導語：如何才能寫好一篇中醫(yī)臨床基礎，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公文云整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

本課題對中醫(yī)經(jīng)典原文與之相對應的臨床病案進行研究。中醫(yī)經(jīng)典課以前采取教師板書口述和學生背記為主，現(xiàn)如今雖已開展多媒體教學，增加了教學的信息量，但這些方式讓學生被動吸收，在一定的程度上扼殺了學生的主觀能動性。因此，改革中醫(yī)經(jīng)典課程的教學方式是非常必要的、迫切的。況且目前由于學院離教學醫(yī)院較遠，課間見習無法正常進行，學生對所敘述病證沒有完整的體會。通過本研究中醫(yī)臨床基礎學科病案數(shù)據(jù)庫建立，可以將病案教學法運用于教學中，把古今驗案、經(jīng)方驗方成功治療各類疾病之實例，落實到各個教學內容中。這樣不僅可以激發(fā)學習興趣，同時彌補了課間見習的不足，使理論更好地結合臨床實際。近幾年在課堂講解中運用病案教學法往往收到滿意效果［3］，也證實了病案數(shù)據(jù)庫建立的重要性與必要性，其意義在于：①培養(yǎng)學生的臨證思辨能力，理論更好地結合臨床實際。通過病案數(shù)據(jù)庫建立與應用，縮短了課堂與臨床的距離，不但有利于貫徹理論聯(lián)系實際的原則，增強了學生的參與意識，還有利于貫徹啟發(fā)性原則，有助于培養(yǎng)學生自學能力。有利于培養(yǎng)學生臨床思維能力。②有利于提高教師教學水平，提高教學質量。通過病案數(shù)據(jù)庫建立與應用，可以提高教師的教學水平和學生對常見病、多發(fā)病、疑難雜病的綜合分析與處理能力，為提高臨床各科辨證論治水平打下堅實基礎，實現(xiàn)培養(yǎng)有創(chuàng)造力的實用型中醫(yī)臨床人才的目的。③填補中醫(yī)臨床基礎課程病案數(shù)據(jù)庫建立的空白。通過病案數(shù)據(jù)庫建立與應用，中醫(yī)臨床基礎課程組可以建立古今驗案、經(jīng)方驗方的數(shù)據(jù)庫；同時編寫出中醫(yī)臨床基礎病案教材，應用于教學。

2研究的主要內容和方

《溫病學》《傷寒論》《金匱要略》是高等中醫(yī)院校中醫(yī)、中西醫(yī)等專業(yè)的主干課程，是中醫(yī)臨床各科的綜合提高課，且為中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試范疇。通過經(jīng)典原文講解與病案式教學法講授課程使學生掌握中醫(yī)臨床基礎課的基本理論和觀點，掌握外感、內傷雜病和外感溫熱病的證治規(guī)律及理論與實踐運用，拓寬臨床思路，提高對常見病、多發(fā)病、疑難雜病的綜合分析與處理能力，為提高臨床各科辨證論治水平打下堅實基礎?！肮び破涫?，必先利其器”，背誦基礎沒有打好，中醫(yī)臨床就如同空中樓閣。經(jīng)典醫(yī)著成書己久，文字古奧難懂，語義有豐富性模糊性等特點，常常有可意會而不可言傳的現(xiàn)象。而現(xiàn)代學生在古文字方面的修養(yǎng)遠不及古人，因而對經(jīng)典醫(yī)著的理解存在不小的難度，而且中醫(yī)經(jīng)典與學生已有的知識經(jīng)驗幾乎沒有必然的聯(lián)系，因此必須死記。研究的目的就是要解決經(jīng)典原文與臨床實踐的問題。

“死記硬背”一直是教育界人士批判的對象，認為“死記硬背”扼殺了學生學習的積極性及想象力和創(chuàng)造力。但一味地放棄“死記硬背”的做法，正是當今中醫(yī)教學的一大失誤。單純以經(jīng)解經(jīng)，以解釋清原文內容為教學的主要目標，是遠遠不夠的?，F(xiàn)將原文講解與臨床外感、內傷雜病和外感溫熱病治療的古今驗案、經(jīng)方驗方相結合，可使許多中醫(yī)知識能在潛移默化中融會貫通，成為自己的知識，其所包含的巨大價值將在今后的臨床實踐中得以體現(xiàn)。根據(jù)《傷寒論》《金匱要略》《溫病學》篇章中的病證、條文所涉及的方藥，收集對應運用的古今驗案、經(jīng)方驗方。利用學校網(wǎng)絡資源的有利條件，可以組織研究生和授課班級學生﹙或對經(jīng)典感興趣的學生﹚共同參與。課前要求預習篇章內容，授課教師上課講解條文含義，之后共同查詢相關資料、展開課堂討論，進一步詳解完善條文所述內容，體會中醫(yī)經(jīng)典課程作為基礎與臨床橋梁課程的含義。課題組各位老師通過查詢資料、討論，完善數(shù)據(jù)庫的建立資料。相關研究內容如下：《傷寒論》太陽病、陽明病、少陽病、太陰病、少陰病、厥陰病等各章對應典型醫(yī)案?！稖夭W》風溫、春溫、暑溫、濕溫、伏暑、秋燥、冬溫等對應之典型病案?！督饏T要略》內科、外科、婦科病的病案研究。收集每一種病的每一證型的原文對應之典型病案。

3研究的特色和創(chuàng)新點

特色：①傷寒、金匱、溫病三門經(jīng)典課程是中醫(yī)外感病、內傷雜病研究的理論源頭。是中醫(yī)的經(jīng)典著作?，F(xiàn)古今驗案、經(jīng)方驗方醫(yī)案數(shù)據(jù)庫建立，挖掘祖國文化遺產(chǎn)，更好地弘揚中醫(yī)國粹。②本研究中以中醫(yī)臨床基礎各科篇章中各種病種為主，同時附有現(xiàn)代醫(yī)學診斷標準相對應，中西醫(yī)病名的結合更加直觀清晰。創(chuàng)新點：①首次建立《傷寒論》《溫病學》《金匱要略》經(jīng)典課程古今驗案、經(jīng)方驗方的數(shù)據(jù)庫。填補中醫(yī)臨床基礎課程病案數(shù)據(jù)庫建立的空白。②將數(shù)據(jù)庫應用于教學中病案討論及本科及研究生考試題庫的使用。③編寫中醫(yī)臨床基礎病案教材。

4研究的思路、方法和實施

①選擇病案：以中醫(yī)臨床基礎各科篇章中各種病種為主線，同時附有現(xiàn)代醫(yī)學診斷標準相對應，原文下設條文所述證型、方藥為輔線，條文對應證型下附收集的古今驗案、經(jīng)方驗方。弘揚中醫(yī)國粹，尤其是對疑難雜病的治療方法的探討，初步建立病案數(shù)據(jù)庫。②優(yōu)化病案：通過課題組成員及組織研究生和學生廣泛地收集資料及其教師親診的臨床資料，從大量文獻和臨床資料中，總結、提煉以能夠密切結合臨床理論和實際的病案來建立數(shù)據(jù)庫的原則，共同研究探討病案數(shù)據(jù)庫的取舍資料，調動學生的學習積極性，不斷提高教學質量。③病案數(shù)據(jù)庫應用推廣：通過授課班級采用病案教學，觀察教學效果。為完善數(shù)據(jù)庫建立和編寫病案教材提供基礎。并為申報經(jīng)典精品課程奠定基礎。

5結語

篇2

【關鍵詞】中醫(yī)原創(chuàng)思維 臨床課程 教學模式 教學評價

1資料與方法

1.1一般資料

抽取針灸推拿學院針普10、針院針英09及針灸康復10、運動10學習《中醫(yī)婦科學》的本科學生206名，隨機分為實驗班與對照班，其中實驗班110名，對照班96名。兩班一般資料無明顯差異（P>0.05）。

1.2研究方法

1.2.1實驗班

運用中醫(yī)原創(chuàng)思維，根據(jù)教學內容要求與設計原則編撰符合中醫(yī)知識及技能特點的學習材料。具體措施如下：

1.2.1.1教學設計的基本原則

首先，科學性原則，中醫(yī)臨床課程的教學設計不但要重視學生對知識的掌握，還要培養(yǎng)學生的中醫(yī)臨床思維能力。其次，創(chuàng)新性原則，中醫(yī)臨床課程的教學設計應當在遵循中醫(yī)認知規(guī)律與傳統(tǒng)的基礎上運用教育學、心理學理論，不斷探索新的教學方法和教學模式。第三，整體性原則，教學設計應當找出新舊知識的連接點，挖掘知識的縱橫體系，與其它學科的聯(lián)系，重視整體性與獨立性的統(tǒng)一。最后，學生主體原則，教學設計應當使學生參與到教學中，積極探索和發(fā)現(xiàn)知識，增強學習的主動性，發(fā)掘學習潛能，使學生成為學習的主人。

1.2.1.2教學設計的實現(xiàn)

（1）根據(jù)教學大綱制定教學目標，科學合理的教學目標設計應當體現(xiàn)以下幾點：①教學目標要以學生已掌握的知識為基礎，在此基礎上進行建構；②教學目標要細化、可行，大的目標是小的目標的累積；③把握全局，分步實施，逐漸達到提高思維能力的目的。（2）根據(jù)教學目標確定教學內容，教學內容是實現(xiàn)教學目標的關鍵因素，應當與教學目標相匹配，教學目標應當具備以下條件：①能代表疾病發(fā)生和發(fā)展的基本規(guī)律，典型病例；②病例與中醫(yī)知識的描述要符合中醫(yī)形象思維的認識特點；③要運用中醫(yī)經(jīng)典認識來詮釋某一疾病，從中醫(yī)經(jīng)典的角度去建構知識；④應當遵循學生的認知規(guī)律，合理規(guī)劃教學內容的先后順序。（3）根據(jù)教學內容制定教學環(huán)節(jié)，應當做到以下幾點：①教學各環(huán)節(jié)之間要具有連貫性，邏輯性，必須是環(huán)環(huán)相扣的，教學環(huán)節(jié)的設計要激活學生的原有知識結構，設計病案分析、問題解決等環(huán)節(jié)；②應當處理好各環(huán)節(jié)之間的銜接，根據(jù)學生的學習反映把握好各個教學環(huán)節(jié)。（4）營造合理的教學情境及探討活動，良好的教學情境能使學生更加接近真實的問題情境，在真實的環(huán)境中進行體驗，使教學更加生動。自由度較高的探討活動能使學生在掌握課程知識的基礎上進行一定的知識遷移，增加知識面。

1.2.1.3教學內容的選擇

病案的選擇要有真實性、典型性、過程性和分析性。應做到以下方面：①完整性標準，只有全面掌握病案資料才能進行辯證論治，因此，病案的四診資料要全面；②典型性標準，病案應以某種典型疾病為主，同時可兼有其他疾病，在癥型上應以某一癥型為典型表現(xiàn)，同時可兼有其他癥型；③實踐性標準，選擇案例時應以臨床實際為標準，選擇臨床多發(fā)并來歸屬癥型；④難易標準：病案的選擇要符合學生當前的知識水平及接受能力，既不能過于簡單也不能過于復雜，應當以所教授的疾病為準，同時可摻雜其他癥型；⑤癥型跨度標準，應以發(fā)病時間為線索，選擇能夠說明疾病演變規(guī)律的癥型，如果沒有以發(fā)病時間為線索的病案，則可用具備典型癥型的病案即可；⑥病案搜集途徑，醫(yī)院是接觸各類疾病最多的地方，也是搜集病案的主要途徑，不少古代醫(yī)案也詳細記載了各類疾病的病因病機及發(fā)展過程，選擇這些病案也能體現(xiàn)出中醫(yī)辨證論治的特色。

1.2.1.4教學方案的設計

（1）教學方案的設計，可以從教學內容的先后順序入手，激活原有的認知結構，將其與所學疾病的病理知識、生理知識相結合，能使學生強化與新知識有關的概念，把認知結構聯(lián)系起來，鞏固所學知識。（2）應當在解決問題，學習知識的基礎上總結疾病的病因，病機，形成系統(tǒng)的知識框架，并實現(xiàn)知識的遷移。

1.2.1.5教學步驟的實施

（1）教師介紹階段，在教師的引導下回顧本次課所要涉及到的基本知識，講解疾病定義，區(qū)分容易與該疾病混淆的疾病，使學生在腦海中形成一定的認識。（2）問題匯總，將學生在預習中產(chǎn)生的的問題進行總結并匯總；（3）學習知識點，以學生自學為主，帶著具體問題去學習教材知識，初步提出對疾病的解決方案；（4）歸納總結，教師對學生的匯報做出點評，由教師對其中的難點進行詳細講解，尤其要注意知識的深度挖掘機各個知識點之間的聯(lián)系；（5）構建知識網(wǎng)絡：學習結束后，學生對課堂所學知識點有了較為全面的把握和認識，形成知識網(wǎng)絡結構。

1.2.2對照組 采用《中醫(yī)婦科學》教材節(jié)選的學習材料。

兩組均進行3次材料學習，每次4個學時，每周一次。

1.3效果評估

用考卷的形式進行評估，測試題包括理解記憶題，分析題，歸納題，知識遷移題和中醫(yī)臨床思維能力題5種，總分100分。并詢問實驗班學生對學習方法的態(tài)度。

1.4統(tǒng)計學方法

所有數(shù)據(jù)均使用SPSS18.0統(tǒng)計軟件包分析處理，計量資料采用均數(shù)±標準差表示，以t分析，計數(shù)資料采用百分率表示，以X2分析，組間差異以P

2結果

實驗班的平均課堂成績?yōu)?8.23±9.24分，對照班的平均課堂成績?yōu)?6.25±11.44分。組間差異具統(tǒng)計學意義（P

3討論

3.1中醫(yī)原創(chuàng)思維的內涵

中醫(yī)原創(chuàng)思維脫胎于中國古代哲學與傳統(tǒng)文化，具有東方文化特色，是中國燦爛文化的創(chuàng)造性成果，它從本質上區(qū)別于西方醫(yī)學的思維模式。西方醫(yī)學以“還原論”為基本方法，而中醫(yī)學則以“整體論”為根本方法，“取象運數(shù)，形神一體，氣為一元”是中醫(yī)學思維模式與哲學觀的主要內涵，也是中醫(yī)原創(chuàng)的思維模式，具有理論上的原創(chuàng)性。

3.2新教學模式應當注意的幾點

①教學內容難度的把握，要根據(jù)學生基礎水平的差異來選擇合適的病案；②發(fā)揮教師的作用，學生是學習的主體，但在教學之初，應當使教學模式的轉變有一個過程，注意學生的接受性；③重視理論學習，解決實際問題是教學活動的重點，但也會使一些學生把過多的注意力集中到解決問題上，忽略總結和歸納知識，導致基礎不牢。

3.3教學評價

從本次研究的結果來看，實驗班學生的學習效果顯著，與對照班的差異具統(tǒng)計學意義，因此，可以肯定中醫(yī)原創(chuàng)思維在臨床教學中的作用，值得推廣。

參考文獻：

[1]邢玉瑞.關于中醫(yī)原創(chuàng)思維方法體系的初步研究[J].中醫(yī)雜志，2012，53（01）：8-11.

[2]王琦.“象數(shù)-形神-氣”關系探討[J].中華中醫(yī)藥雜志，2012，27（06）：1604-1606.

篇3

“中風”歷代醫(yī)學稱為“四大難證”之一。隨著物質生活的不斷豐富，飲食不節(jié)，勞逸不當，及環(huán)境影響使“中風”成為目前的高發(fā)病。但是在現(xiàn)階段對中風患者的救治方面大都“出血止血”“梗塞活血”，把中醫(yī)辨證論治的樸素維物主義變?yōu)闄C械主義，此項目的目的是繼承和創(chuàng)新中醫(yī)學，更好地為發(fā)揮中醫(yī)學服務人民，奉獻社會的特色優(yōu)勢。

技術力量：龍川縣麻布崗中心衛(wèi)生院是地處龍川縣北部，是一所技術力量雄厚，醫(yī)療設備先進的二級綜合醫(yī)院。擁有先進的儀器，如經(jīng)顱多普勒、彩超、全自動生化分析儀、X光、CT等。近年來我院深化改革，加強管理，協(xié)調發(fā)展，特別是成立中醫(yī)科后，有院長和中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師以及相關（中西醫(yī)結合）人員加強和促進中醫(yī)建設，已完全有能力實施這一項目。

技術來源：沿革于“反治法”和“活血止血”的中醫(yī)學傳統(tǒng)理論。我院成立中醫(yī)科。以“中風”病為攻堅課題，在中醫(yī)辨證論治的基礎上運用活血化瘀藥救治腦出血患者的臨床和實驗，已獲得初步經(jīng)驗并取得確切效果。

技術先進性：針對中風腦出血患者運用活血化瘀藥所具有的抗腦內血腫、腦水腫、腦組織變性壞死及其它作用。并具有具有快速、敏捷、無創(chuàng)、實惠等特點。從而降低致殘、病死率，大大提高救治康復率。

實施方案

1、堅持以人為本的科學發(fā)展觀。以病人為服務中心，把救治中風腦出血患者的重要責任作為立項的指導思想。

2、堅持中醫(yī)特色，立足中醫(yī)傳統(tǒng)理論的根基，著眼創(chuàng)新發(fā)展。

3、既要繼承中醫(yī)傳統(tǒng)特色，又要尊重現(xiàn)代科學和實驗依據(jù)。既要“四診合參”，也要現(xiàn)代設備的診查。此項目是“綜診合參”，是創(chuàng)新中醫(yī)學辨證法。

4、發(fā)揮人力資源，組織中醫(yī)和中西醫(yī)結合的優(yōu)秀人才承擔項目，在管理上有領導負責，主要執(zhí)業(yè)人員承擔常務專項工作。

5、保證本項目的中醫(yī)臨床研究和實驗基金。建設和完善中醫(yī)藥救治腦出血患者的?？撇〈?，設置實驗室，提供現(xiàn)代診療設備。

6、項目計劃在2008年7月至2009年7月進行臨床病例的收集，分組治療，生存質量的觀察與評價。2009年8月至2011年7月進行實驗數(shù)據(jù)的處理，資料收集，病人治療隨訪跟蹤，撰寫論文，結題。

腦出血屬中醫(yī)學的中風病范疇。中醫(yī)學有“瘀血不祛新血不生”之說和“活血止血”之治療法則。腦出血還選用活血化瘀之中藥，近年來在中醫(yī)藥急診探索中，以繼承和創(chuàng)新的思維方法，并取得臨床實踐證明：活血化瘀藥用于腦出血急性期治療取得確切的效果。研究證明：這是因為活血化瘀藥具有抗腦內血腫、腦水腫、腦組織變性壞死及其它作用。出血必成瘀血，必須祛瘀止血，瘀血除、出血止，病得救治，以突出中醫(yī)特色。解除腦損傷部位血管痙攣狀態(tài)，提高腦血管的自動調節(jié)功能，增強損傷腦組織對缺氧的耐受性，促進元明之府、神經(jīng)功能恢復，縮小病灶范圍，抑制血小板聚集，調節(jié)止血與解溶過程，使高凝狀態(tài)上升。改善出血灶局部的微循環(huán)，增強吞噬細胞的作用。促進顱內血腫的吸收，降低血壓改善腦損傷部位毛細血管的通透性，減少滲出，降低腦組織含水量，使顱內壓下降，調節(jié)血液流變學指標，控制和防止中風病程中血液高黏滯綜合征的發(fā)生，通過對機體微循量元素的調節(jié)（活血化瘀中藥多富含銅、鋅、錳等多種微量元素），控制或消除中風病的危險因素，從而改善了顱內應激狀態(tài)，使中風癥狀緩解。

在辨證論治的基礎上自擬加減運用“益氣固攝活血湯”，重癥者鼻輸，相對輕者口服，對提高中風的急救成功率和治療康復率都具有重要的意義具體研究開發(fā)內容和要重點解決的技術關鍵問題：

研究內容

（一）中醫(yī)辨證以活血化瘀藥治療腦出血的臨床研究

1、研究對象的選擇。2、病例納入及排除標準。3、研究的分組。4、觀察指標的確定。5、療效的判定。6、安全性觀察

重點解決的技術線路：

臨床研究方面：1、活血化瘀用藥的時間點。2、臨床研究中病例的選擇即納入及排除標準。3、療效的綜合判斷，結合安全性指標

項目的特色和創(chuàng)新之處：

目前有關活血化瘀治療腦出血的臨床研究比較散在，未有大樣本的臨床研究，而且對于臨床用藥的時間點也不是很明確。臨床研究結合實驗研究的文獻報道也比較少。本項目臨床結合實驗研究，同時選擇不同用藥時間進行對照研究，以尋求最佳用藥時間，并通過實驗研究進一步探討活血化瘀方法治療腦出血的機理。本項目自擬益氣活血固攝湯為主，在根據(jù)病癥的具體證型進行辨證論治基礎上加減運用，救治中風屬腦溢血患者具有獨特的功效。研究不僅要達到省內領先地位，而且此項目為我院的攻堅課題，突出中醫(yī)特色。學科經(jīng)濟指標能提高到年增長率11%，經(jīng)濟效益能促進全院多增加六個百分點。更主要是能使大多數(shù)中風腦溢血患者得到及時有效的救治，增進人民安康，提高我院的學術品位和聲譽。都能產(chǎn)生良好的社會經(jīng)濟效益。

（二）采用的方法、技術路線以及工藝流程：

臨床研究方法：

1、病例入選標準：

診斷依據(jù)中醫(yī)診斷參照《中藥新藥臨床研究指導原則》，所有病例符合中風病中經(jīng)絡、中臟腑的診斷；西醫(yī)診斷參照1995年全國第四界腦血管病學術會議修訂的診斷要點，所有病例符合高血壓腦出血診斷，并經(jīng)CT確診。納入標準：發(fā)病48小時內入院，有明確的高血壓病史，經(jīng)頭顱CT檢查顱內有血腫，出血部位全為幕上，且出血量為中小量，中醫(yī)診斷符合中風病中經(jīng)絡、中臟腑者，出、凝血時間正常，無昏迷（可有嗜睡、意識模糊）的患者均可納入治療觀察對象。 轉貼于

2、分組及治療方法：

分為A、B二組，患者均接受西醫(yī)綜合治療，A組、B組并于不同時間給予活血化瘀治療，A組于發(fā)病24-48小時內、B組于發(fā)病1周時給予活血化瘀治療。療程30天。

3、觀察指標：

主要觀察二組病例治療前后療效，神經(jīng)功能缺損積分、血腫吸收程度、日常生活活動（ADL）能力、病死率等。

安全性觀察包括治療前后的出凝血時間、三大常規(guī)、肝腎功能、心電圖、胸片等。

4、療效標準：

療效標準擬定?；局斡荷窠?jīng)功能缺損程度評分減少91%-100%。

顯著進步：神經(jīng)功能缺損程度評分減少46%-90%，病殘程度1-3級。進步：神經(jīng)功能缺損評分減少18%-45%。無變化：神經(jīng)功能缺損程度評分減少17%以下。惡化：神經(jīng)功能缺損程度評分減少18%以上。死亡：兩組患者在入院后立即進行頭顱CT檢查，分別于4周時進行頭顱CT復查，比較血腫吸收情況。二組治療后3個月、6個月再進行神經(jīng)功能缺損評分。

本課題嚴格按照計劃完成了相應的工作，論證了運用中醫(yī)辨證論治以活血祛瘀方藥救治中風腦出血病人具有抗腦血腫、腦水腫、腦組織變性壞死及其它作用。

以中醫(yī)學瘀血不祛新血不生之說和活血止血之治療法則指導下，辨證論治，以突出中醫(yī)特色，發(fā)揮中醫(yī)救治疑難重病的優(yōu)勢，在中醫(yī)辨證論治的基礎上自擬加減運用“益氣固攝活血湯”，重癥者鼻輸，相對輕者口服。解除腦損傷部位血管痙攣狀態(tài)，提高腦血管的自動調節(jié)功能，增強損傷腦組織對缺氧的耐受性，促進元明之府和神經(jīng)功能恢復，縮小病灶范圍，抑制血小板聚集，調節(jié)止血與解溶過程，使高凝狀態(tài)上升。改善出血灶局部的微循環(huán)，增強吞噬細胞的作用。促進顱內血腫的吸收，降低血壓改善腦損傷部位毛細血管的通透性，減少滲出、降低腦組織含水量，使顱內壓下降，調節(jié)血液流變學指標，控制和防止中風病程中血液高黏滯綜合征的發(fā)生，通過對機體微循量元素的調節(jié)（活血化瘀藥中多含銅、鋅、錳等多種微量元素），控制或消除中風病的危險因素，從而改善顱內應激狀態(tài)緩解。

篇4

【關鍵詞】 中西醫(yī)結合； 胃潰瘍； 臨床觀察

胃潰瘍是消化性潰瘍中最常見的一種，表現(xiàn)為患者周期性上腹部疼痛、返酸及惡心嘔吐等癥狀，臨床治療后復發(fā)率高[1]，胃潰瘍伴并發(fā)癥較多，出血就是常見并發(fā)癥之一[2]。本文將中西醫(yī)結合療法應用于胃潰瘍合并出血的治療中，通過觀察臨床療效和預后情況，探討中西醫(yī)結合在治療該類疾病中的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年8月-2011年8月筆者所在醫(yī)院共收治的82例胃潰瘍合并出血患者，所有患者均符合胃潰瘍診斷標準，且均為單個潰瘍，入院后行內窺鏡檢查均發(fā)現(xiàn)潰瘍面和出血點。將所有患者隨機分為觀察組和對照組，每組41例。觀察組中男31例，女10例，平均年齡（43.4±2.7）歲，明顯腹痛者37例，Hp檢測呈陽性者37例，占總數(shù)的90.2%，潰瘍面平均直徑（8.7±0.5）mm；對照組中男31例，女10例，平均年齡（41.9±2.4）歲，明顯腹痛者35例，Hp檢測呈陽性者35例，占總數(shù)的85.4%，潰瘍面平均直徑（9.1±0.3）mm；兩組患者的基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 對照組患者應平臥并注意保溫，煩躁不安者可給予鎮(zhèn)靜劑，重患者要給予氧氣吸入和靜脈輸液以防止休克，及時行胃鏡檢查確定出血部位，將去甲基腎上腺素溶液由胃管注入止血，同時口服蘭索拉唑+阿莫西林膠+甲硝唑治療胃潰瘍[3]；觀察組在對照組基礎上加服健胃止血湯，并根據(jù)患者病情加減味[4]；兩組均以2周為1療程，2個療程后觀察臨床療效，1年后隨訪。

1.3 療效評定 兩組患者4周后檢測Hp感染轉陰率，同時行內窺鏡檢查潰瘍面大小[5]，綜合考慮以上指標及臨床癥狀改善情況，將療效分為三類：治愈：24 h內出血癥狀停止[6]，潰瘍面直徑完全修復或顯著縮小，Hp轉陰率≥70%；有效：48 h內出血癥狀停止，潰瘍面直徑縮小但仍見充血和炎癥癥狀，Hp轉陰率≥50%；無效：出血癥狀未能完全控制，潰瘍黏膜充血和炎癥反應未見減輕甚至惡化；將治愈例數(shù)和有效例數(shù)視為總有效[7]。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 16.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以（x±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用 字2檢驗，以P

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組Hp轉陰率為78.1%，臨床治療總有效率為82.9%，對照組Hp轉陰率為48.7%，臨床治療總有效率為51.2%，兩組間臨床療效差異有統(tǒng)計學意義（P

2.2 兩組隨訪情況比較 1年后隨訪，觀察組隨訪35例，Hp感染率為25.7%，潰瘍復發(fā)率為14.3%，對照組隨訪38例，Hp感染率為63.1%，潰瘍復發(fā)率為26.3%，兩組患者預后情況比較差異有統(tǒng)計學意義（P

表2 兩組預后情況比較

組別 胃泌素水平

（ng/L） HP感染率

例（%）

復況

例（%）

參考值 隨訪值 治療2療程 隨訪

對照組（n=38） 20～160 157.4±1.9 15（36.6） 24（63.1） 10（26.3）

觀察組（n=35） 20～160 54.6±2.1* 5（12.2）* 9（25.7）* 5（14.3） *

*與對照組比較，P

3 討論

胃潰瘍易引起消化道出血并發(fā)癥，臨床治療均需先行采用止血措施，特別是出血量較大的患者，出血量較大患者會出現(xiàn)嘔血或大便鮮紅[8]，中醫(yī)理論認為，胃潰瘍屬于“胃脘痛”、“吞酸”等范疇，治療多以疏肝理氣、益氣健脾及清熱解郁為指導思想[9]，本文將健胃止血湯應用于胃潰瘍合并出血患者的治療中，取得了良好的療效，分析其作用機制發(fā)現(xiàn)，健胃止血湯中具有止血鎮(zhèn)痛作用的三七、烏賊骨等味中藥，這也符合胃潰瘍合并出血治療中先行止血的治療指導思想，該味湯劑中還含有黨參、白及、延胡索等中藥，這些藥物具有疏肝理氣、益氣健脾、生肌斂瘡的功效，因此，能起到促進潰瘍面愈合，改善患者腹痛、反酸等臨床癥狀[10]，從臨床試驗看，在加服健胃止血湯后，對于降低Hp感染率也有較好效果。

綜上所述，中西醫(yī)結合治療胃潰瘍合并出血患者，能起到標本兼顧的作用，西醫(yī)能快速改善臨床癥狀，中醫(yī)在產(chǎn)生協(xié)同作用同時能顯著改善患者預后，對于預防Hp再感染和潰瘍復發(fā)具有理想效果。

參考文獻

[1]林源，廖書勝，周勇杰，等.健胃愈瘍顆粒治療胃潰瘍的臨床觀察[J].中國中西醫(yī)結合雜志，2007，27（7）：606-610.

[2]周學文.胃潰瘍活動期的中醫(yī)證治[J].中華中醫(yī)藥學刊，2007，25（9）：1775-1776.

[3]李亞軍，賈紅蓮.胃鏡下噴大黃粉治療胃潰瘍出血[J].中國實驗方劑學雜志，2011，17（13）：296-297.

[4]王慶周，?；奂?，徐立，等.復方丹參滴丸聯(lián)合麗珠胃三聯(lián)、奧美拉哇治療老年胃潰瘍臨床研究[J].中國老年學雜志，2007，27（21）：2135-2136.

[5]姜巍，王垂杰，白光，等.消癰潰得康顆粒對胃潰瘍活動期患者血清IL-6及IL-8的影響[J].遼寧中醫(yī)雜志，2011，38（5）：815-817.

[6]Si J M，Cao Q，Wu J G.Quality of gastrie ulcer healing evaluated by endoscopic ult-rasonography[J].World J Gastroenterol，2005，11（1）：3461-3464.

[7]蔣靈芝，熊平，曾文峰.手參散劑治療急性胃潰瘍的實驗研究[J].中藥材，2009，32（7）：1119-1122.

[8]王祿.加味平胃散合并雷尼替丁治療胃潰瘍56例[J].陜西中醫(yī)，2006，26（9）：1063-1064.

[9]呂冠華，包永欣，李海泉，等.健脾清熱化瘀中藥對胃潰瘍愈合質量影響的實驗研究[J].中國實驗方劑學雜志，2009，15（11）：63-66.

篇5

【關鍵詞】 醒腦靜注射液/治療應用;顱腦降溫儀/治療應用;腦出血/中西醫(yī)結合療法

出血性中風西醫(yī)稱之為腦出血，作為神經(jīng)科急癥，西醫(yī)治療主要以降顱壓、抑制腦水腫等對癥治療為主。目前國內外學者先后探討了亞低溫對出血性動物模型的保護作用和機制，結果療效得到肯定[1]。醒腦靜注射液是以古方安宮牛黃丸為基礎制成的水溶性注射液，自靜脈通過血腦屏障直接作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)而發(fā)揮作用[2]。我院于近2年采用在西醫(yī)常規(guī)治療基礎上結合醒腦靜注射液配合顱腦降溫儀治療急性出血性中風30例，并與30例單純西醫(yī)常規(guī)治療作比較?，F(xiàn)將結果報道如下。

1研究對象

11診斷標準西醫(yī)診斷參照1995年第4次腦血管病會議修訂的《各類腦血管疾病診斷要點》[3];中醫(yī)診斷標準參照《中風病診斷與療效評定標準》[4]。

12納入標準符合上述中、西醫(yī)診斷標準，年齡40~75歲，經(jīng)頭部CT確診的急性出血性中風患者(發(fā)病在72 h內)。

13排除標準(1)外傷、腫瘤、血管畸形、抗凝藥物引起繼發(fā)性腦出血患者;(2)合并有肝、腎、造血系統(tǒng)和內分泌系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾病;(3)發(fā)病72 h后入院的患者。

14一般資料納入研究的60例均為2006年10月至2008年10月本院收治的住院病例，病程均為2～72 h，經(jīng)頭部CT檢查證實為急性腦出血，并符合上述診斷標準。采用隨機數(shù)字表法將60例入組病例隨機分為治療組和對照組。治療組30例，男18例，女12例;年齡42～75歲，平均(572 ±852)歲;出血部位：基底節(jié)區(qū)21例，丘腦4例，腦葉3例，小腦2例;出血量 ≤10 mL者9例，11～20 mL者10例，21～30 mL者8例，30 mL以上者3例;入院時參照“中國腦卒中患者臨床功能缺損程度評分標準”[5]，臨床神經(jīng)功能缺損評分為(3126 ± 1235)分;既往病史及伴發(fā)疾?。焊哐獕翰∈?2例，冠心病史2例，糖尿病史4例。對照組30例，男17例，女13例;年齡40～74歲，平均(568±863)歲;出血部位：基底節(jié)區(qū)20例，丘腦3例，腦葉5例，小腦2例;出血量≤10 mL者10例，11～20 mL者10例，21～30 mL 者8例，30 mL以上者2例;神經(jīng)功能缺損評分為(3133±1248)分;既往病史及伴發(fā)疾病：高血壓病史20例，冠心病史2例，糖尿病史3例。兩組患者在年齡、性別、病程、伴發(fā)疾病及臨床神經(jīng)功能缺損評分等方面經(jīng)統(tǒng)計學處理，差異均無顯著性意義(P>005)，具有可比性。

2研究方法

21治療方法

211對照組采用降顱壓、控制腦水腫、保護腦細胞、防止感染及預防并發(fā)癥等常規(guī)療法。

212治療組在對照組治療的基礎上給予醒腦靜注射液30 mL加入生理鹽水250 mL中，每天1次，靜脈滴注。同時配合頭顱低溫(采用ZLJ2000c型電腦控制降溫儀)治療：將冰帽固定于患者頭部，儀器溫度調節(jié)在0～-4℃之間，同時用控溫毯使患者體溫(腋溫)維持在35℃～36℃，持續(xù)降溫3～7 d，先撤冰帽，后撤控溫毯，使其溫度自然恢復到正常。低溫治療期間每小時觀察患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓及患者對低溫治療的反應。

兩組均以治療21 d為1個療程。在治療1個療程后復查頭顱CT，根據(jù)病情評定臨床療效，并觀察治療前后患者腦血腫和水腫體積的變化;兩組采用常規(guī)對癥支持繼續(xù)治療1個療程后行神經(jīng)功能缺損、日常生活活動能力評分。

轉貼于

22療效判定標準 (1)臨床療效：參照全國第4次腦血管病會議通過的臨床療效評定標準[3]?；救汗δ苋睋p評分減少91%～100%，病殘程度0級;顯著進步：功能缺損評分減少46%～90%，病殘程度1～3級;進步：功能缺損評分減少18%～45%，生活能自理;無效：功能缺損評分減少18%左右;惡化：功能缺損評分增多18%以上。以基本痊愈、顯著進步和進步為有效計算總有效率。(2)臨床神經(jīng)功能缺損評分[5]：總缺損分為45分，最低為0分，輕度功能缺損為0～15分，中度功能缺損為16～30分，重度功能缺損為31～45分。于治療前及治療2個療程后各評定1次。(3)腦血腫、水腫量：分別于入院時、1個療程后檢查頭顱CT，根據(jù)多田氏公式計算出血量、水腫量(mL)[6]。出血量=05×最大面積長軸(cm)×最大面積短軸(cm)×層面數(shù)。(4)日常生活活動能力評分：采用Barthel指數(shù)(Barthel index，BI)[7]，按其10項評定標準于治療前和治療2個療程后進行評分?？偡譃?～100分不等，完全正常為100分，60分是能否獨立的分界點：100～60分為雖有輕度殘疾但尚能獨立;59～41分為中度殘疾，需大量幫助;40～20分為重度殘疾;低于20分為完全殘疾。

23統(tǒng)計學方法采用 SPSS 130統(tǒng)計分析軟件處理。計量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差(x±s)表示，組間比較采用t檢驗，等級資料采用秩和檢驗。

3結果

31兩組臨床療效比較表1結果顯示，治療1個療程后總有效率治療組為800%，對照組為633%，兩組比較差異有顯著性意義(P

32兩組治療前后血腫及水腫體積變化比較表2結果顯示，治療1個療程后兩組患者的血腫及水腫體積均有明顯縮小(與治療前比較，P

33兩組治療前后神經(jīng)功能缺損評分及日常生活活動能力評分比較表3結果顯示，治療2個療程后兩組患者的神經(jīng)功能缺損及日常生活活動能力評分均有明顯改善，與治療前比較，差異有顯著性意義(P

4討論

中醫(yī)學認為，腦為清竅，為元神之腑，顱腦損傷后瘀血阻絡，痰凝氣滯，瘀血挾痰上沖閉塞清竅而發(fā)病。腦出血急性期屬于中醫(yī)“中風中臟腑”范疇。本證初起多見于陽閉，癥狀除有昏迷、口眼歪斜、半身不遂等癥狀外，往往伴見身熱躁動，大便不通，顏面潮紅，喉中痰鳴，氣粗口臭，舌紅、苔黃膩，脈弦滑，呈陽熱閉實之象。醒腦靜組方源于清代吳瑭《溫病條辨》的安宮牛黃丸，主要由麝香、冰片、梔子、郁金等組成，適用于高熱煩躁、神昏譫語等，經(jīng)現(xiàn)代工藝提取精制而成醒腦靜注射液。其中麝香具有良好的開竅通閉功能，小劑量麝香具有中樞性興奮作用，能增強中樞耐缺氧能力，促進意識恢復，促進神經(jīng)功能細胞的修復;冰片辛香走竄，通竅醒腦，具有清熱解毒止痛功效，能提高腦細胞耐缺氧能力;郁金性苦寒，行氣化痰解郁，有協(xié)同麝香、冰片開竅通絡作用;梔子苦寒，清熱解毒涼血瀉火，有明顯的降壓作用。諸藥合用，共奏豁痰行氣、開竅醒神之功效?，F(xiàn)代藥理學研究證明[2]，該藥能迅速通過血腦屏障，直接作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，對腦出血患者有減輕腦水腫、降低顱內壓、改善腦缺氧、減輕神經(jīng)細胞損害等作用，因而用于治療出血性中風患者效果顯著。

臨床觀察所見，大腦中動脈卒中后，腦溫均高于體部核心體溫，用冰帽、冰毯后能夠控制占位性腦卒中急性升高的顱內壓，改善患者的預后。自20世紀90年代以來，無論是動物實驗還是臨床應用均證明亞低溫對缺血性和出血及外傷性腦損傷有腦保護作用[8]，故本研究中治療組配合應用顱腦降溫儀頭部亞低溫治療，以增強其對腦組織神經(jīng)功能的保護作用。

本觀察結果表明，治療組在西醫(yī)常規(guī)療法的基礎上加用醒腦靜注射液配合頭顱低溫治療后，總有效率明顯提高，腦血腫和水腫體積明顯縮小，神經(jīng)功能缺損和日常生活活動能力評分明顯改善，臨床療效顯著，為腦出血急性期的臨床治療提供了有效的治療方法，值得臨床進一步推廣應用。

【參考文獻】

[1]羅毅男，閆曉明，劉清波，等亞低溫治療重度顱腦損傷的臨床研究[J].中風與神經(jīng)疾病雜志，2003，20(4)：340.

[2]王利春，劉海燕針刺聯(lián)合醒腦靜注射液治療腦出血急性期觀察[J].中國針灸，2006，26(4)：253.

[3]中華醫(yī)學會神經(jīng)科學會全國第四屆腦血管病學術會議各類腦血管疾病診斷要點[J].中華神經(jīng)科雜志，1996，29(6)：381.

[4]王永炎中風病中醫(yī)診斷與療效評定標準[S].中國醫(yī)藥學報，1986(2)：56.

[5]王介明腦血管病學[M].北京：中國科學技術出版社，2006：187-188.

[6]饒明俐《中國腦血管病防治指南》摘要(四)[J].中風與神經(jīng)疾病雜志，2006，23(2)：132.

篇6

當今世界生產(chǎn)力迅猛發(fā)展，科技進步日新月異，新知識、新技術呈爆發(fā)式增長，現(xiàn)代教育事業(yè)面臨著新的挑戰(zhàn)和機遇。醫(yī)學教育關系著全人類的健康和未來，積極推進醫(yī)學教育改革，促使醫(yī)學教育水平緊跟醫(yī)學科技前進的步伐，顯得越發(fā)重要[1]。

隨著現(xiàn)代教育事業(yè)的發(fā)展，教學方法處于不斷的改革之中。pbl教學（problem based learning）作為一種新的教學方法，最早由havord barrows提出[2]。該種教學方法不同于傳統(tǒng)的“教師講，學生聽”的灌輸式教學方式，其核心是圍繞“問題”引導學生的主動學習過程，著重于培養(yǎng)學生的主動學習、分析和解決問題的能力以及獨立思考能力。目前，pbl教學模式在我國正處于起步階段，少數(shù)高校已開展，取得了不錯的效果。筆者將此方法應用于我校臨床醫(yī)學專業(yè)內科學課程“內分泌高血壓”的教學中，以探索這一新的教學模式的教學效果，現(xiàn)總結如下。

筆者的pbl設計了一名38歲中年女性，間斷頭暈3年，加重1周入院。3年前頭暈時即發(fā)現(xiàn)血壓升高，160/90 mm hg左右，長期被誤診為原發(fā)性高血壓，口服多種降壓藥物效果不佳。入院后通過完善檢查，發(fā)現(xiàn)患者血鉀降低，由此引出一系列對高血壓的鑒別診斷，最終該患者腎上腺ct掃描發(fā)現(xiàn)左側腎上腺腫瘤，手術切除后病理診斷為左側腎上腺醛固酮瘤，患者高血壓得以根治。本次pbl教學，旨在使學生通本文由收集整理過對課本知識及醫(yī)學資料的查閱，能夠對內分泌性高血壓所涉及的多種疾病有較全面的了解，并能通過病史采集、體格檢查及實驗室檢查，發(fā)現(xiàn)診斷線索，做出正確診斷。最終使學生掌握內分泌性高血壓的診斷及鑒別診斷思路，同時通過該次pbl教學，還使學生在臨床實踐過程中復習了解剖、生理、生化及病理生理等學科的基礎知識，使基礎醫(yī)學知識得以應用于臨床，練就了學生們較為堅實的臨床基本功。

pbl教學一般為小班化教學，一名教師帶領不超過10名學生，分3個階段進行。第一階段：首先，由教師病例的臨床基本表現(xiàn)，包括患者的主訴，起病情況，伴隨癥狀，診療經(jīng)過以及目前病情變化情況，但并不給出教師的診斷思路及治療經(jīng)過；然后，由學生根據(jù)現(xiàn)有病歷資料展開討論，包括可能的診斷方向及應該做的各項檢查。對于討論中所暴露的難以解決的問題，作好記錄。第二階段：學生通過查閱教材，醫(yī)學文獻，以及互聯(lián)網(wǎng)檢索的方式，對病例所可能涉及的知識點進行總結，并試圖回答前一階段中提出的問題。第三階段：由教師該病例的正確診斷及治療經(jīng)過，并對該種疾病的診治方法進行總結。教學結束后，由教師根據(jù)每個學生的表現(xiàn)，進行點評，并給出成績[3]。

筆者還就同一科目、不同教學方法的教學效果進行了對比。發(fā)現(xiàn)與傳統(tǒng)的教學方法比較，接受pbl教學的學生，其考核成績要明顯更加優(yōu)異，并且該組學生的思維更加活躍，特別是面對臨床患者時，思維更加縝密、全面、敏捷，體現(xiàn)了較高的臨床醫(yī)學素質。

1 與傳統(tǒng)教學方法比較，pbl教學的優(yōu)點

1.1 學生主動學習的能力有顯著增強 以往的臨床醫(yī)學教學以教師講述為主，即“老師講，學生聽”的“填鴨式”教學。學生從教師那里被動接受知識，強行背誦、記憶知識點，學習的過程痛苦，學習的效果不佳。而pbl教學通過提出問題，解決問題的形式，調動學生主動學習的積極性。隨著病例病情及診療過程的不斷變化發(fā)展，學生的診治思路亦逐漸清晰，在這一過程中，學生往往查閱大量醫(yī)學文獻知識，拓寬了知識面，同時主動學習的積極性明顯提高。

1.2 學生在學習過程中發(fā)現(xiàn)及解決問題的能力得到了提高 在傳統(tǒng)的臨床醫(yī)學教學過程中，教師的講述內容和講授方式完全由教師自行決定?？赡芤灿欣蠋煏捎脝l(fā)式的教學手段，設計一些問題，但這些問題往往由老師提出，可能激起學生的注意力和興趣，但更可能與學生們的想法大相徑庭，甚至會引起反感。pbl教學作為一種開放式教學，由學生掌控，他們針對病案提出任意問題，既可以是與病案直接相關的?？茊栴}，也可以是其他相關學科問題，對于提出的問題，學生自主解答，不能解答的，可以查閱資料后回答，這樣更有利于培養(yǎng)學生的自學能力。學生在查閱資料的過程中往往會發(fā)現(xiàn)更多的問題，通過pbl教學可以提高學生將來在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力。

1.3 民主、自由、平等、開放式教學 傳統(tǒng)的臨床醫(yī)學教學以教師的課堂講解為主，只強調教師對學生的影響，而忽視了學生的重要作用。課堂上學生眾多，大家耐心聽老師講授，很少有提問、發(fā)言的機會，課堂氣氛沉悶。而pbl教學模式以7～8人為1個小組，大家互相熟悉，可以自由發(fā)言，氣氛活躍，通過反復討論，學生們對教學內容有了更為深刻的印象，對知識點掌握的也更加扎實。小組內所有學生既能自由提問，也能解答別人的問題，無形中使學習氣氛更為融洽，同時老師與學生處于一種平等協(xié)調或探討寬松的學習氣氛中。

1.4 培養(yǎng)學生臨床思維能力 傳統(tǒng)的臨床醫(yī)學教學通常講述疾病的病變部位、癥狀、體征及實驗室、影像學的異常；而臨床工作的思維方式卻與此相反，是需要根據(jù)患者的癥狀、體征、實驗室、影像學資料推測患者的病變部位。傳統(tǒng)模式不利于培養(yǎng)學生的臨床思維，課堂中學到的疾病知識往往不能與將來的臨床工作密切接軌。而pbl教學的方法，通過一個個詳實的臨床案例，通過分析總結患者臨床表現(xiàn)和病情發(fā)展過程，真實的模擬臨床上診斷、治療疾病的過程，訓練學生臨床思維方法，培養(yǎng)他們從事臨床活動的信心，在促進其將來迅速適應臨床工作等方面具有無可比擬的作用，這也是傳統(tǒng)臨床醫(yī)學教學所不足的地方[4—5]。

2 pbl教學實踐經(jīng)驗體會

2.1 觀念的轉變 長久以來，我國采用以教師為中心的“灌輸式”教學模式，這一模式有其優(yōu)點，但很大程度上束縛學生的思維、限制了教師的積極性和主動性。因此，教育決策者、教師及學生想沖破傳統(tǒng)教育的弊端就需要轉變觀念。

轉貼于

2.2 病案的設計至關重要 好的病案在pbl教學中的作用至關重要。因為好的病案不但可以將需要掌握的知識要點融入其中，而且能夠較好的激發(fā)課堂學生的思維，引導他們抓住主要問題，提出問題，想方設法解決問題，如積極廣泛的查閱資料，尋根究底，從而最終達到學習目的。另外，病案的選擇一定要是真實的臨床病例，依據(jù)患者的病情變化及診療經(jīng)過逐步展開，配合使用多種道具，如影像資料、化驗單等，使學生有以自己為主診醫(yī)生為患者進行臨床診治的感覺及嘗試。

2.3 巧妙引導討論 為了使pbl教學順利進行，開始教學之前，要預先設置提示性問題。當學生討論問題進展順利時，提示性問題可以不必使用；當學生討論陷入僵局、爭論不休，或重點有所偏移時，教師應適時使用提示性問題，從而提醒學生及時回到討論的主題上來。

篇7

【關鍵詞】 重癥急性胰腺炎； 胃腸出血

急性胰腺炎是指胰腺及其周圍組織被胰腺分泌的消化酶自身消化的急性化學性炎癥，為腹部常見病[1]。當合并有臟器功能障礙，出現(xiàn)壞死、膿腫或假性囊腫等局部并發(fā)癥時稱為重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）[2]。重癥急性胰腺炎是臨床常見危重病，發(fā)病率高。由于它對生理擾亂大，而且對各重要臟器損害明顯，故死亡率甚高，有時可以引起驟然死亡[3]，死亡率高達10%～30%[4]。該病常合并多種并發(fā)癥，而消化道出血是危重癥常見并發(fā)癥，SAP并消化道出血的文獻報告較少，本文通過收治的172例患者的救治及預后情況進行回顧性分析，從而為采取有效預防措施，降低病死率提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2008年1月-2012年8月筆者所在醫(yī)院普外科收治的172例SAP的完整病例資料，全部病例均符合中華醫(yī)學會關于SAP診斷標準[5]。SAP并發(fā)消化道出血的診斷標準目前不統(tǒng)一，普遍采用應激性潰瘍出血的標準分為顯性出血和臨床大出血，出血組均符合該標準。顯性出血指嘔血，血性或咖啡色胃內容物，黑便，便血。臨床大出血指顯性出血伴下列情況之一：（1）24 h血壓下降20 mm Hg。（2）由平臥位變?yōu)橹绷⑽粫r心率每分鐘增加20次。（3）需要輸血[6]。分組根據(jù)SAP患者是否并發(fā)消化道出血，分為出血組和對照組，其中出血組31例，對照組141例。

1.2 方法 回顧性分析兩組的臨床和實驗室資料，對比48 h APACHEⅡ評分、Ranson評分、肝腎功能、動脈血氣分析及MODS/MODF、ALI/ARDS的發(fā)生情況及病死率等。

1.3 統(tǒng)計學處理 用SPSS 16.0軟件包處理數(shù)據(jù)，計量資料以（x±s）表示，采取t檢驗，計數(shù)資料采用 字2檢驗，P

2 結果

172例SAP患者有31例并發(fā)消化道出血，與對照組比較，出血組在48 h APACHEⅡ評分、Ranson評分、PaO2、MODS/MODF、ALI/ARDS、腎功能不全、Plt、病死率方面比較差異有統(tǒng)計學意義（P

3 討論

SAP并發(fā)癥多，一旦并發(fā)上消化道出血，其死亡率就大大升高，有學者稱之為“致死性胰腺炎”[7]，本組資料顯示，其死亡率為48.39%，顯著高于對照組。SAP合并消化道出血短期內超過1000 ml，可認為是胃腸道功能衰竭的表現(xiàn)，位居MODF序貫發(fā)生的第二位，往往提示病情發(fā)展的嚴重程度，死亡率高。嚴重患者短期內出血量超過1000 ml，持續(xù)時間長，最長反復出血47 d，病情危重，相繼發(fā)生MODF而死亡。SAP并發(fā)消化道出血診斷主要依據(jù)癥狀，胃鏡檢查可確診，了解出血的部位和范圍，并能在內鏡下止血，本組患者多表現(xiàn)為消化道黏膜糜爛或多發(fā)表淺潰瘍，但大多數(shù)SAP患者常合并多種并發(fā)癥，無法配合行胃鏡。

本研究顯示，SAP并發(fā)消化道出血組的48 h APACHEⅡ評分、Ranson評分高于對照組。APACHEⅡ評分系統(tǒng)包括年齡因素、慢性健康評估和急性生理改變三個部分[8]。其中有重要器官系統(tǒng)的生理指標和重要血液生化指標，被國內外學者認同作為評定病情嚴重程度的指標。Ranson評分根據(jù)11條預后評分系統(tǒng)評估SAP的嚴重程度。反映了SAP的病情嚴重程度[9]。繼發(fā)于SAP的消化道出血與SAP的病情危重程度密不可分。在危重患者入院時應進行APACHEⅡ評分，>10分則提示存在有較高的繼發(fā)SUB危險，應采取預防措施。原發(fā)病越重，消化道出血的發(fā)生率越高，病情越加兇險，死亡率越高[10]。

SAP并發(fā)消化道出血組BUN、Cr高于對照組。SAP患者伴有不同程度的代謝性酸中毒，尤其在同時存在低氧血癥和腎功能不全時，因而檢測酸堿平衡、及時糾正酸堿及水電解質平衡非常重要，以減少消化道出血的發(fā)生。SAP患者由于大量的炎性滲出，有效循環(huán)血量減少，血液灌注不良及缺氧導致腎實質的損傷，炎性介質及氧自由基釋放增多，加之解剖胰腺與腎臟關系密切，腹膜后滲出、壞死組織積聚累及腎臟，伴腎功能衰竭預后差，消化道出血的風險增加。血液濾過清除炎性介質，改善腎功能。

出血組并發(fā)MODS/MODF、ALI/ARDS等并發(fā)癥的情況高于對照組。胰腺炎病情不斷加重的機理為諸多炎性介質或細胞因子參與，SIRS的啟動，肺組織不僅是易受炎癥介質損傷的靶器官，還是可被誘發(fā)激活的效應細胞，從而引起呼吸爆發(fā)，出現(xiàn)炎癥介質的“瀑布式”的級聯(lián)反應，加速其他臟器組織細胞的損害與凋亡，導致MODS的發(fā)生。

參考文獻

[1] 關玉盤，郝建宇，尚占民.消化疾病臨床實踐與診療進展[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2010：354.

[2] 何志捷.重癥醫(yī)學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：156.

[3] 崔乃杰，秦英智，傅強.中西醫(yī)結合重癥醫(yī)學[M].武漢：華中科技大學出版社，2009：244.

[4] WHITCOMB D C.Clinical practice.Acute pancreatitis[J].N Engl J Med，2006，354（3）：2142-2150.

[5] 中華醫(yī)學會消化病學會胰腺疾病學組.中國急性胰腺炎診治指南[J].中華內科雜志，2004，43（3）：236-238.

[6] 郭洪志，麻琳.腦源性多器官功能障礙綜合征[M].濟南：山東科學技術出版社，2009：219.

[7] 劉巖，路箏，李兆申，等.APACHEⅡ、Ranson和CT評分系統(tǒng)對重癥急性胰腺炎預后評價的比較[J].胰腺病學，2006，6（4）：196-200.

[8] 呂驊，肖剛，王在同.APACHEⅡ對胰十二指腸切除術后TPN支持治療的評價[J].中國腸內與腸外營養(yǎng)雜志，1996，2（4）：60.

[9] 侯大鵬，韓承河，李華卿，等.應激性潰瘍與APACHEⅡ評分的相關性研究[J].中國急救醫(yī)學，2006，26（11）：827-828.

篇8

【關鍵詞】 甲狀腺全切術；結節(jié)性甲狀腺腫；甲狀腺次全切術

近年來， 結節(jié)性甲狀腺腫發(fā)病率呈現(xiàn)增長趨勢， 臨床常采用甲狀腺次全切術或甲狀腺腫全切術治療該病， 然而， 甲狀腺次全切術術后復發(fā)率及并發(fā)癥發(fā)生率較高， 因此， 效果令人不甚滿意。2011年4月～2013年4月， 河南省上蔡縣人民醫(yī)院對收治的86例結節(jié)性甲狀腺腫患者分別給予甲狀腺次全切術和甲狀腺全切術對比治療， 得到了一定的結果， 現(xiàn)總結報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2011年4月～2013年4月本院收治的86例結節(jié)性甲狀腺腫患者為研究對象， 將其隨機地分為對照組和治療組。對照組43例， 其中， 男20例， 女23例；年齡39～80歲， 平均年齡58.5歲；10例甲狀腺Ⅰ度腫大， 25例Ⅱ度腫大， 8例Ⅲ度腫大；結節(jié)直徑0.33～5.8 cm；結節(jié)質地15例偏硬， 21例偏中， 7例偏軟。治療組43例， 其中， 男19例， 女24例；年齡33～78歲， 平均年齡53.2歲；13例甲狀腺Ⅰ度腫大， 20例Ⅱ度腫大， 10例Ⅲ度腫大；結節(jié)直徑0.35～5.5 cm；結節(jié)質地13例偏硬， 24例偏中， 6例偏軟。兩組患者在性別、年齡、甲狀腺腫大程度、結節(jié)直徑以及結節(jié)質地等方面對比差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

1. 2 方法 對照組給予甲狀腺次全切術治療。治療組給予甲狀腺全切術治療， 方法如下[1]：氣管插管， 全麻， 暴露甲狀腺， 充分分離甲狀腺上極血管， 保留上動脈， 結扎， 并結扎甲狀腺下靜脈、中靜脈和下動脈， 抬起甲狀腺上極， 切除甲狀腺兩側。結扎時要注意保護喉返神經(jīng)。

1. 3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計學軟件處理， 計量資料采用均數(shù)±標準差表示（ x-±s）， 采用t檢驗， 計數(shù)資料組間對比采用χ2檢驗， P

2 結果

2. 1 兩組患者手術時間和住院時間比較 對照組手術時間和住院時間分別為（110.45±19.8）min、（11.92±2.7）d， 治療組手術時間和住院時間分別為（127.27±20.5）min、（12.01±2.5）d， 治療組手術時間長于對照組， 對比差異有統(tǒng)計學意義（P0.05）。

2. 2 兩組患者術后復發(fā)率及并發(fā)癥比較 治療組患者術后復發(fā)率及并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組， 兩組對比差異有統(tǒng)計學意義（P

3 討論

近年來， 結節(jié)性甲狀腺腫發(fā)病率逐漸上升， 其作為臨床多發(fā)病、常見病， 臨床有多種治療方法， 以往， 臨床多采用甲狀腺部分切除術、甲狀腺次全切術等， 但這些方法術后并發(fā)癥發(fā)生率較高， 同時， 易促使甲狀腺激素過量分泌， 進而引起甲狀腺濾泡增生等[2]。因此， 尋找新的手術治療方法成為臨床研究的熱點。

結節(jié)性甲狀腺腫臨床多表現(xiàn)為甲狀腺體內增生結節(jié)不均質， 后期則變現(xiàn)為囊性病變、局部鈣化、纖維化等， 一旦整個甲狀腺存在結節(jié)性病變， 那么其可進展為甲狀腺功能亢進或惡變， 臨床若不及時清除病灶， 有可能殘留增生結節(jié)， 而這些殘留的結節(jié)是造成術后復發(fā)的主要原因。針對這種情況， 臨床運用甲狀腺次全切術或甲狀腺全切術治療結節(jié)性甲狀腺腫， 但考慮到甲狀腺次全切術術后并發(fā)癥發(fā)生率及復發(fā)率均較高， 故臨床更傾向于甲狀腺全切術治療結節(jié)性甲狀腺腫。采用甲狀腺全切術治療結節(jié)性甲狀腺腫的過程中， 喉返神經(jīng)是手術過程中出現(xiàn)的嚴重并發(fā)癥， 雖然其發(fā)生率較低， 但其很大程度上會影響手術療效， 影響患者預后[3]， 因此在手術過程中要注意以下幾個方面：①手術過程中要仔細認真， 尤其是在切除甲狀腺時， 要避免損傷喉返神經(jīng)；②如需切除頸內靜脈時， 分離頸內靜脈要認真仔細， 防止出現(xiàn)靜脈破裂， 出血、氣栓等情況， 要避免損傷膈神經(jīng)和迷走神經(jīng)；③分離鎖骨、轉移淋巴結時， 避免損傷臂叢神經(jīng)；④給較大血管止血時， 要常規(guī)結扎和縫扎；⑤行甲狀腺全切術時要盡量貼緊甲狀腺被膜分離， 并非一定要解剖喉返神經(jīng)， 在分離包膜后發(fā)現(xiàn)喉返神經(jīng)時， 要平行喉返神經(jīng)行縱行分離， 避免損傷喉返神經(jīng)。

2011年4月～2013年4月， 本院對收治的86例結節(jié)性甲狀腺腫患者給予甲狀腺次全切術和甲狀腺全切術對比治療， 結果顯示， 與甲狀腺次全切術相比， 甲狀腺全切術治療手術時間較長， 術后并發(fā)癥發(fā)生率及復發(fā)率明顯較低， 患者預后質量較高， 因此， 將甲狀腺全切術應用于結節(jié)性甲狀腺腫臨床治療過程中， 效果確切， 安全性高， 值得臨床推廣應用。

參考文獻

[1] 房居高.甲狀腺全切術適應癥及并發(fā)癥探討.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志， 2010，45（11）：904.

篇9

[關鍵詞] 間質性肺疾?。缓舫鰵饫淠?；8-異前列腺素；白三烯B4

[中圖分類號] R563.1+3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2016）01（c）-0034-03

[Abstract] Objective To investigate the levels of 8-isoprostane（8-iso-PG） and leukotriene B4（LTB4） in exhaled breath condensate（EBC）and its clinical significance in interstitial lung disease（ILD）. Methods 20 ILD patients in our department from August 2012 to December 2013 were selected as the ILD group，20 healthy subjects matched with age and body mass index were selected as control group.The levels of 8-iso-PG and LTB4 in EBC were measured by ELISA. Results The level of 8-iso-PG in ILD group was （9.69+2.8） ng/L，which was higher than that in control group（4.86+1.9） ng/L，with significant difference（P

[Key words] Interstitial lung disease；Exhaled breath condensate；8-isoprostane；Leukotriene B4

間質性肺疾病（interstitial lung disease，ILD）是一組以肺泡單位的炎癥和間質纖維化為基本病變的異質性非腫瘤和非感染性肺部疾病的總稱，包含200多種疾病[1]。近年研究發(fā)現(xiàn)，ILD的發(fā)病率及死亡率均有上升趨勢，但因其病因及發(fā)病機制復雜，診斷和治療較困難。呼出氣冷凝液（exhaled breath condensate，EBC）檢測技術是近年來新出現(xiàn)的呼吸道疾病的檢測方法，特點是無創(chuàng)、簡便。其研究熱點多數(shù)在哮喘、COPD、睡眠呼吸暫停綜合征、急性呼吸窘迫綜合征等方面[2-3]。近年國外有關ILD患者EBC中氧化應激標志物的研究報道逐漸增多[4-5]，但迄今為止國內學者除在風濕免疫性疾病并ILD方面進行研究外，尚無其他有關ILD患者EBC方面的文獻報道。8-異前列腺素（8-isoprostane，8-iso-PG）及白三烯B4（leukotriene B4，LTB4）是目前較認可的氧化應激、氣道炎癥生物標志物[6-7]，本研究通過檢測ILD患者EBC中8-iso-PG及LTB4含量，了解ILD患者EBC中8-iso-PG及LTB4水平，探討EBC生物標志物在ILD的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2012年8月～2013年12月廣東醫(yī)學院附屬南山醫(yī)院呼吸內科住院ILD患者20例，男14例，女6例，平均年齡（55.2±14.2）歲，體重指數(shù)（BMI）（23.8±5.8）kg/m2，其發(fā)性肺纖維化（IPF）8例，非特異性間質性肺炎（NSIP）3例，特發(fā)性閉塞性細支氣管炎伴機化性肺炎（COP）3例、急性間質性肺炎（AIP）1例，結節(jié)病2例，肌炎/皮肌炎合并ILD 3例。特發(fā)性間質性肺炎診斷及分類標準根據(jù)美國胸科學會/歐洲呼吸病學會（ATS/ERS）2002年及2013年標準[8-9]，結節(jié)病根據(jù)我國1993年制定的診斷標準[10]，肌炎/皮肌炎診斷標準采用1975年Bohan/Peter的診斷標準。所有ILD患者均為非吸煙者（完全不吸煙或累計吸煙量0.05），具有可比性。本研究經(jīng)過我院倫理委員會討論通過，入組前研究對象均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 標本收集

采用EBC收集裝置（Ecoscreen收集器，德國耶格公司）收集ILD患者和對照組的EBC。首先將收集器預冷20 min，受試者先休息15 min，漱口，帶鼻夾，含住口器，經(jīng)單向活瓣吸入空氣，呼出氣通過冷凝裝置。收集15 min呼出氣冷凝物2～3 ml，融化后用移液吸管移至EP管，放入-80℃冰箱保存。

1.3 8-iso-PG及LTB4檢測

采用ELISA測定EBC中8-iso-PG及LTB4含量，試劑盒購自美國Cayman公司。嚴格按試劑盒說明由專人操作。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析，呈正態(tài)分布的計量資料以x±s表示，采用獨立樣本t檢驗，以P

2 結果

2.1 兩組EBC中8-iso-PG、LTB4的比較

ILD患者EBC中8-iso-PG、LTB4均高于健康對照組（P

2.2 EBC中8-iso-PG、LTB4的特異度和敏感度

8-iso-PG、LTB4的特異度均為85%，敏感度分別為90%、60%。

3 討論

近20年來，隨著對ILD“臨床-放射-病理”實體的不斷深入理解以及HRCT技術的應用，在ILD的診治方面有了長足的進步，但ILD仍是呼吸系統(tǒng)疾病中診斷和治療“疑點”最多、“難點”最大的一類疾病。迄今，ILD確切的病因及發(fā)病機制尚未明確，近10余年越來越多的研究認為，氧化應激在ILD的發(fā)生、發(fā)展中起關鍵作用[11-12]。研究顯示，在內源性和外源性氧化劑（香煙煙霧、粉塵、臭氧、輻射）刺激下，激活的肺泡巨噬細胞、中性粒細胞等炎癥細胞釋放過多的活性氧（reactive oxygen species，ROS），導致氧化/抗氧化失衡。過量的ROS表達啟動炎癥的早期反應，激活核因子κB（NF-κB），上調激動蛋白1（SPA-1），促進中下游相關炎癥因子如TNF-α、IL-8、IL-1β等的表達，導致肺泡上皮壞死，誘導上皮細胞凋亡，促使細胞外基質大量沉積。同時引起抗炎癥因子如EGFR、TGF-β等的過度表達，對組織進行修復，形成損傷與修復的惡性循環(huán)，最終導致肺纖維化的不可逆進展[13]。

8-iso-PG是活性氧損傷細胞膜脂質花生四烯酸使其發(fā)生脂質過氧化而形成的穩(wěn)定終末產(chǎn)物。其不依賴于環(huán)氧化酶，體內含量穩(wěn)定，廣泛存在于體液和各種組織中，被認為是判斷活體內氧化應激程度和臨床上評價抗氧化劑療效的最理想生化指標。有學者通過檢測EBC、血清及支氣管肺泡灌洗液中8-iso-PG水平判斷ILD氧化應激的程度[14-16]。本次研究測定ILD患者EBC中8-iso-PG水平，結果顯示，ILD組明顯高于對照組，推斷與ILD患者存在氣道氧化應激炎癥反應有關，與Psathakis等[6，17]的研究結果相一致。

LTB4是活性氧損傷細胞膜的另一產(chǎn)物，是花生四烯酸經(jīng)脂氧合酶途徑生成的介質，為重要的前炎癥因子之一。可由中性粒細胞、嗜酸粒細胞、巨噬細胞、肥大細胞及肺泡上皮細胞產(chǎn)生，是粒細胞強力趨化因子，促進白細胞聚集，刺激白細胞產(chǎn)生超氧化物，在補體的參與下致肺損傷，還可通過使肺血管內皮細胞釋放活性氧和蛋白分解酶在急性肺損傷炎癥反應中發(fā)揮重要作用。另一方面刺激纖維母細胞增生，導致纖維沉積，在ILD氧化應激反應中起重要作用[18]。研究發(fā)現(xiàn)，系統(tǒng)性硬化癥合并ILD及石棉肺患者EBC中8-iso-PG和LTB4明顯升高[5，17]。本文研究顯示，ILD患者EBC中LTB4明顯高于對照組，可能與參與ILD的氧化應激及炎癥反應作用有關。

EBC分析是通過測定EBC中的生化標志物，評價氣道炎癥和氧化應激水平的一項新方法。其有無創(chuàng)、簡便、可重復、實時的檢測特點，適用于任何年齡、病情。因其來源于下呼吸道襯液，可直接反映下氣道炎癥因子的水平，近10余年來此項技術已越來越受到重視，國內外在哮喘、慢阻肺等疾病的EBC分析方面已做了大量的研究，有研究結果表明，哮喘患者EBC中8-iso-PG及LTB4明顯升高，且與哮喘控制水平存在正相關[7，19-20]。目前較認可的EBC生物標志物有過氧化氫、8-iso-PG、一氧化氮產(chǎn)物、白三烯和pH值，8-iso-PG及白三烯可由ELISA測定[7，21]。在ILD方面，也有實驗證明可將其作為非侵襲手段用于反映ILD氣道氧化應激情況，判斷疾病嚴重程度，并可用于評價抗氧化藥物療效[16，22]。

綜上所述，本研究測定了ILD患者EBC中生物標志物8-iso-PG及LTB4水平，結果顯示較正常對照組明顯升高，提示可能與ILD肺部炎癥有關。對EBC中生物標志物的分析或可成為無創(chuàng)評估ILD炎癥的新方法。

[參考文獻]

[1] 蔡后榮，李惠萍.實用間質性肺疾病[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：12.

[2] Murata K，F(xiàn)ujimoto K，Kitaguchi Y，et al.Hydrogen peroxide content and pH of expired breath condensate from patients with asthma and COPD[J].COPD，2014，11（1）：81-87.

[3] 巫翠華，黃立霞，李志瑩，等.持續(xù)氣道正壓通氣對阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征呼氣冷凝液內皮素-1水平的影響[J].中國醫(yī)藥導報，2015，12（1）：30-34.

[4] Piotrowski WJ，Antczak A，Marczak J，et al.Eicosanoids in exhaled breath condensate and BAL fluid of patients with sarcoidosis[J].Chest，2007，132（2）：589-596.

[5] Tufvesson E，Bozovic G，Hesselstrand R，et al.Increased cysteinyl-leukotrienes and 8-isoprostane in exhaled breath condensate from systemic sclerosis patients[J].Rheumatology（Oxford），2010，49（12）：2322-2326.

[6] Psathakis K，Papatheodorou G，Plataki M，et al.8-iso-PG，a marker of oxidative stress，is increased in the expired breath condensate of patients with pulmonary sarcoidosis[J].Chest，2004，125（3）：1005-1011.

[7] 中國醫(yī)師協(xié)會呼吸醫(yī)師分會.無創(chuàng)氣道炎癥評估支氣管哮喘的臨床應用中國專家共識[J].中華結核和呼吸雜志，2015，38（5）：329-341.

[8] American Thoracic Society，European Respiratory Society.American thoracic Society European Respiratory Society international multidisciplinary consensus classification of the idiopathic interstitial pneumonias[J].Am J Respir Crit Care Med，2002，165（2）：277-304.

[9] Travis WD，Costabel U，Hansell DM，et al.An Official American Thoracic Society /European Respiratory Society Statement：Update of the international multidisciplinary classification of the idiopathic interstitial pneumonias[J].Am J Respir Crit Care Med，2013，188（6）：733-748.

[10] 結節(jié)病診斷及治療方案（第三次修訂稿草案）[J].中華結核和呼吸雜志，1994，17（1）：9-10.

[11] Bargagli E，Olivieri C，Bennett D，et al.Oxidative stress in the pathogenesis of diffuse lung diseases：a review[J].Respir Med，2009，103（9）：1245-1256.

[12] Shimizu Y，Dobashi K，Sano T，et al.ROCK activation in lung of idiopathic pulmonary fibrosis with oxidative stress[J].Int J Immunopathol Pharmacol，2014，27（1）：37-44.

[13] 胡玉潔，黃文杰.氧化應激促進肺間質纖維化的機制[J].國際呼吸雜志，2012，32（8）：605-607.

[14] Montuschi P，Kharitonov SA，Ciabattoni G，et al.Exhaled 8-iso-PG as a new non-invasive biomarker of oxidative stress in cystic fibrosis[J].Thorax，2000，55（3）：205-209.

[15] Malli F，Bardaka F，Tsilioni I，et al.8-iso-PG levels in serum and bronchoalveolar lavage in idiopathic pulmonary fibrosis and sarcoidosis[J].Food Chem Toxicol，2013，（61）：160-163.

[16] Piotrowski WJ，Kurmanowska Z，Antczak A，et al.Exhaled 8-iso-PG as a prognostic marker in sarcoidosis.A short term follow-up[J].BMC Pulm Med，2010，（10）：23.

[17] Lehtonen H，Oksa P，Lehtimaki L，et al.Increased alveolar nitric oxide concentration and high levels of leukotriene B（4） and 8-iso-PG in exhaled breath condensate in patients with asbestosis[J].Thorax，2007，62（7）：602-607.

[18] 侯顯明，于潤江.間質性肺病學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：3-9.

[19] 李小莉，黃平，杜秀芳.慢性阻塞性肺疾病治療期間呼出氣冷凝液中8-異前列腺素、IL-6、IL-10的變化及與氣道炎癥的相關性研究[J].中國呼吸與危重監(jiān)護雜志，2014，13（5）：445-448.

[20] Keskin O，Balaban S，Keskin M，et al.Relationship between exhaled leukotriene and 8-isoprostane levels and asthma severity，asthma control level， and asthma control test score[J].Allergol Immunopathol（Madr），2014，42（3）：191-197.

[21] Pelclova D，F(xiàn)enclova Z，Kacer P，et al.8-iso-PG and leukotrienes in exhaled breath condensate in Czech subjects with silicosis[J].Ind Health，2007，45（6）：766-774.

篇10

關鍵詞：腰椎間盤突出癥 獨活寄生湯加減 中醫(yī)骨傷手法

腰椎間盤突出癥主要是指椎間盤變性、纖維環(huán)破裂和髓核突出刺激或壓迫神經(jīng)根和馬尾根所致病癥。會出現(xiàn)不同程度上的腰腿痛、腰部活動障礙，麻木等[1]。腰椎間盤突出癥屬中醫(yī)“痹證”“腰痛”等范疇，多由腎精虧損、氣血不足、風寒濕邪入侵所導致，同時腰部受損、勞損、經(jīng)絡困阻、瘀血內阻不通也可引起此病[2]。本研究用獨活寄生湯加減聯(lián)合中醫(yī)骨傷手法按摩治療腰椎間盤突出癥療效較好，報道如下。

1 臨床資料

共60例，均為2019年1月至2020年6月我院治療的腰椎間盤突出癥患者，采用隨機數(shù)字表法分為對照組和研究組各30例。對照組男18例，女12例；年齡34～53歲，平均（42.37±2.84）歲；病程1～5(3.22±0.45）年。研究組男20例，女10例；年齡35～56歲，平均（42.40±2.86）歲；病程1～6(3.27±0.48）年。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

納入標準：(1)經(jīng)CT、核磁共振等影像學檢查確診為腰椎間盤突出癥；(2)符合《中醫(yī)病證診斷療效標準》[3]中有關腰椎間盤突出癥中醫(yī)診斷標準；(3)年齡小于等于60歲；(4)患者及其家屬對研究知情同意，并簽署研究知情同意書。

排除標準：(1)合并心肝腎功能不全；(2)伴有椎體滑脫或腰椎管狹窄；(3)精神疾病或認知障礙；(4)中途退出研究。

2 治療方法

兩組均用中醫(yī)骨傷手法治療。(1)患者俯臥于床上，并放松身體，調節(jié)呼吸平穩(wěn)，對腰背部、臀部進行放松性按摩，時間為10min，按摩速度需緩慢，以達到放松肌肉的目的。(2)患者選取俯臥位，用大拇指由上到下按摩脊柱兩側，按摩力度適中，共重復5次，時間5min。(3)取膀胱經(jīng)腎俞穴、阿是穴，用大拇指點按穴位，同時進行穴位按摩。用肘尖點按法按摩承扶穴，點按力度由小到大。(4)指導患者關節(jié)鍛煉，選擇直腿抬高、下肢牽引等方法，每次鍛煉時間為30min，鍛煉需嚴格遵循循序漸進原則。日1次。連續(xù)1周。

研究組加用獨活寄生湯加減。藥用茯苓20g，獨活、當歸、牛膝、川芎、防風、桂枝、杜仲各15g，桑寄生、白芍各12g，黨參6g。血瘀重加紅花、桃仁各10g，氣虛重加黃芪、白術各15g，濕寒重加防己、附子各10g。日1劑，浸泡30min，隨后煎煮留汁300m L，早晚服用。連續(xù)治療1周。

3 觀察指標

疼痛：疼痛緩解時間，采用視覺模擬評分法（VAS）評估疼痛，總分為10分，分數(shù)越高說明疼痛越劇烈。

腰椎功能：采用腰椎日本骨科協(xié)會（JOA）量表進行評估，內容包括主要癥狀、臨床體征、日常活動受限度和膀胱功能，總分為0～29分，分值越低說明腰椎功能障礙越嚴重。

炎性因子：采集晨起空腹靜脈血5m L，進行離心處理后采用酶聯(lián)免疫吸附法測定血清腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、超敏C反應蛋白（hs-CRP）和白介素-6(IL-6）水平，并詳細記錄。

用spss22.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料以表示、用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

4 治療結果

兩組疼痛和腰椎功能比較見表1。

表1 兩組疼痛和腰椎功能比較

兩組治療前后炎性因子水平比較見表2。

表2 兩組治療前后炎性因子水平比較

5 討論

腰椎間盤突出癥是臨床較為常見的一種腰部疾病，主要由椎間盤退變、腰椎損傷、發(fā)育異常等引起，給患者的工作、生活造成了極大的影響[4]。

中醫(yī)認為，腰椎間盤突出癥的發(fā)生多由腎精虧損、風寒濕邪入侵、腰部受損、經(jīng)絡困阻等因素導致，臨床治療應以祛風止痛、活血通絡、驅寒補氣為主[5]。中醫(yī)治療腰椎間盤突出癥多選擇中醫(yī)骨傷手法，主要是對局部進行按摩、推拿，以發(fā)揮疏通經(jīng)絡、解痙止痛、活血化瘀作用，進而緩解腰腿痛癥狀[6]。研究表明，治療后研究組VAS評分明顯低于對照組，JOA評分高于對照組，研究組的疼痛緩解時間短于對照組。提示獨活寄生湯加減內服聯(lián)合中醫(yī)骨傷手法按摩治療能緩解疼痛，改善腰椎功能。獨活寄生湯方中茯苓利水消腫、滲濕健脾，獨活祛風濕、止痛、解表，當歸補血活血，牛膝活血通經(jīng)、補肝腎、強筋骨、利水通淋，川芎活血行氣、祛風止痛，防風祛風解表、止痛止痙，桂枝發(fā)汗解肌、溫通經(jīng)脈，杜仲補肝腎、強筋骨，桑寄生祛風濕、補肝腎，白芍養(yǎng)血斂陰、活血止痛，黨參生津養(yǎng)血。諸藥合用，共奏祛風止痛、活血化瘀、驅寒止痛、益氣通絡之功。同時，辨證加減能針對性改善其相關癥狀。將該中藥湯劑與疏通經(jīng)絡、解痙止痛，活血化瘀的中醫(yī)骨傷手法聯(lián)合應用，則能在最大程度上改善腰腿痛癥狀和腰椎功能[7-8]。

腰椎間盤突出癥患者的椎間盤受壓、磨損較重，使得局部缺血缺氧明顯，誘發(fā)相關炎性因子釋放。同時，在長期炎性因子作用下，會出現(xiàn)局部組織炎性損傷，這對其腰椎功能造成極大影響。因此，減輕局部炎癥反應對改善病情也十分關鍵。研究發(fā)現(xiàn)，治療后研究組TNF-α、hs-CRP和IL-6水平明顯低于對照組（P<0.05），提示獨活寄生湯加減內服聯(lián)合中醫(yī)骨傷手法治療能進一步降低腰椎間盤突出癥局部炎性因子水平?，F(xiàn)代藥理研究表明，獨活寄生湯中獨活、當歸、防風、桑寄生和白芍具有顯著的抗炎作用；茯苓、杜仲和黨參能有效增強機體免疫功能，對減輕炎癥反應也具有一定作用。同時，獨活、當歸、川芎、桑寄生、白芍和黨參還能改善局部血液循環(huán)，使其炎性因子消除速度加快，進而降低相關炎性因子水平。聯(lián)合中醫(yī)骨傷手法疏通局部經(jīng)絡、活血化瘀，則能為炎性因子的消除助力。

綜上所述，獨活寄生湯加減內服聯(lián)合中醫(yī)骨傷手法治療腰椎間盤突出癥不僅能進一步緩解其疼痛，改善腰椎功能，還能降低炎性因子水平。

參考文獻

[1]馬智佳，姜宏，俞鵬飛，等.消髓化核湯保守治療130例巨大型腰椎間盤突出癥的療效分析[J].中國骨傷，2019,32(3):239-243.

[2]吳宗英.獨活寄生湯加減聯(lián)合中醫(yī)骨傷手法按摩治療腰椎間盤突出癥療效觀察[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志，2018,27(7):759-762.

[3]國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標準[M].南京：南京大學出版社，1994.

[4]王培輝.中醫(yī)骨傷手法結合獨活寄生湯加減治療腰椎間盤突出癥的臨床療效分析[J].首都食品與醫(yī)藥，2017,24(16):88.

[5]趙鵬菊，張俊.獨活寄生湯加減聯(lián)合中醫(yī)骨傷手法治療腰椎間盤突出癥的臨床療效觀察[J].中西醫(yī)結合研究，2018,10(1):35-36,38.

[6]趙猶太，朱先龍，李偉.中醫(yī)骨傷手法結合獨活寄生湯加減治療腰椎間盤突出癥療效觀察[J]現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志，2017,30(1):57-59.