn)行社會醫(yī)療保險體制存在的一些矛盾和問題也逐漸暴露了出來，即“市場失靈”。主要體現(xiàn)在以下幾個方面：

1、保險范圍窄，社會化程度低?，F(xiàn)行的醫(yī)療保險，由于制度不統(tǒng)一，使得我國公民有的有醫(yī)療保障，有的則得不到保障，造成了社會不公平現(xiàn)象；全國醫(yī)保不平衡、啟動城市多、覆蓋人口少；中等城市參保多，大城市參保少；機關事業(yè)單位參保多，困難企業(yè)參保少。這與我國憲法關于“公民在年老、疾病或喪失勞動能力的情況下，有從國家和社會獲得物質幫助的權利”這一規(guī)定相悖。由于缺乏統(tǒng)一的調劑機制，醫(yī)療保險管理和服務的社會化程度極為低下，既影響企業(yè)市場經濟中的平等競爭，阻礙勞動力合理流動，也不利于多種經濟形式長期并存和發(fā)展。

2、缺乏合理的醫(yī)療經費籌措機制和穩(wěn)定的醫(yī)療費用來源。由于享受人數(shù)的增加、老年職工的增多、疾病的變化、醫(yī)療技術的發(fā)展、藥品和各項醫(yī)療費用的調整、各種高技術醫(yī)療設備的引進，加之隨著人們生活水平的提高、職工對醫(yī)療需求的變化，使醫(yī)療費用開支不斷增加。同時，醫(yī)療費提取比例低于實際開支，使得個人實際支付醫(yī)療費用比例過高，負擔過重。

3、對定點醫(yī)療機構服務缺乏有效的制約機制。醫(yī)療服務機構或定點醫(yī)療保險藥店的行為由于缺乏有效的監(jiān)管機制，出現(xiàn)了為了各自經濟效益各自為政的局面。對于醫(yī)療費用的支付方式，由于管理不善，部分人員亂開醫(yī)療費用或用醫(yī)療保險中的個人賬戶購買生活用品。這些現(xiàn)象造成了新的醫(yī)療保險腐敗和醫(yī)療保險基金的減少。

可見，我國的醫(yī)療保險制度，不管是在國家醫(yī)療保險階段的“政府失靈”，還是在社會醫(yī)療保險階段的“市場失靈”，都是因為“政府”和“市場”在某些方面存在著定位錯位或模糊造成的，故而使得我國的社會醫(yī)療保險制度不盡完善。

三、醫(yī)療制度改革構架

通過前文的分析，我們可以得出，不管是過度追求公平，還是過分強調效率，對于社會醫(yī)療保險的發(fā)展都是不利的。而對于公平或效率的追求，則又體現(xiàn)了在責任訴求方面，政府或市場的偏重。究竟應如何來界定政府或市場的責任呢？這需要考究社會醫(yī)療保險制度的出發(fā)點是什么？公平還是效率？

基于社會醫(yī)療保險的初衷，應該是追求公平的。但是公平是什么呢？只是注重公平，即使效率再低下也可以嗎？這是給我們擺在面前的一道難題。

通過大量的論證，諸多學者專家普遍持有這樣的看法：“沒有效率的公平是不公平，沒有公平的效率是低效率。”這就要求我們在建設醫(yī)療保險制度時，應是“公平”和“效率”相結合。但是應怎么結合，這是我們要討論得重點及難點。難是因為很難量化和劃分明確的界限。但是，我們仍可以將其扮演的主要角色進行探討。

（一）政府責任。政府的職責應該是把握方向、保證投入、制定規(guī)劃和法規(guī)、實施政策引導及監(jiān)管。具體措施包括：

一是通過制定和實施基本衛(wèi)生服務保健制度的總體規(guī)劃等手段進行宏觀調控，并保證公共衛(wèi)生的投入以及增加基本醫(yī)療保健的投入；

二是通過建立良好的醫(yī)療市場秩序、監(jiān)管服務質量和控制資源總量等手段創(chuàng)造市場機制有效發(fā)揮作用的條件，提高效率，并通過收入總量控制等措施使提供者自覺控制成本、約束自己的行為；

三是加強監(jiān)管，尤其應加大提供者的違規(guī)成本，以保證各項政策的有效實施。

（二）市場責任。加快醫(yī)療機構改革，打破行政壟斷，充分發(fā)揮市場機制，鼓勵以多種資金形式興辦醫(yī)院。

醫(yī)療服務是作為消費者的病人不可或缺的產品，健康和生命對于病人的重要性在一定范圍內使人們無法考慮價格。而當多種形式的醫(yī)院產生時，為了獲得市場可以使同樣的醫(yī)療服務產生不同的價格，從而打破行政壟斷，有利于公平和效率的實現(xiàn)。

鼓勵更多的商業(yè)保險公司加入醫(yī)療保險。商業(yè)保險公司加入醫(yī)療保險，可以打破由政府獨家運作醫(yī)療保險的壟斷局面，讓社會各群體可以自由選擇不同層次的醫(yī)療保險。

另外，從制度設計本身來看，可以考慮在醫(yī)療衛(wèi)生的籌資方式上強調公共和公平，而在生產方式（即醫(yī)療服務的提供方）上則突出競爭和效率。

篇4

關鍵詞：社會醫(yī)療保險政策；醫(yī)療服務

我國的醫(yī)療服務主要體現(xiàn)在三個方面：一是為居民提供基本的醫(yī)療保障；二是有效平衡醫(yī)療保險基金的收支，增加醫(yī)療和保險基金的使用效率；三是強化醫(yī)療服務管理。完善社會醫(yī)療保險政策，是為了更好地進行醫(yī)療服務，從而有效地提升我國的醫(yī)療服務質量和醫(yī)療資源的使用效率。

一、我國現(xiàn)階段社會醫(yī)療保險制度分析

1、社會醫(yī)療保險籌資和待遇標準不統(tǒng)一

雖然我國正處在逐步完善社會醫(yī)療保險制度的階段，各地也紛紛出臺了相關政策，但基于地區(qū)之間的差異性從而導致了每個地區(qū)的社會醫(yī)療保險的籌資標準及待遇不統(tǒng)一，致使城市務工人員或者城郊結合的居民出現(xiàn)重復參保或有選擇地參保等現(xiàn)象出現(xiàn)。目前，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的待遇與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的待遇的距離正在逐漸縮小，而城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的籌資遠遠低于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，使得許多外來務工人員紛紛選擇參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，這對于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金的穩(wěn)定運行是非常不利的。

2、門診費用增長過快

有數(shù)據(jù)表明，2000年縣級醫(yī)院門診費用相對于1990年增長了6.81%，2005年增長至10.43%，到了2010年縣級醫(yī)院門診費用則上漲到15.03%，且2011年國務院的一項調查顯示，城市居民醫(yī)保門診報銷費用不足1/3。由此可見，我國門診費用增長過快，但居民醫(yī)療保險卻不能得到合理的報銷。雖然我國社會醫(yī)療保險中有關于報銷大病費用的相關政策，但關于門診的醫(yī)療保障服務還是不夠完善。

3、社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌資金收支運行不平衡

隨著社會老齡化人口的不斷增加，我國縣級以上醫(yī)院住院治療費用增長速度也明顯加快，這都是造成我國社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌資金收支運行不平衡的重要原因。我國對社會醫(yī)療保險政策不斷進行改革與推進，使得醫(yī)療保險的補償水平逐年提高，極大地降低了居民醫(yī)療負擔的風險。在社會醫(yī)療保險保障制度不斷提高、醫(yī)療費用卻逐漸上漲的情況下，社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌資金的平衡運行也因此埋下極大的隱患。

二、社會醫(yī)療保險政策對醫(yī)療服務的影響效果

1、門診統(tǒng)籌對醫(yī)療服務的影響

（1）研究門診統(tǒng)籌制度對醫(yī)療服務影響的方法。

為了更好地了解社會醫(yī)療保險對醫(yī)療服務的影響效果，本次研究選用了“門診+住院補償”醫(yī)療模式與“個人賬戶+住院補償”醫(yī)療模式進行對比。參加兩組醫(yī)療模式的實驗者年齡均在32—49歲，文化背景、月收入均無顯著差異。其中參加“個人賬戶+住院補償”醫(yī)療模式的實驗者在身體健康方面與“門診+住院補償”醫(yī)療模式的實驗者存在高于1%的差異；在生活習慣方面“個人賬戶+住院補償”醫(yī)療模式的實驗者與“門診+住院補償”醫(yī)療模式實驗者存在高于1%的差異。研究實驗進行兩周，兩周后對比兩組醫(yī)療模式的門診就診率、住院率、自我醫(yī)療率與未就診率。

（2）門診統(tǒng)籌對醫(yī)療服務影響的研究結果。

研究實驗結果表明：“門診+住院補償”醫(yī)療模式的門診就診率下降了16.13%，自我醫(yī)療率增加了13.11%“；個人賬戶+住院補償”醫(yī)療模式的門診就診率增長了12.19%。

（3）關于門診統(tǒng)籌對醫(yī)療服務影響的討論。

從研究結果可以分析得出，門診統(tǒng)籌制度明顯降低了居民的門診就診率，家庭人均收入升高，其門診就診率也會得到相應的升高。自我健康評價差的居民，其門診就診率就越高?；加新约膊嶒炚叩拈T診就診率低于沒有患病的實驗者的門診就診率。門診統(tǒng)籌制度實施兩周之后，自我醫(yī)療率明顯上升，并隨著家庭收入額增加而降低。由此可以得出結論：門診統(tǒng)籌制度有效地提高了社區(qū)門診醫(yī)院的資源配置效率，提升了慢性疾病患者去醫(yī)院的就診率；有效降低了居民的自我治療率，增加了患者用藥的安全性。門診統(tǒng)籌制度的制定有效降低了居民的疾病負擔，實現(xiàn)了讓每位居民都享受到了最基本的醫(yī)療服務。

2、大病醫(yī)保政策對醫(yī)療服務的影響

（1）研究大病醫(yī)保政策對醫(yī)療服務影響的方法。

隨機選取某市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險數(shù)據(jù)庫2009—2012年10%的樣本進行研究調查，調查內容包括就診日期、疾病診斷、住院總費用、統(tǒng)籌支付、大病醫(yī)保支付、自費支付。因大病醫(yī)保從2011年實施了自費補充醫(yī)療保險，大病醫(yī)療保險的報銷比例得到提高，故而將2009—2010年前的調查樣本作為一組，2011年—2012年的調查樣本作為一組。

（2）門診統(tǒng)籌對醫(yī)療服務影響的研究結果。

研究實驗結果表明：大病醫(yī)療保險政策實施后，患者個人自費支付的費用下降了19.83%，個人支付費用在住院總費用的占比下降了2.82%，災難性醫(yī)療支付費用降低了41.23%。

（3）關于大病醫(yī)保政策對醫(yī)療服務影響的討論。

從研究結果可以分析得出，大病醫(yī)保政策明顯地降低了患者住院的自費支付，其主要原因是：大病醫(yī)保中增加自費補充醫(yī)療保險，從而使得大病補充報銷可以高達50%，降低了患者的自費費用，實現(xiàn)了患者“看得起病”的目標。但隨著醫(yī)療費用的不斷增加，大病醫(yī)保又降低了患者自費支付，有關部門要加強對醫(yī)療行為的監(jiān)管，盡量避免醫(yī)療道德事故的發(fā)生。大病醫(yī)保政策實施后，退休人員的自費費用與災難性醫(yī)療支付的比例增加了，離退休人員自費費用與災難性醫(yī)療支付比例也有明顯上升。其主要原因是因為大病醫(yī)保自費補充的政策會引導退休人員或離退休人員進行一些不必要的醫(yī)療服務，導致醫(yī)療道德事故的發(fā)生。世界銀行發(fā)展部門專家AdamWagstaff曾研究我國西部新農合醫(yī)療實施的效果，發(fā)現(xiàn)“按服務付費”與“大病統(tǒng)籌”等制度有助于增長主張患者過度治療的現(xiàn)象發(fā)生。因為大病醫(yī)保政策中的多種支付方式，促使一些醫(yī)療機構加強自身的管理機制，以提高大病醫(yī)保資金的使用效率。在大病醫(yī)保資金有限的情況下，不少醫(yī)院不得不改進自身的醫(yī)療技術以提高患者的治療效果，從而降低整體的住院費用。大病醫(yī)保政策不僅保證了醫(yī)療質量、促進了醫(yī)院的自我發(fā)展，也有效地提升了大病醫(yī)保資金的使用率。

3、總額預付制下的結算辦法對醫(yī)療服務的影響

（1）研究總額預付制下的結算辦法對醫(yī)療服務影響的方法。

分析某市住院總人次前80%的醫(yī)療結構，用不同的方式對患者的次均住院總費用、次均自費支付進行結算，隨后比較自費支付費用比例的變化。

（2）總額支付制下的結算辦法對醫(yī)療服務影響的研究結果。

總額控制、增幅管理的結算方法下，次均住院費用與使用醫(yī)保支付費用增加明顯，但總額費用控制效果比較好的普遍是三級醫(yī)院。針對一些特殊疾病，總額控制、增幅管理的結算方式下的次均住院總費用和使用醫(yī)保支付費用的情況有所下降，但結果并不明顯，二級醫(yī)院的次均醫(yī)保費用支付明顯是高于三級醫(yī)院的。從整體上看，使用總額控制、增幅管理結算辦法的患者住院自費支付比例下降了2.6%，三級醫(yī)院自費支付比例下降了2.4%。

（3）關于總額支付制下的結算辦法對醫(yī)療服務影響的討論。

精細化總額控制（即住院總額與次均住院總費用）、增幅管理結算辦法有助于醫(yī)療結構提高對醫(yī)療費用的使用效率，減少患者住院的時間。通過總額控制、增幅管理結算辦法可以看出，二級醫(yī)療機構的次均醫(yī)保支付費用明顯高于三級醫(yī)療機構，二級醫(yī)療機構的掛床現(xiàn)象也明顯高于三級醫(yī)療機構。主要原因為一些二級醫(yī)療結構的醫(yī)療水平明顯提高后，導致了一些不必要住院的現(xiàn)象存在。對此有關部門要加強對醫(yī)療機構的監(jiān)管，尤其是對二級醫(yī)療機構。推行對特殊病種實行精細化總額控制、增幅管理的結算辦法，提高對醫(yī)?；鸬氖褂眯?。隨著我國醫(yī)保制度的不斷改革完善，相關部門應該探索出符合住院服務的支付方法，優(yōu)化醫(yī)療機構的醫(yī)療資源，提升醫(yī)療資源的使用效率。

三、關于社會醫(yī)療保險政策的建議

1、推進城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保障制度

我國當前并沒有統(tǒng)一的社會醫(yī)療保險制度，從而造成我國城鄉(xiāng)醫(yī)療體系不完善。無論是醫(yī)療資金的統(tǒng)籌管理還是醫(yī)療保險的待遇及相關管理制度，都沒有形成一個統(tǒng)一的整體，從而導致重復參?；蛴羞x擇性參保的現(xiàn)象出現(xiàn)。要按照黨的十和十八屆三中全會關于建立更加公平可持續(xù)的社會保障制度新要求，統(tǒng)籌推進城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保障制度，強化頂層設計，制定出統(tǒng)一的醫(yī)療保障體系，堅持全覆蓋、?；?、多層次、可持續(xù)，醫(yī)療保障水平與經濟社會發(fā)展水平相適應的原則，整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農村合作醫(yī)療制度，實現(xiàn)基本制度、管理體制、政策標準、支付結算、信息系統(tǒng)、經辦服務的有機統(tǒng)一，建立起符合實際、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、惠民高效、公平可及的居民基本醫(yī)療保險制度，最大程度惠及參保居民。

2、推進門診統(tǒng)籌制度的廣泛實施

門診部門作為我國社區(qū)醫(yī)療結構的重要組成部分，若沒有進行合理的利用就會造成我國醫(yī)療資源的不合理利用。當門診服務得不到有效的保障，居民就會更多的選擇住院來治療，從而造成大醫(yī)院人滿為患，患者過度治療的現(xiàn)象發(fā)生，間接加重了我國看病難的情況，也增加了醫(yī)療道德事故的發(fā)生風險。醫(yī)保部門應重視門診統(tǒng)籌制度，完善并推行門診統(tǒng)籌制度的廣泛實施，提升門診對小病的治療率，優(yōu)化我國醫(yī)療體系，提升門診醫(yī)療醫(yī)院的使用率。

四、結論

結合我國居民當前看病的特點，有針對性地進行社會醫(yī)療保險制度的改善，才能逐步制定出符合我國國情的社會醫(yī)療保險政策。在完善社會醫(yī)療保險的同時，國家也要重視對醫(yī)療機構的監(jiān)管工作，增加衛(wèi)生部門與監(jiān)管部門的協(xié)作，降低醫(yī)療道德事故的發(fā)生，有效地提升我國醫(yī)療資源的使用率，如此才能實現(xiàn)社會醫(yī)療制度最初的目的，從根本上解決我國看病難的情況。

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論文摘要:管理式醫(yī)療是美國占主導地位的醫(yī)療保險形式，可以看成是醫(yī)療保險公司運用期權思想管理風險的一種風險管理模式。深入剖析了我國醫(yī)療保險現(xiàn)存的問題，在公平與效率兼顧的基礎上，借鑒美國管理式醫(yī)療的風險管理方法，提出了適合我國國情的全民社會醫(yī)療保險模式的構想，即以政府委托社會保障部門作為管理式醫(yī)療組織者，通過買入社區(qū)醫(yī)療服務網(wǎng)絡這個買方期權，對沖其對投保人承擔的賣出買方期權的風險，建立社會保障部門、社區(qū)醫(yī)療服務機構和投保人三方三位一體的風險管理模式。

醫(yī)療保險是一個世界性難題，各國都在為尋求一種適合本國國情、高效公平的醫(yī)療保險模式而努力。我國居民對醫(yī)療保險的關注程度遠大于對其他社會保障體系的關注。如何有效地擴大醫(yī)療保險覆蓋面，使最大范圍的人群可以享受到醫(yī)療保險，是當前我國亟待解決的社會問題。管理式醫(yī)療(managed care)由于其在節(jié)省醫(yī)療費用和提高醫(yī)療質量方面的成效，已成為世界各國廣泛關注的一種醫(yī)療保險發(fā)展方向[1]。我國對管理式醫(yī)療僅停留在介紹階段，張笑天[2]、楊新民[3]、黃煒[4]等較全面介紹了美國特有的這種醫(yī)療保險模式，藍宇曦[5]指出引入管理式醫(yī)療存在制度，岳公正[6]分析了現(xiàn)階段中國管理式醫(yī)療保險的結構性特征，但管理式醫(yī)療在我國系統(tǒng)性應用卻缺乏相關理論和實踐的進一步探索和研究。本文將在深入剖析我國醫(yī)療保險現(xiàn)存問題的基礎上，借鑒美國管理式醫(yī)療的風險管理模式，提出全民社會醫(yī)療保險模式的構想。

一、 美國管理式醫(yī)療及其風險管理模式

管理式醫(yī)療是美國占主導地位的醫(yī)療保險形式，社會醫(yī)療保險和大部分商業(yè)保險也都采用了這種模式。管理式醫(yī)療是指利用一定的組織和形式，由保險人與醫(yī)療服務提供者聯(lián)合提供服務的醫(yī)療保險形式。管理式醫(yī)療的提供者既可以是專業(yè)性的醫(yī)療保險公司，也可以是民間非營利性團體，還可以是醫(yī)院組織和醫(yī)生組織，其中最有代表性的是健康維持組織(HMO)、優(yōu)先服務提供者組織(PPO)和服務點計劃(POS)[7]。管理式醫(yī)療的基本特征是:醫(yī)療保險機構同醫(yī)療服務的供給者通過簽約等形式，形成一個相對密切合作的服務網(wǎng)絡;保險機構以收取的保費向醫(yī)療服務提供者支付相對固定的醫(yī)療費(定額付費);醫(yī)療服務供給者收取預定費用向參保人提供一套包括從預防保健到臨床治療的綜合性的、連續(xù)的服務;投保人在保險公司指定的醫(yī)療服務提供者處接受服務時享受優(yōu)惠。

管理式醫(yī)療在美國的發(fā)展也不是一帆風順的，一直受到來自各方，特別是醫(yī)療界的批評和抵制，但最終通過不斷實踐和完善，其獨特的風險管理模式逐漸為醫(yī)療保險各方所認可和接受，成為世界醫(yī)療保險的發(fā)展方向。保險公司與醫(yī)療服務者簽約的目的就是為防范自己由于承擔了對投保人的責任之后而產生的風險，因此，美國的管理式醫(yī)療是圍繞著保險公司的風險管理而展開的。保險公司收取了投保人的保費，承擔了投保人生病的風險，也就相當于保險人向投保人賣出了一個買方期權，允許投保人在生病的時候，以事先確定的低價獲得全套醫(yī)療服務。為規(guī)避保險公司的風險，保險公司與一批醫(yī)生和醫(yī)院簽約，建立一個醫(yī)療網(wǎng)絡。保險公司每年投入一項固定的費用來維持這個網(wǎng)絡的運行，就等于保險人支付醫(yī)療網(wǎng)絡維持費而購買了一個買方期權，允許投保人在生病的時候，以固定的價格從這個醫(yī)療網(wǎng)絡得到醫(yī)治。保險公司通過買入醫(yī)療網(wǎng)絡這個買方期權，對沖了其對投保人承擔的賣出買方期權的風險，這里醫(yī)院和醫(yī)生都成了保險公司防范風險的金融工具[8]。組建專業(yè)保險公司，建立醫(yī)療網(wǎng)絡，與一批醫(yī)生簽約的管理式醫(yī)療運作模式實質上是一種非常高明的期權運作模式，管理式醫(yī)療可以看成是保險公司運用期權思想管理風險的一種風險管理模式。

管理式醫(yī)療模式以有效控制醫(yī)療費用的增長而著稱。醫(yī)療服務市場是由醫(yī)療服務提供者控制的賣方市場，除非醫(yī)療服務者主動參與，其他手段對這一市場的控制和管理都是有限的。管理式醫(yī)療的實質是通過與醫(yī)療服務者簽約，積極主動干預醫(yī)療行為，達到降低費用支出的目的[9]。其核心方法是將傳統(tǒng)的按服務項目收費改為按“人頭付費”，即由保險公司向醫(yī)療服務提供者定額付費。當醫(yī)生按服務項目收費時，醫(yī)生傾向于提供更多的服務;當醫(yī)生收到的是一項固定費用時，醫(yī)生就會傾向于減少服務，提高工作效率。據(jù)美國衛(wèi)生部公布的數(shù)據(jù)，采用管理式醫(yī)療的健康維持組織(HMO)比傳統(tǒng)按項目付費的醫(yī)療保險至少要節(jié)約30%的費用。同時保險公司也不用逐項詳細審核醫(yī)療服務賬單，達到降低管理成本的功效。

按“人頭付費”，改變了醫(yī)療保險作為第三方局外人的被動局面，通過制定預付標準來控制醫(yī)療費用的總支出，并以此強迫醫(yī)療服務提供者承擔經濟風險，自覺規(guī)范自己的行醫(yī)行為。另外，按“人頭付費”在為醫(yī)療服務提供者提供了一筆相對穩(wěn)定并可預見的周轉資金的同時，也將這部分醫(yī)療保險經費的使用、管理權交給了醫(yī)院和醫(yī)生，調動他們精打細算、合理使用醫(yī)療保險資金的積極性，既能達到控制費用的目的，又保證了醫(yī)療服務質量的提高。管理式醫(yī)療按“人頭付費”原則，充分調動了醫(yī)療服務提供者的主觀能動性，提高了有限的醫(yī)療基金的使用效率，取得保險方實現(xiàn)費用控制，買方得到較好的醫(yī)療服務，供方獲得應有利益的多贏效果。

二、 我國現(xiàn)階段醫(yī)療保險的現(xiàn)狀

目前，國家11個相關部委組成的醫(yī)療體制改革協(xié)調小組已經成立，掀起社會各界對醫(yī)療改革模式的探索和研究。早在2005年7月，國務院發(fā)展研究中心有關課題組發(fā)表了《中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革》研究報告，認為“目前中國的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革基本上是不成功的”。根據(jù)世界衛(wèi)生組織《2002年世界衛(wèi)生報告》顯示，中國和印度窮人必須承擔85%的醫(yī)療費用，其中大部分來自不必要或不正確的檢查或藥品，因為醫(yī)院只能通過變相增加檢查費和藥費來養(yǎng)活自己[6]。由于醫(yī)療服務提供者對確定患者所患疾病有絕對權威，對實施具體治療方案有絕對的決定權，導致醫(yī)療費用居高不下，成為當前制約醫(yī)療保險發(fā)展的“瓶頸”。

我國現(xiàn)階段醫(yī)療保險主要存在以下問題。

篇6

關鍵詞：商業(yè)保險；社會醫(yī)療保險；市場機制；可信承諾；x效率

1 引言

隨著社會經濟的發(fā)展和人民生活水平的提高，人們對健康和醫(yī)療保險的需求也逐步增加。社會醫(yī)療保險自建立發(fā)展以來，規(guī)模越來越大，覆蓋面越來越廣。從城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度到新型農村合作醫(yī)療制度試點的啟動再到城市醫(yī)療救助制度試點的普遍推開。今年開始，國家又實行了旨在解決城鎮(zhèn)非從業(yè)人員，特別是中小學生、少年兒童、老年人、殘疾人等群體看病就醫(yī)問題的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度試點，計劃用三年時間逐步在全國城鎮(zhèn)全面推開。而隨著社會醫(yī)療保險規(guī)模和覆蓋面的擴大，管理成本的增加和管理的低效率等問題也往往隨之產生。因此，如何提高管理效率的問題就擺在了我們面前。

2 基本概念

在研究這個問題之前，我們首先要理清幾個概念。

醫(yī)療保險既包括由政府提供的社會醫(yī)療保險，也包括由市場提供的商業(yè)醫(yī)療保險。通常來說，社會基本醫(yī)療保險是基礎，商業(yè)醫(yī)療保險是補充。除了社會性醫(yī)療保險和商業(yè)性醫(yī)療保險形式之外，兩者之間還可以有一些中間形式的醫(yī)療保險。社會醫(yī)療保險是指根據(jù)立法規(guī)定，通過強制性社會保險原則，由國家、單位和個人共同繳納保險費，把具有不同醫(yī)療需求群體的資金集中起來，進行再分配，即集資建立起來的醫(yī)療保險基金，當個人因疾病接受醫(yī)療服務時，由社會醫(yī)療保險機構提供醫(yī)療費用補償?shù)囊环N社會保險制度。對超出上述社會醫(yī)療保險范圍以外的醫(yī)療保險，稱作補充醫(yī)療保險。

3 商業(yè)保險參與社會醫(yī)療保險的理論分析

3.1 可信承諾

可信承諾是博弈論中的一個重要的概念，動態(tài)博弈的一個中心問題是“可信性”問題。所謂可信性是指動態(tài)博弈中先行為的博弈方是否該相信后行為的博弈方會采取對自己有利的或不利行為。因為后行為方將會采取對先行為方有利的行為相當于一種“承諾”，而將來會采取對先行為方不利行為相當于一種“威脅”，因此可以將可信性分為“承諾的可信性”和“威脅的可信性”，即可信承諾和可信威脅?？尚懦兄Z是約束機會主義，維護人人合作的關鍵條件，而要滿足這個條件，必須要組織中的每一個人達成互惠的共同知識，使大家認識到每一個人都有動機持續(xù)地兌現(xiàn)承諾，并使大家確信這種承諾具有強制性。

（1）社會醫(yī)療保險中的可信承諾分析。在社會醫(yī)療保險管理中，政府和社會醫(yī)療保險機構實質上是一種“父子關系”，政府對社會醫(yī)療保險機構的審評和獎懲機制并不具有實際的激勵和約束作用。由于管理層和員工都意識到審評和獎懲結果是不可信的，因此對他們來說，工作與任務執(zhí)行與否或執(zhí)行效率如何都無所謂了。這樣導致的結果就是道德風險和偷懶問題隨之產生，管理效率極其低下。

（2）商業(yè)保險公司的可信承諾分析。對商業(yè)保險公司來講，商業(yè)保險公司參與的是市場競爭，市場機制對其起很大的約束和激勵作用。保險公司管理效率的高低和業(yè)績很大程度上決定了其在市場中的競爭力。管理效率高和業(yè)績好的企業(yè)相對而言更能占據(jù)市場，而低效率的企業(yè)往往會受到市場獎懲機制的懲罰，在市場競爭中被淘汰。因此，各保險企業(yè)及其員工認識到這種市場獎懲機制是可信的，只有努力提高管理效率才能受到市場機制的“獎勵”，在市場競爭中屹立不倒。這樣，道德風險和偷懶問題也得以解決。

3.2 x效率

“x-非效率”是美國哈佛大學教授勒伯斯坦提出的反映大企業(yè)內部效率及水平狀況的一個概念。他認為，大企業(yè)特別是，壟斷性的大企業(yè)，外部市場競爭壓力小，內部層次多，關系復雜，機構龐大，加上企業(yè)制度安排方面的原因，使企業(yè)費用最小化和利潤最大化的經營目標難以實現(xiàn)，導致企業(yè)內部資源配置效率降低。勒伯斯坦稱這種狀態(tài)為“x-非效率”。 x低效率產生的原因是由于組織機構和人們動機的不同，企業(yè)有大量未被利用的機會，特別是人們的工作積極性難以充分調動起來；或者由于企業(yè)氛圍的不同，對內部成員的監(jiān)督成本可能較大，從而使企業(yè)很難以實現(xiàn)成本最小化；或者由于企業(yè)內部人員的目標和企業(yè)的目標不一致，人力資源浪費等。

（1）社會保險機構的人事管理模式存在x低效率?，F(xiàn)代的人力資源管理的核心問題實際上就是調動員工積極性的問題，它強化了績效評估和激勵制度，注重對員工的教育、培訓和發(fā)展，使人力資源管理兼顧了組織和員工、現(xiàn)在

和未來。但是社會保險機構采用的是行政化的“人事管理”模式，沒有注意調動員工的積極性，且內部層次多而復雜，管理和監(jiān)督成本大，導致產生x低效率。 

據(jù)x效率理論，員工工作的努力程度或理性程度在一定情況下與所受的競爭壓力成正比，競爭壓力越大越能激發(fā)人的工作理性和斗志。而在行政化的“人事管理”模式下，競爭機制缺乏，外在壓力不夠，集體努力程度和個人努力程度不高，員工的工作理性和斗志沒有被很好地激發(fā)，導致工作積極性不高，效率低下。另一方面，在這種模式下，沒有形成尊重知識、尊重人才的氛圍，公平競爭、公開選拔的制度還不完善，造成人力資源的浪費和流失。

（2）商業(yè)保險公司競爭壓力大，效率大大提高。商業(yè)保險公司采用的是市場化的運作，采取現(xiàn)代人力資源管理模式，通過諸如招聘、選拔、培訓、薪酬管理、績效評估、福利管理、組織變革等具體管理行為來實現(xiàn)生產力進步、工作生活質量提高、產品服務質量改善、促進組織變革、建設組織文化等企業(yè)目標。它強調在市場競爭中優(yōu)勝劣汰，強化了績效評估和激勵制度，增加了員工的競爭壓力，激發(fā)了員工的工作理性和斗志，減少了管理和監(jiān)督成本，從而使效率大大提高。 

4 此外，商業(yè)保險參與社會醫(yī)療保險還具有如下優(yōu)勢

（1）商業(yè)醫(yī)療保險的新方法、新技術。商業(yè)保險產生較早,許多原理和技術都比較成熟。如商業(yè)醫(yī)療保險在確定收費標準時,充分考慮了各種疾病的發(fā)生概率,并且對人口老齡化和人口壽命等都作過精密的計算和科學的預測,這些做法在各級各地政府制定具體的社會醫(yī)療保險改革措施時,都應加以考慮和利用。

（2）有利于發(fā)揮政府、市場兩個主體的作用, 實現(xiàn)優(yōu)勢互補,確?；鸢踩\行和保障群眾基本醫(yī)療。商業(yè)保險機構可以通過對基金支付的管理與控制,實現(xiàn)對醫(yī)療服務提供方的監(jiān)督和引導,不僅可以對其不合理的供給行為進行制約, 而且可以通過相應的支付措施促使醫(yī)療機構降低費用,提高質量,使廣大參保人獲得實惠。

（3）利于政府轉換職能, 將工作重點放在籌資和基金運作的監(jiān)督管理上, 同時降低社會保險運作成本。第一, 借用商業(yè)保險公司現(xiàn)成的管理人員、管理技術、管理經驗以及網(wǎng)絡設備和計算機管理系統(tǒng)；第二, 可以防止政府運作過程中的人情操作、不規(guī)范、不透明和低效率等問題, 保障了基金安全. 

綜上所述，社會醫(yī)療保險委托給商業(yè)保險公司，既可以發(fā)揮商業(yè)保險的優(yōu)勢，又能夠提高廣大職工的醫(yī)療水平，同時推進社會基本醫(yī)療保險的發(fā)展。可見，商業(yè)保險參與社會醫(yī)療保險是提高我國醫(yī)療保險管理效率的必然要求。

參考文獻

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［2］王國軍.保險經濟學［m］.北京：北京大學出版社，2006.

篇7

一、我國社會醫(yī)療保險概述

自從1998年開始我國就建立了社會醫(yī)療保險制度，逐步建立了醫(yī)療保險體系的框架，改善了我國醫(yī)療保險體制，但至今為止仍存在醫(yī)療保險過度上漲和資源分配不均等問題，制定有效的保險制度和保險措施，導致我國醫(yī)療保險事業(yè)發(fā)展缺乏機動性，備受外界因素的制約?，F(xiàn)代化社會民生工程中逐步推廣了醫(yī)療費用的使用人群，對于醫(yī)療費用增長過快的問題，也正在積極深入研究，目前導致社會醫(yī)療保險費用增加的原因一共有兩個，一是道德風險，二是實際醫(yī)療費用增加，因為社會保障制度從本質上還是一種社會經濟制度，具有社會性、非競爭性以及非排他性，道德風險引起的不良現(xiàn)象，進一步明確實際發(fā)展情況制定相應的改進措施，才有利于解決各種道德風險行為引起導致的不合理價格增長，將醫(yī)療價格維持在穩(wěn)定范圍內。社會醫(yī)療保險是社會保障制度的重要組成部分，承擔著穩(wěn)定社會秩序的作用，我國在社會主義建設中，理想狀況下醫(yī)療保險不應該隨著發(fā)生概率和醫(yī)療費用變化而改變，保險人的行為不影響事件發(fā)生概率以及增加醫(yī)療費用，但實際生活中醫(yī)療費用不完全由個體決定，還取決于對醫(yī)生的選擇、就醫(yī)習慣和所提供的保險服務，依據(jù)臨床實驗證實醫(yī)療保險中的道德風險也是醫(yī)療機構所面臨的重要風險，醫(yī)療保險一方面為患者醫(yī)療服務提供醫(yī)保動機和激勵機制，另一方面也為醫(yī)療機構過度供給提供條件，因而引發(fā)出“道德風險”問題。醫(yī)療保險中道德風險需要得到有效抑制，才能提高對醫(yī)療衛(wèi)生資源的利用效率，阻滯醫(yī)療衛(wèi)生資源的過渡消耗，達到資源的合理利用。

二、社會醫(yī)療保險中的道德風險和費用控制問題

社會醫(yī)療保險中的道德風險概念被應用到各個經濟領域中，道德風險指的是一方為實現(xiàn)利益最大化下所導致的風險，在社會醫(yī)療保險領域中道德風險普遍存在，醫(yī)療衛(wèi)生體制存在較多的影響，醫(yī)療保險中道德風險具有較大影響力，做好道德風險的防范和約束，是控制好醫(yī)療費用的關鍵。費用控制既要順從價格的合理增長，又要規(guī)避不合理醫(yī)療費用消耗，防范好道德風險是控制費用的主要途徑，對于保險體系而言，道德風險和費用控制是兩大研究主題。市場經濟存在則道德風險不可避免，市場經濟效應和作用中必定會出現(xiàn)不作為行為，保險本身也是經濟制度之一，也會順應市場經濟發(fā)展規(guī)律，投保后人們對健康和醫(yī)療費用支出控制明顯減少，所以道德風險是不可避免的，產生道德風險的原因，有以下三點:一是疾病的不確定。疾病不確定則治療也會不確定，診斷界限模糊，為醫(yī)療服務者的道德風險提供了依據(jù)，為增加治療的確定性，減少醫(yī)療技術事故，醫(yī)生會采用“高、精、尖”醫(yī)療設備，患者出于安全考慮也會同意，也因此從就診開始增加了費用支出。二是醫(yī)療保險基金籌集不合理。目前醫(yī)療保險基金的籌集標準越來越高，加之目前的醫(yī)療保險覆蓋問題頻繁出現(xiàn)，人們?yōu)闇p少費用支出，就會用身邊人的處方，導致參保人在滿足自身利益需求的同時，還會出現(xiàn)不必要的資源浪費，導致醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不均衡，導致社會整體利益受損。三是醫(yī)療服務需求不受重視。目前醫(yī)療資源以及醫(yī)療費用都是直接由醫(yī)療服務供給方確定，服務需求方則不受重視，健康問題參保后，參保人認為自己擁有保險，則會放松對自身健康安全的要求，對于一些自己可以防范的問題不采取預防，慢性病的診斷也比較滯后，缺乏疾病的風險意識，需求方不珍惜國家的醫(yī)療保健事業(yè)優(yōu)惠，也會導致醫(yī)療資源浪費，難以將資源運用到真正有需要的人身上，使用別人那份保險利益且浪費了自身的保險利益，進而制約了整個社會保險事業(yè)的發(fā)展。

三、社會醫(yī)療保險中的道德風險與費用控制策略

道德風險的防范要從醫(yī)療保險中的道德風險存在形式和實際情況入手，基于社會道德和法律法規(guī)，采取與醫(yī)療保障相關的措施，盡快促進社會醫(yī)療保險改革，積極提升醫(yī)療保險資源和醫(yī)療資源的利用效率，從而更好地發(fā)揮醫(yī)療保障制度，建立起健全的市場監(jiān)督機制和提高醫(yī)療保險隊伍綜合素質和費用審核機制，保障醫(yī)療費用支出處于合理范圍之內，更好地發(fā)揮醫(yī)療保障制度的作用。第一，健全市場監(jiān)督機制，將合理的競爭機制應用到醫(yī)療機構中，進一步完善依靠保障制度，構建符合醫(yī)療保險事業(yè)發(fā)展的醫(yī)療服務開放系統(tǒng)，衛(wèi)生和社會保障部門要定期對醫(yī)療機構的服務進行審核，并對醫(yī)療結構服務效率和服務質量的審核報告，并對價值信息質量和藥品使用規(guī)范性進行公布，保證醫(yī)療服務能讓更多地了解和使用，患者在就診和醫(yī)療服務選擇中，也具有更多的知情權和醫(yī)療常規(guī)知識。第二，要依據(jù)患者需求建立醫(yī)療機構評價機制，基于患者對醫(yī)療機構服務、價格及行為的評價，對醫(yī)療機構進行審核和考評，提高群眾對醫(yī)療機構的監(jiān)督作用，發(fā)揮醫(yī)療服務對象的監(jiān)督作用，降低醫(yī)療機構對患者消費蒙騙，進一步實現(xiàn)醫(yī)療機構服務和價格的規(guī)范化。第三，要從基本藥物目錄入手，針對以藥養(yǎng)醫(yī)的行為進行全方位的審批，對各種醫(yī)療處方藥以及費用建立完善的文件審批機制，保證醫(yī)療機構派藥都是在監(jiān)督下進行。醫(yī)療保險隊伍綜合素質和治理能力的提升，需要加強對人員的監(jiān)管和培訓，保證醫(yī)療人員處于完善的監(jiān)管和監(jiān)督體系之下，能得到有效的培訓和鍛煉，達到優(yōu)良治理和全面監(jiān)管的目的。醫(yī)療機構要依據(jù)自身實際情況開展多層次和多形式的學習活動，組織專業(yè)能力和職業(yè)素養(yǎng)培訓，以提高醫(yī)療保險隊伍的專業(yè)水平，并借助風險教育活動提高其風險意識和敬業(yè)精神。保證醫(yī)療保險隊伍人員能夠在實際工作中將全民醫(yī)療保險監(jiān)管事情辦好，激勵保險人員提高自身的職業(yè)能力，積極應對時代帶來的風險問題和保險事業(yè)挑戰(zhàn)，承擔起醫(yī)療保險資源合理配置的職責，全身心地投入到全民醫(yī)療保險治理中，推動社會醫(yī)療保險事業(yè)可持續(xù)發(fā)展。樹立大衛(wèi)生概念，依托社區(qū)實現(xiàn)醫(yī)療保險和衛(wèi)生服務的宣傳。為提高群眾的衛(wèi)生保健意識，需要加強教育和宣傳力度，營造誠信文明的文化環(huán)境，做好醫(yī)療服務的規(guī)劃布局，深入結合醫(yī)療改革逐步推廣健康教育，做好健康預防工作?；谌罕姷闹鹄麆訖C和醫(yī)療消費趨高心理，需要針對參保人員的健康意識展開教育，從參保人員不合理就醫(yī)行為導致的醫(yī)療費用增長案例和動機展開教育，對群眾做好合理就業(yè)的指引與宣傳，抑制參?；颊咧鹄麆訖C，減少參保人員的消費趨高心理，宣傳教育中需格外強調健康和經濟兩方面的內容，從健康角度端正患者就醫(yī)態(tài)度，從經濟不合理消費提高群眾對自身利益的關注，醫(yī)療保險費用償付機制的行為管理和風險控制兩大功能，激勵參?；颊咝〔?、常見病不出社區(qū)，實現(xiàn)合理就醫(yī)。

四、結語

篇8

1商業(yè)保險公司參與社會醫(yī)療保險機構的權責分工

保險公司與社會醫(yī)療保險機構合作過程中，政府與保險公司應明確各自的責任與分工，在醫(yī)保體制管理中政府其主導作用，政府的主要職能是醫(yī)保制度的建立與規(guī)劃，在政策，法律法規(guī)層面上總體規(guī)劃社會醫(yī)保的總體要求及制度安排，并制定商業(yè)保險公司經辦社會醫(yī)療保險的準入標準，在政策上扶持管理社會醫(yī)保的商業(yè)保險公司發(fā)展，在業(yè)務上協(xié)助商業(yè)保險公司完善醫(yī)療保險管理工作并監(jiān)督其實施效果，引導醫(yī)療保險工作的持續(xù)健康發(fā)展。保險公司在參與社會醫(yī)療保險管理中應本著保本微利的原則經營社會醫(yī)保。實務中負責醫(yī)保的具體業(yè)務操作。制定業(yè)務操作流程及實施細則，負責建立參保人檔案，保費的收取及醫(yī)保待遇的支付，負責根據(jù)每年醫(yī)保收支狀況反饋醫(yī)?；鸬氖褂们闆r，以使政府部門及時調控醫(yī)保資金的籌資標準，負責監(jiān)督醫(yī)療服務機構使用醫(yī)保經費的合理性，提高醫(yī)?；鸬挠行Ю寐?。

2完善招標準入標準，規(guī)范招標工作

根據(jù)《關于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》遼寧省各市積極利用市場機制和保險公司的專業(yè)優(yōu)勢通過招標方式向保險公司購買大病保險和委托經辦基本醫(yī)療保險業(yè)務，為確保專業(yè)能力強的保險公司參與社會醫(yī)療保險的管理與經營，在招標選擇保險公司的過程中，政府作為主導力量應積極作為，向有意參選保險公司提供參保人數(shù)，籌資水平，風險發(fā)生率，賠付率等真實的數(shù)據(jù)資料，以利于保險公司在費率厘定，起付標準，賠付限額和風險的分擔等方面有客觀的數(shù)理基礎為參考。確保保險公司經營社會醫(yī)療保險的風險在可控制范圍。其次招標工作全程清晰透明，應堅持使公民的醫(yī)保權益最大化原則，以民生為導向，嚴格制定招標標準，加強對招標中介機構的監(jiān)管，確保專業(yè)實力強，資源優(yōu)勢明顯的保險公司經營社會醫(yī)療保險。作為競標一方的保險公司應積極與政府部門溝通信息，掌握標的的風險狀況，獲得真實可靠的數(shù)據(jù)資料，科學預測擔負的風險責任。其次可與政府部門談判爭取擴大經營保險業(yè)務的范圍，比如可將職工的生育險與工傷險的服務項目同大病醫(yī)療險業(yè)務打包招標，這樣既有利于保險公司規(guī)模效益的實現(xiàn)，又有利于保險公司為創(chuàng)新產品積累經驗并可以拓展保險公司的客戶資源，促進公司相關業(yè)務開展，多方共進與社會醫(yī)療保險業(yè)務共擔風險。

3保險公司經辦社會醫(yī)療保險管理流程的優(yōu)化

3.1業(yè)務操作

保險公司經營社會醫(yī)療保險業(yè)務應與社保機構聯(lián)網(wǎng)共享數(shù)據(jù)信息，形式上可采取合署辦公共同完成公民的醫(yī)保管理工作，但應確保信息的封閉性，以保護參保人的個人隱私。同時保險公司還應建立相關的數(shù)據(jù)服務平臺及計算機管理軟件的開發(fā)保障信息的銜接與即時轉換，可與定點醫(yī)療機構建立一站式的網(wǎng)上即時結算服務系統(tǒng)，建立異地結算平臺，方便參保人及時得到醫(yī)療保險報銷。

3.2風險的管控

風險管控是保險公司能否持續(xù)性經辦社會醫(yī)療保險的重要保障技術，保險公司應建立對醫(yī)療機構的監(jiān)督管理制度及可行性措施，嚴格控制不合理醫(yī)療費用支出，在所經辦的社會醫(yī)療保險基金方面應與社會醫(yī)療保險機構協(xié)商建立風險的比例分攤機制與費率聯(lián)動調整機制，確保保險公司在可控制風險范圍內經辦社會醫(yī)保業(yè)務。

3.3研發(fā)相關延伸與補充產品

由于社會醫(yī)療保險建立的特點是廣覆蓋，低水平，醫(yī)療保險的繳費標準較低，因此商業(yè)保險公司經營社會醫(yī)療保險獲得的利潤較低，保險公司除了與政府部門協(xié)商獲得更大范圍的保險業(yè)務管理和政策支持外，還應該積極運用經營管理社會醫(yī)保時積累的豐富經驗，掌握疾病的風險狀況，熟悉社保的保障范圍，保障程度及參保者與醫(yī)療服務供給者的相關信息，保險公司通過這些數(shù)據(jù)資料能更準確的測算健康險及重疾險的費率，研發(fā)基本醫(yī)療保險的銜接或補充產品，創(chuàng)新公司的健康險及重疾險產品，如住院補償醫(yī)療保險，門診保險，住院津貼保險，護理保險及重大疾病保險。充分開發(fā)多樣性的產品，在險種，保障范圍，保障額度等方面滿足客戶對醫(yī)療保險的多層次需求。

3.4保險公司參與社會醫(yī)療保險管理的績效評估指標建立

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（一）醫(yī)療服務需求方的道德風險

健康是一種比較特殊的需求，而普通人是難以全面掌握健康醫(yī)學知識的，在引入第三方付費制的社會醫(yī)療保險制度中，參保人不懂得珍惜醫(yī)療基金資源同時又存在依賴心理。需方道德風險主要表現(xiàn)為兩方面，第一，參保人往往認為治療方法越先進、價格越高的藥品療效越好。當疾病發(fā)生后，在有好多種治療方案的情況下，參保人往往選擇最貴的，小病大養(yǎng)，要求醫(yī)生開好藥，多開藥。第二，參保人濫用醫(yī)?？ɑ驈闹刑兹∠夘^小利。例如：非參保人員冒名參保人員就醫(yī)，參保人員利用其他參保人員的醫(yī)保卡進行就醫(yī)。此外，有的參保者還將醫(yī)?？ㄓ糜谫徺I生活物品、補品和化妝品，更有甚者騙取國家醫(yī)療保險的藥物進行銷售從中牟利。

（二）醫(yī)療服務供給方的道德風險

醫(yī)療服務供給方的道德風險主要有以下表現(xiàn)：第一，私留醫(yī)?？ǎ峙蟼魈搱笤\療費，變相增加診療人次，從而達到虛報多報診療費的目的。如將患者的醫(yī)療保險卡留在醫(yī)院，然后將患者一次就醫(yī)的費用分批次上傳，每上傳一次就會增加一個就診人次，從而得到很多虛報的診療費，減少醫(yī)院的次均費用，用這種方法躲避醫(yī)保部門的監(jiān)督。第二，編造虛假住院，將門診費按住院費進行申報，對患者的診療病例進行修改，騙取醫(yī)療基金。第三，誘導參保人過度使用醫(yī)療服務，小病大治，多收取費用，過度提高藥品的價格。第四，有償將醫(yī)療保險專用票據(jù)和處方轉讓給非定點醫(yī)療機構用于騙取社會醫(yī)療保險基金。

（三）醫(yī)患共謀產生的道德風險

在缺乏有效監(jiān)管和利己思想下，第三方付費會促使醫(yī)患雙方互相串通協(xié)同騙取醫(yī)療保險基金。主要形式有：第一，有的醫(yī)生和參保人串通好，通過給病人涂改、編造虛假病例，騙取醫(yī)療保險基金。第二給患者多開藥，開大處方藥、人情藥。第三，給一些沒有必要住院的患者虛掛空床。第四，醫(yī)院在住院審批表上給參保人員虛列幾種疾病，開出處方，把參保人員當成真的住院、開藥等，拿著參保人員的醫(yī)療保險卡向社會醫(yī)療保險機構進行申報，騙取社會醫(yī)療保險基金。第五，將非醫(yī)保支付病種通過編造虛假病例的方式按醫(yī)保病種申報。第三方付費制使得患者在心理上認為醫(yī)療費用是免費的，在追求自身利益最大化的情況下，容易產生社會醫(yī)療保險道德風險的行為也促使了醫(yī)生和患者共同騙取醫(yī)療保險基金的行為。

二、社會醫(yī)療保險道德風險的誘發(fā)因素

（一）醫(yī)療消費信息不對稱

信息不對稱指交易中的各方擁有的信息量不等，一些成員享有其他成員無法享有的信息，由此產生的信息不對稱。掌握信息比較多的一方，常處于強勢地位，而掌握信息比較少的，則處于弱勢地位。在社會醫(yī)療市場中信息不對稱是道德風險產生的重要原因。這是由于醫(yī)療機構、參保人和醫(yī)療保險機構三方之間對信息掌握的差異而造成的。醫(yī)療知識具有很強的專業(yè)性，又由于個體健康差異以及疾病的不缺定性使得醫(yī)生對于病人的病情比較熟悉，而病人只能通過醫(yī)生來了解自己的病情。信息的不對稱使病人處于弱勢地位，只能聽取醫(yī)生的建議來進行治療。而醫(yī)生則可以利用自己的信息優(yōu)勢誘導病人采取一些比較昂貴的治療方法。例如開大處方藥，用一些價格比較高的藥，讓病人進行不必要的檢查等。病人的病情不能被醫(yī)療保險機構充分了解，這種信息不對稱使得醫(yī)生和醫(yī)療機構有了騙取醫(yī)療保險基金的機會。

（二）社會醫(yī)療保險費用支付方式的弊端

我國目前正在推進由按服務項目支付方式向按人頭、病種支付方式的改革。傳統(tǒng)的醫(yī)療保險機構根據(jù)醫(yī)療機構或醫(yī)生定期向保險機構上報的醫(yī)療記錄，按每一個服務項目（如治療、化驗、藥品等）向定點醫(yī)院支付費用。由于醫(yī)院的收入同其為患者提供醫(yī)療服務的項目多少有關，醫(yī)院提供的醫(yī)療服務越多，得到的收入就越多。這種支付方式雖然簡便易操作但加強了醫(yī)療機構為了獲得經濟利益提供過度醫(yī)療的動力，使得醫(yī)療費用難以控制。而醫(yī)療保險機構由于人力、物力、技術等原因在對賬單進行檢查時，往往力不從心，存在一定遺漏。這種情況促使了醫(yī)生對患者進行誘導需求和過度服務的行為。正在推進的按人頭、病種付費不是一種全新的付費方式改革，客觀上看也存在一定的問題，如有可能降低服務質量或使醫(yī)生診斷升級等問題，費用支付方式的先天不足是社會醫(yī)療保險道德風險滋生的溫床。

（三）多頭管理，監(jiān)管機制反而不健全

衛(wèi)紀委、物價局等政府職能部門都對醫(yī)療機構有一定的監(jiān)管權力，但多頭監(jiān)管、分散管理造成了管理混亂，違法成本低。當醫(yī)療保險管理機構發(fā)現(xiàn)一些違規(guī)使用醫(yī)療基金的情況時，需要通過好幾個部門才能解決，這就加重了對違規(guī)行為的處理難度，違規(guī)行為往往不了了之，監(jiān)管機構多而不健全，醫(yī)療機構的違規(guī)成本低。

三、防控醫(yī)療保險道德風險的建議

（一）建立信譽評價和競爭機制

一般而言醫(yī)生的技術水平和行醫(yī)方式并不被病人所熟知，普通醫(yī)生依靠大醫(yī)院的聲譽獲得患者的信任。當醫(yī)生為了追求自身利益而做出有道德風險的行為時，醫(yī)生的聲譽并不會受到影響，這就會加劇醫(yī)生發(fā)生道德風險的可能性，因此可以建立對大醫(yī)院和醫(yī)生的信譽評價體系，在政府官方網(wǎng)站上設立專欄，在病人看完病之后可以在社會醫(yī)療保險機構的網(wǎng)站上輸入自己的藥方單子號，登錄后對醫(yī)院和醫(yī)生的服務情況進行評價。社會醫(yī)療保險管理機構也要定期或者不定期對一些醫(yī)院進行檢查，在網(wǎng)站上公布檢查結果。評價結果應對外公布，讓醫(yī)療機構之間行成競爭，每年度評選一次，把一些信譽比較好的醫(yī)院作為社會醫(yī)療保險的定點單位，讓醫(yī)院之間形成競爭。

（二）加大政府投入確保醫(yī)療機構的公益性

價格排他的公共物品指那些效益能夠定價，在技術上能夠實現(xiàn)排他的公共物品或服務。這類物品或服務的特點為：一方面，它的效用名義上誰都能夠使用；另一方面，它在受益上卻具有排他性，即誰付費誰就能夠使用。公辦的醫(yī)院就屬于價格排他的公共物品。一方面誰都可以進醫(yī)院就醫(yī)，另一方面由于醫(yī)院的收費制度，使得那些不愿付款的人享受不到醫(yī)院的服務。醫(yī)療服務可以在價格上實現(xiàn)排他，但其生產或消費會產生外部性，而且是正的外部效應。如果通過市場由私人部門生產這種公共物品，需要由政府對其產生的外部正效應進行補貼，不然會出現(xiàn)供應不足的情況。因為醫(yī)療商品具有特殊性，因此不能僅僅依靠市場對醫(yī)療資源進行配置，需要政府加大對醫(yī)療機構的財政投入，通過這一舉措來確保醫(yī)療機構的公益性。

（三）加大對醫(yī)保賬戶監(jiān)管力度

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關鍵詞：醫(yī)療體制改革；社會醫(yī)療保險基金；概況；中心環(huán)節(jié)；問題；原則；途徑

一、我國醫(yī)療體制進行改革的必要性研究

中國現(xiàn)行的醫(yī)療體制是在計劃經濟的引導下逐步建立的，雖然這種體制為保障人民健康、促進社會經濟的發(fā)展和維護社會的安定做出了一定的貢獻，但是隨著市場經濟的不斷深入和發(fā)展以及經濟全球化的不斷深入，其弊端也日益暴露出來，所以近年來，住房、退休養(yǎng)老和醫(yī)療體制方面的改革逐漸成為了改革中最敏感和最關鍵的焦點。通過相關的調查研究發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)階段我國社會醫(yī)?；鹪谑褂玫倪^程中由于人為因素、體制因素以及其他主客觀因素導致其中的問題不斷顯現(xiàn)，再加之民眾生活水平的日益提高，權利意識的逐漸加強，以及對自身健康問題關注程度的不斷提高給現(xiàn)階段的醫(yī)療體制提出了更多的壓力和要求，改革現(xiàn)行的醫(yī)療體制勢在必行。此外，隨著經濟體制的改革，衛(wèi)生機構、保健設施、服務技術、醫(yī)藥價格也都進行了一定的調整，而這些調整與現(xiàn)行的衛(wèi)生經濟政策存在一定的矛盾，再加之公費醫(yī)療費用的不斷增長，使得諸如國家費用投入不足，經費籌資系統(tǒng)不暢以及衛(wèi)生不公平性繼續(xù)存在等問題不斷突出，改革現(xiàn)行的醫(yī)療體制，使得上述的問題得到有效的緩解和解決是一項十分迫切和重要的工作。

二、我國社會醫(yī)療保險基金的基本概況

充分的了解和掌握我國社會醫(yī)療保險基金的基本概況是醫(yī)療體制改革與社會醫(yī)療保險基金合理利用的基礎和關鍵，所以本文就我國社會醫(yī)療保險基金的性質和特征等基本概況進行了分析和研究，具體內容如下所述：

1.我國社會醫(yī)療保險基金的性質。經濟性、公益性、普遍性、強制性、補償性以及儲蓄性等性質是我國現(xiàn)階段社會醫(yī)療保險基金的基本性質，同時也是這些性質的共同存在和共同作用才保證了社會醫(yī)療保險制度的建立和運行，但是就我國的政治環(huán)境來看，福利性是其中最突出和最重要的性質，這種福利性質體現(xiàn)在社會主義按勞分配的原則中，即社會醫(yī)療保險基金不以盈利為目的，是為了保障廣大群眾生命健康，在基金籌措的過程中需要個人、單位和政府按照一定的比例承擔不同的經費。

2.我國社會醫(yī)療保險基金的特征。只有正確的認識醫(yī)療保險的特征，才有助于我們形成完善的醫(yī)療保險制度思路，同樣也是醫(yī)療體制改革中的一個重要問題，通過相關的分析和研究發(fā)現(xiàn)，我國社會醫(yī)療保險基金的特征主要表現(xiàn)在強制性、專款專用性、共同合作性，也就是說社會醫(yī)療保險基金是需要單位、個人和政府按照一定的比例共同支付的，所以需要強制施行；其次，由于人們患病、生育、意外事故的風險具有特殊性，所以社會醫(yī)療保險基金必須做到專款專用，不受其他因素的影響；此外，只有社會醫(yī)療保險與商業(yè)醫(yī)療保險共同合作，共同為勞動者提供保障才能提高抵御醫(yī)療風險的能力，才有助于民眾的健康和社會的穩(wěn)定，進而有利于實現(xiàn)我國的可持續(xù)發(fā)展和進步。

三、我國社會醫(yī)療保險基金合理利用的中心環(huán)節(jié)

醫(yī)療保險基金最終用于支付醫(yī)療費用，所以社會醫(yī)療保險基金合理使用的中心環(huán)節(jié)是支付環(huán)節(jié)，掌握支付的原則、關鍵點、減少不必要的風險和損失、提高資金的利用率是需要業(yè)界人士一直努力的方向和目標。據(jù)我國相關制度規(guī)范的顯示，我國社會醫(yī)療保險基金的支付過程中，不管任何一種支付方式都必須堅持既能保證勞動者獲得基本的醫(yī)療保障，又能有效的減少和杜絕浪費，合理利用醫(yī)療衛(wèi)生資源，提高效益和保障水平的原則。費用分擔式、服務付費式、單病種付費以及總額付費方式是我國現(xiàn)階段社會醫(yī)療保險基金的主要支付方式，費用分擔式需要將結構層進行清晰的分層，各個層級按照一定的比例共同分擔；服務付費式主要由醫(yī)院來控制醫(yī)療費用的流向、流量以及流程；單病種付費方式主要由醫(yī)院臨床路徑施治和收費；總額付費方式是由社會醫(yī)療保險經辦機構或者保險機構與醫(yī)療供應方協(xié)商，確定醫(yī)療供方單位時間總額預算，以預算最高限度，強制控制支付需求，醫(yī)院在保險的范圍內對所有的病患提供相關的醫(yī)療服務，這種支付方式也是一些專家公認的最適合我國國情的一種支付方式。但是需要注意的是任何支付方式的選擇都必須遵守上述的原則，以利民惠民，為營造健康和諧的醫(yī)療氛圍，實現(xiàn)我國的長遠發(fā)展和進步為根本的出發(fā)點和落腳點，要切實的提高社會醫(yī)療保險基金的利用率，避免各種不必要的損失和潛在風險的發(fā)生。

四、現(xiàn)階段醫(yī)療體制改革與社會醫(yī)療保險基金利用過程中存在的問題和不足

雖然現(xiàn)階段隨著《關于進一步加強公費醫(yī)療管理通知》、《關于公費醫(yī)療幾個問題的答復》等相關制度規(guī)范的落實和發(fā)展，使得我國的社會醫(yī)療保險基金利用的更加規(guī)范合理，但是依舊存在一些問題和不足，主要表現(xiàn)在公費醫(yī)療衛(wèi)生保健籌資來源困難、供需雙方的制約機制失控、公費醫(yī)療體制改革的覆蓋面小、公費醫(yī)療保障不平衡以及勞動者行業(yè)間流動受限制等問題，上述問題的存在不僅影響了降低了我國社會醫(yī)療保險基金的利用率，而且在一定程度上影響了我國其他相關事業(yè)的發(fā)展和進步，不利于我國的長遠發(fā)展和進步。

五、社會醫(yī)療保險基金合理利用的原則和途徑研究

1.強化社會醫(yī)療保險基金的管理力度。強化社會醫(yī)療保險基金的管理力度是確保社會醫(yī)療保險基金合理使用，促進醫(yī)療體制改革的關鍵和基礎，所以就要求相關的工作人員對于醫(yī)療保險基金的籌集、支付、使用以及監(jiān)督等都要遵守我國社會保險的總則以及其他相關的制度規(guī)范的原則；此外，要明確各類社會保險基金的職責范圍、運營范圍以及監(jiān)督沖裁機制，遵守安全性、效益性、合法性、多樣性、社會性以及流動性等基本原則。

2.提高相關工作人員的綜合素質。提高相關工作人員的綜合素質也是強化社會醫(yī)療保險基金的管理力度，確保社會醫(yī)療保險基金合理使用的重要途徑之一，所以一方面要加強相關工作人員的責任意識，減少由于人為因素造成的風險和損失；另一方面，要鼓勵相關的工作人員樹立終身學習的意識，不斷提高自身的專業(yè)知識和專業(yè)技能，提高社會醫(yī)療保險基金的利用率，營造良好的醫(yī)療衛(wèi)生環(huán)境，確保醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展。

3.加強社會醫(yī)療保險基金的控制力度。加強社會醫(yī)療保險基金的控制力度，對于提高醫(yī)療資金的利用率，強化社會醫(yī)療保險基金的管理力度，確保社會醫(yī)療保險基金合理使用也有著一定的促進作用，所以一方面要加強學習的力度，積極的向國外發(fā)達國家學習，可以采用補貼、行醫(yī)限制、比率控制、質量控制等方式來調節(jié)和控制；此外，要充分了解和掌握我國的國情和宏觀經濟環(huán)境，完善我國現(xiàn)行的醫(yī)療體制，促進其更好更快的改革和發(fā)展。

六、結語

總之，隨著社會的發(fā)展和經濟的進步，我國的各項制度規(guī)范也得到了逐漸的完善和發(fā)展，醫(yī)療體制改革作為我國社會注意經濟體制改革的重要部分，逐漸成為了相關專業(yè)人士和學者十分關心和重視的問題之一，社會醫(yī)療保險基金作為一種惠民基金，對于民眾的生活和社會的發(fā)展都有著一定的影響，如何合理的利用社會醫(yī)療保險基金，做好醫(yī)療保險基金的管理工作也逐漸成為了現(xiàn)階段我國醫(yī)療體制改革的重點，相應的，也是需要相關工作人員一直努力的方向和目標。

參考文獻：

[1]謝鋼.醫(yī)療機構規(guī)范使用醫(yī)保基金的探討.[J].《醫(yī)院管理論壇》.2015（02）.