導(dǎo)語(yǔ)：如何才能寫(xiě)好一篇醫(yī)保社保管理制度，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公文云整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

近幾年來(lái)，黨和政府對(duì)我國(guó)日趨嚴(yán)重的老齡化問(wèn)題給予了高度的重視，加大了對(duì)這方面資金的投入和政策扶持，有力地促進(jìn)了我國(guó)養(yǎng)老服務(wù)和保障事業(yè)的發(fā)展。

然而，在當(dāng)前養(yǎng)老保障方面也同時(shí)存在著老年護(hù)理保障機(jī)制不夠完善、護(hù)理保險(xiǎn)嚴(yán)重缺失等問(wèn)題。

根據(jù)目前實(shí)現(xiàn)的《社會(huì)保險(xiǎn)法》，我國(guó)的社會(huì)保險(xiǎn)為養(yǎng)老、醫(yī)療、工傷、生育、失業(yè)五項(xiàng)。毫無(wú)疑問(wèn)，這五項(xiàng)保險(xiǎn)消除了在職員工的后顧之憂(yōu)，為他們的人身提供了有力的保障。但是，對(duì)年老退休領(lǐng)取養(yǎng)老金安度晚年的時(shí)候，他們中的很多人由于身體日益衰老，疾病纏身而極需要得到穩(wěn)固的護(hù)理?？墒?，我們國(guó)家卻缺少這方面的剛性法律法規(guī)和有關(guān)的政策規(guī)定。這對(duì)我國(guó)年老體衰病體纏身的老人獲得必要的護(hù)理造成了缺失。

就目前老年服務(wù)機(jī)構(gòu)的設(shè)置上，老年的專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)比較少。醫(yī)療機(jī)構(gòu)往往側(cè)重于疾病治療，不能完全替代護(hù)理機(jī)構(gòu)的功能。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收治床位也十分有限，但有些老年病人必須要長(zhǎng)期入住，由醫(yī)務(wù)人員來(lái)為他們?cè)\斷加護(hù)理，故擠占了有限的醫(yī)療資源。然而，本著救死扶傷實(shí)行革命的人道主義精神出發(fā)，卻必須要住院接受診斷護(hù)理。這就在現(xiàn)實(shí)中產(chǎn)生了難度。

因此，為了更好地為需要長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理和需要長(zhǎng)期生活照護(hù)者提供機(jī)制上的保障，特向中央人民政府提出以下建議。

建議中央人民政府可以參照部分發(fā)達(dá)國(guó)家和發(fā)達(dá)地區(qū)的先進(jìn)做法，加快建立具體針對(duì)老年人的社會(huì)護(hù)理保險(xiǎn)制度。

一.中央人民政府要盡快制定出與此想配套且可操作性強(qiáng)的法規(guī)，并自上而下地建立其相應(yīng)的組織機(jī)構(gòu)，或明確現(xiàn)有的某個(gè)組織，確定好具體開(kāi)展工作的人員，以確保這一機(jī)構(gòu)的依法運(yùn)行，確保工作的展開(kāi)。

篇2

    現(xiàn)將勞動(dòng)和社會(huì)保障部《關(guān)于建立勞動(dòng)保障行政復(fù)議和行政應(yīng)訴案件統(tǒng)計(jì)制度的通知》（勞社廳發(fā)〔1999〕32號(hào)）轉(zhuǎn)發(fā)你們，并結(jié)合我市實(shí)際情況，提出以下要求，請(qǐng)一并執(zhí)行。

    一、各區(qū)、縣勞動(dòng)和社會(huì)保障局要加強(qiáng)行政復(fù)議和應(yīng)訴案件的統(tǒng)計(jì)，建立統(tǒng)計(jì)報(bào)告制度。

    二、行政復(fù)議和應(yīng)訴案件統(tǒng)計(jì)實(shí)行半年報(bào)制度。各區(qū)、縣勞動(dòng)和社會(huì)保障局在每年的7月10日前和1月10日前將本局發(fā)生的行政復(fù)議案件和行政應(yīng)訴案件統(tǒng)計(jì)上報(bào)我局政策法規(guī)處。

篇3

【摘要】通過(guò)地震災(zāi)區(qū)綿陽(yáng)市行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理狀況分析顯示:已實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保制度全覆蓋,但大多數(shù)醫(yī)院醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)不健全,人員不足,素質(zhì)參差不齊,服務(wù)流程不完善,制度不規(guī)范,信息化水平低,管理效能不高;政府醫(yī)保機(jī)構(gòu)管理人員非醫(yī)務(wù)化問(wèn)題突出。因此相關(guān)部門(mén)應(yīng)規(guī)范醫(yī)保管理制度,建立醫(yī)保專(zhuān)業(yè)管理培訓(xùn)考核機(jī)制;進(jìn)一步建立和完善城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度體系,提高醫(yī)保管理效能,落實(shí)新醫(yī)改精神。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)院;醫(yī)療保險(xiǎn);管理;現(xiàn)狀

doi:10.3969/j.issn.1006-1959.2010.09.355文章編號(hào):1006-1959(2010)-09-2591-02

醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理是我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的新生物,隨著全民醫(yī)療制度的實(shí)施,各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立了醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室(簡(jiǎn)稱(chēng)醫(yī)保辦),醫(yī)院醫(yī)保辦是醫(yī)療保險(xiǎn)管理經(jīng)辦的最基層機(jī)構(gòu),對(duì)內(nèi)直接面向患者,對(duì)外面對(duì)政府醫(yī)保機(jī)構(gòu),在醫(yī)、患、保三方中具有“核心”地位。但由于是十年醫(yī)改的新生物,在管理機(jī)構(gòu)及制度建設(shè)、管理經(jīng)驗(yàn)等方面均有不完善之處,并面臨著許多困難,現(xiàn)將地震災(zāi)區(qū)醫(yī)院醫(yī)保管理現(xiàn)狀分析如下。

1.人員不足素質(zhì)參差不齊,管理機(jī)構(gòu)不健全

綿陽(yáng)市城鄉(xiāng)居民560萬(wàn)人口,市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)5個(gè)(其中綜合三甲1個(gè),專(zhuān)科三甲2個(gè)),縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)40個(gè),鄉(xiāng)鎮(zhèn)及社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)270個(gè),現(xiàn)設(shè)置有醫(yī)保辦的醫(yī)療機(jī)構(gòu)僅5個(gè),專(zhuān)職醫(yī)保管理人員40人,其中副主任醫(yī)師1人,主管護(hù)師30人,財(cái)務(wù)類(lèi)人員9人,大部分縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均無(wú)專(zhuān)職醫(yī)保人員,其業(yè)務(wù)由財(cái)務(wù)部門(mén)經(jīng)辦。

分析原因:一是“5.12”大地震北川、平武等地醫(yī)療機(jī)構(gòu)遭受了嚴(yán)重的人員傷亡和財(cái)產(chǎn)損失,甚至毀滅,災(zāi)后重建任重而道遠(yuǎn);二是醫(yī)院醫(yī)保意識(shí)有待提高,醫(yī)保費(fèi)用質(zhì)量意識(shí)不到位,把費(fèi)用質(zhì)量與醫(yī)療質(zhì)量分割;三是國(guó)家對(duì)醫(yī)院醫(yī)保管理無(wú)規(guī)范性制度要求,客觀上造成了醫(yī)療機(jī)構(gòu)憑各自管理;四是醫(yī)保按項(xiàng)目付費(fèi)的支付方式未給醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用管理形成拒付壓力;五是醫(yī)保管理歸屬行政職能,管理人員必須有臨床經(jīng)歷,但其待遇偏低,臨床醫(yī)師不愿意離開(kāi)專(zhuān)業(yè),因此醫(yī)保辦非醫(yī)療類(lèi)人員為主。

2.醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)流程不完善,管理制度不規(guī)范

由于醫(yī)保管理無(wú)可循的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范,若醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)不健全,自然導(dǎo)致醫(yī)保服務(wù)流程不完善、管理方式各異,制度不規(guī)范。綿陽(yáng)市除5個(gè)大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)外,其余醫(yī)療機(jī)構(gòu)還沒(méi)有建立規(guī)范性管理制度。因此醫(yī)療機(jī)構(gòu)面對(duì)醫(yī)保機(jī)構(gòu)常常處于被動(dòng)局面,話(huà)語(yǔ)權(quán)不足,被動(dòng)簽定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議,被動(dòng)執(zhí)行醫(yī)保管理規(guī)定,甚至導(dǎo)致醫(yī)?；鸢踩L(fēng)險(xiǎn)。如我市一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)因內(nèi)部管理混亂導(dǎo)致醫(yī)患合謀的案例,騙取醫(yī)?；饠?shù)萬(wàn)元。

3.信息化水平低,管理效能不高

隨著醫(yī)保管理服務(wù)的深化,醫(yī)保管理的信息化建設(shè)也得到了進(jìn)一步的發(fā)展。我院開(kāi)放床位1000張,經(jīng)過(guò)多年努力基本建立了醫(yī)保費(fèi)用管理、審核、監(jiān)控、分析信息軟件,可將復(fù)雜的醫(yī)療保險(xiǎn)管理程序簡(jiǎn)單化,降低醫(yī)療成本,提高效能,但綿陽(yáng)市縣及縣以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)由于經(jīng)濟(jì)水平等原因的限制,特別是“5.12”地震的嚴(yán)重影響,未建立信息化管理,仍然采用傳統(tǒng)的手工操作,病人醫(yī)療費(fèi)用按照政策人工審核結(jié)算,既不能實(shí)施醫(yī)療費(fèi)用在院實(shí)時(shí)結(jié)算、數(shù)據(jù)傳輸,也不能搜索、整理醫(yī)保管理數(shù)據(jù)指標(biāo),管理效能不高。

4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦協(xié)作不力,各自為政

2009年初,中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)醫(yī)保管理專(zhuān)業(yè)分會(huì)正式成立,對(duì)區(qū)域性醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保協(xié)作,加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)保管理,具有積極作用。但由于是協(xié)會(huì)性的組織,又無(wú)強(qiáng)制性規(guī)范作用,各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保意識(shí)水平差異,目前在全國(guó)范圍內(nèi)還沒(méi)有廣泛建立醫(yī)院醫(yī)保協(xié)會(huì),面對(duì)醫(yī)保政策的強(qiáng)制性和醫(yī)保費(fèi)用的拒付制形成了政府醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)的“優(yōu)越性”和“權(quán)威性”,醫(yī)、保雙方?jīng)]有真正的建立起平等協(xié)作關(guān)系和有效的溝通、談判機(jī)制。

5.醫(yī)保政策的多元化,醫(yī)保機(jī)構(gòu)人員的非醫(yī)務(wù)化給醫(yī)院醫(yī)保管理帶來(lái)了壓力

1997年,綿陽(yáng)市首批試行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)改革,截至到2008年底基本實(shí)現(xiàn)了城鎮(zhèn)職工、居民、新農(nóng)合三大保險(xiǎn)的全覆蓋,但以縣級(jí)屬地為統(tǒng)籌級(jí)別,統(tǒng)籌水平低,醫(yī)保政策各異,同時(shí)新農(nóng)合又歸屬于衛(wèi)生行政部門(mén)管理,形成了“制度全覆蓋,橫向又隔離,縱向協(xié)調(diào)不力”的局面。因此醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須面對(duì)不同的參保對(duì)象,不同的保險(xiǎn)管理經(jīng)辦部門(mén)以及不同的保險(xiǎn)政策,特別是我院作為區(qū)域性的三級(jí)甲等綜合醫(yī)院,不同類(lèi)別的參保病員特別多,給醫(yī)院醫(yī)保管理帶來(lái)巨大的困難和挑戰(zhàn)。

綿陽(yáng)市、縣醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)12個(gè),新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)10個(gè)人員分布情況(見(jiàn)下表)。

從數(shù)據(jù)表明,一是醫(yī)保機(jī)構(gòu)管理人員中非醫(yī)務(wù)人員占85%以上,有學(xué)歷者僅占25%,他們有豐富的醫(yī)保政策水平和管理水平,但醫(yī)療知識(shí)不足,因此在醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保機(jī)構(gòu)進(jìn)行溝通談判時(shí)常常出現(xiàn)認(rèn)識(shí)不統(tǒng)一,甚至矛盾,這也是全國(guó)范圍內(nèi)普遍存在的問(wèn)題;二是醫(yī)保、新農(nóng)合管理人員嚴(yán)重不足,任務(wù)繁重,勢(shì)必會(huì)影響醫(yī)療保險(xiǎn)的精細(xì)管理力度,甚至?xí)霈F(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全隱患,多年來(lái)相關(guān)部門(mén)在研討醫(yī)保付費(fèi)方式,但無(wú)統(tǒng)一模式,醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)費(fèi)用定額考核指標(biāo)科學(xué)論證不足,有時(shí)憑歷年數(shù)據(jù)、經(jīng)驗(yàn)為參考依據(jù),甚至有些規(guī)定與醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床診療規(guī)范相矛盾,而醫(yī)療機(jī)構(gòu)話(huà)語(yǔ)權(quán)不足,常常導(dǎo)致不合理的醫(yī)保拒付費(fèi)用。

6.順應(yīng)全民醫(yī)保制度,加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)保管理

6.1健全醫(yī)院醫(yī)保管理體系,規(guī)范醫(yī)保管理制度。隨著全民醫(yī)保制度實(shí)施,醫(yī)院不僅是醫(yī)療服務(wù)的載體,也是醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行的載體,在醫(yī)、患、保三方中屬于核心地位,也是社會(huì)矛盾的匯聚點(diǎn),因此建立健全一支高效的醫(yī)保管理團(tuán)隊(duì),完善和規(guī)范醫(yī)保管理制度對(duì)落實(shí)新醫(yī)改精神、實(shí)施政府惠民政策,保障優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù),促進(jìn)醫(yī)院良性發(fā)展,建立和諧的醫(yī)患關(guān)系具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。我院經(jīng)過(guò)多年努力探索,建立了一系列醫(yī)保管理制度和服務(wù)流程,形成“動(dòng)態(tài)監(jiān)控,目標(biāo)考核,績(jī)效掛勾”的管理機(jī)制,醫(yī)院醫(yī)保管理工作連續(xù)多年被各級(jí)醫(yī)保機(jī)構(gòu)評(píng)為“定點(diǎn)醫(yī)療先進(jìn)單位”。

6.2提升醫(yī)保管理人員素質(zhì),保障醫(yī)?；鸢踩?。醫(yī)療保險(xiǎn)參保者成為公立醫(yī)院主體患者,醫(yī)療保險(xiǎn)的管理質(zhì)量對(duì)醫(yī)院生存發(fā)展的權(quán)重逐漸增加,而管理人員的素質(zhì)尤為重要,我院作為國(guó)家三級(jí)甲等綜合醫(yī)院,醫(yī)院高度重視醫(yī)保管理,自1997年成立醫(yī)保辦以來(lái),其管理人員都是具有多年臨床經(jīng)驗(yàn)的中、高級(jí)醫(yī)護(hù)人員,人員結(jié)構(gòu)合理,責(zé)任心強(qiáng),具有內(nèi)外勾通協(xié)調(diào)能力,對(duì)于加強(qiáng)內(nèi)部管理,醫(yī)保費(fèi)用有效談判起到了積極的作用。既保證了醫(yī)保管理績(jī)效。又保證了醫(yī)保基金的安全,

6.3樹(shù)立醫(yī)保費(fèi)用質(zhì)量意識(shí),以費(fèi)用質(zhì)量助推醫(yī)療質(zhì)量。醫(yī)院醫(yī)保管理就是依照醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策制定和落實(shí)醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施制度和措施,管理參保者醫(yī)療費(fèi)用提供醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù),其核心就是醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用管理。新醫(yī)改明確提出以病人為中心,推行醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式的改革,合理控制醫(yī)療費(fèi)用,為病人提供“安全、有效、方便、價(jià)廉”的醫(yī)療服務(wù)。優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)必須有醫(yī)療費(fèi)用作為保障支撐,而在全民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度下,醫(yī)療行為又必須受到醫(yī)保政策約束,只有規(guī)范的醫(yī)療行為、合理的醫(yī)療費(fèi)用才能構(gòu)建和諧的醫(yī)、患、保關(guān)系,減少醫(yī)保拒付費(fèi)用,提高醫(yī)保收益率。在實(shí)際工作中,醫(yī)保拒付費(fèi)用主要有以下幾方面:一是病歷記錄不全,有診療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi),無(wú)可查的病歷記錄依據(jù),視為不合理收費(fèi);二是超診斷范圍的檢查、用藥或超醫(yī)保藥品目錄限制藥品適應(yīng)癥范圍用藥,多品種重復(fù)用藥特別是中成藥制;三是執(zhí)行醫(yī)患溝通制度不到位、全自費(fèi)等特殊診療項(xiàng)目不實(shí)行告知制,導(dǎo)致病人拒付;四是執(zhí)行物價(jià)政策缺陷,收費(fèi)不規(guī)范;五是不合理控制醫(yī)療費(fèi)用,醫(yī)保定額指標(biāo)超標(biāo)。

因此醫(yī)院在堅(jiān)持以“病人為中心,醫(yī)療質(zhì)量為核心”,同時(shí)還應(yīng)樹(shù)立“醫(yī)保費(fèi)用質(zhì)量意識(shí)”,以費(fèi)用質(zhì)量促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量提高,我院堅(jiān)持“因病施治”,四個(gè)合理(合理檢查、治療、用藥、收費(fèi)),建立了醫(yī)務(wù)、財(cái)務(wù)聯(lián)動(dòng)的醫(yī)保管理機(jī)制,形成個(gè)人、科室、職能層層把關(guān),審核在先的動(dòng)態(tài)監(jiān)控機(jī)制,出院結(jié)算時(shí)提取住院病歷,照物價(jià)、醫(yī)保政策審查每醫(yī)療費(fèi)用;月末考核、缺陷整改、績(jī)效掛鉤的考核獎(jiǎng)懲機(jī)制。近年來(lái)醫(yī)院醫(yī)保拒付費(fèi)用逐年減少,醫(yī)療質(zhì)量特別是病歷質(zhì)量得到了提高,促進(jìn)了醫(yī)院的良性發(fā)展。

6.4加強(qiáng)醫(yī)保信息化建設(shè),精細(xì)管理,提高效率。政府和相關(guān)部門(mén)應(yīng)該加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)信息化建設(shè)投入,特別是應(yīng)加大對(duì)地震災(zāi)區(qū)的建設(shè)投入,四川省已啟動(dòng)了“金保工程”,成都等地已基本建立了城鄉(xiāng)居民一體化醫(yī)保制度,在一定區(qū)域內(nèi)建立統(tǒng)一的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)保軟件,可實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間、醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)之間醫(yī)保信息資源共享,優(yōu)化服務(wù)流程,節(jié)約人力成本資源,提高管理效率,既可為參保者實(shí)現(xiàn)醫(yī)保一卡通奠定基礎(chǔ),病人持卡在區(qū)域內(nèi)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自由選擇就醫(yī),同時(shí)可使醫(yī)院向外延伸,利用醫(yī)院現(xiàn)有的醫(yī)保管理平臺(tái)為各類(lèi)參保病人服務(wù),提高醫(yī)保病人市場(chǎng)占用份額,我院醫(yī)保部門(mén)、信息部門(mén)自行開(kāi)發(fā)了三大保險(xiǎn)費(fèi)用管理軟件,做到了政策公開(kāi),保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)有標(biāo)識(shí),醫(yī)保費(fèi)用可查詢(xún),醫(yī)療費(fèi)用網(wǎng)絡(luò)結(jié)算,并用網(wǎng)絡(luò)手段對(duì)異地來(lái)院參保病人費(fèi)用實(shí)行在院實(shí)時(shí)結(jié)算。既便于醫(yī)院職工學(xué)習(xí)掌握相關(guān)政策,又為參保病人提供了實(shí)時(shí)、快捷準(zhǔn)確的費(fèi)用結(jié)算服務(wù),讓病人滿(mǎn)意。

6.5培養(yǎng)專(zhuān)業(yè)醫(yī)保管理人員。不管是醫(yī)療機(jī)構(gòu)還是政府醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)的經(jīng)辦部門(mén)都共同面臨著人員不足素質(zhì)參差不齊的問(wèn)題,政府及相關(guān)部門(mén)應(yīng)建立醫(yī)保管理規(guī)范,形成一套標(biāo)準(zhǔn)的人才培訓(xùn)、考核機(jī)制,以順應(yīng)全民醫(yī)保制度,推動(dòng)我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)改革。

6.6制度與機(jī)構(gòu)并軌,建立和完善城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保體系。整合醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理資源:將原由衛(wèi)生行政部門(mén)主管的新農(nóng)合機(jī)構(gòu)整合到社保部門(mén),成立市級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)(局),承擔(dān)各地市城鎮(zhèn)職工、居民、新農(nóng)合、工傷生育保險(xiǎn)等管理職能,將社保機(jī)構(gòu)有豐富醫(yī)保管理經(jīng)驗(yàn)人才與新農(nóng)合機(jī)構(gòu)有醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)知識(shí)人才緊密結(jié)合,建立“一套體系、多個(gè)層次、全面覆蓋”的醫(yī)療保險(xiǎn)制度及高效的管理體制,既整合了醫(yī)保管理資源,優(yōu)化了服務(wù)環(huán)節(jié),節(jié)約人力資源成本,更有利于推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革,全面落實(shí)全民醫(yī)保制度。

篇4

關(guān)鍵詞：醫(yī)保政策 醫(yī)院管理 醫(yī)保基金會(huì) 促進(jìn)臨床科室發(fā)展

黨的十八屆三中全會(huì)提出建立更加公平可持續(xù)的社會(huì)保障制度，要求整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，建立健全合理兼顧各類(lèi)人員的社會(huì)保障待遇機(jī)制和正常調(diào)整機(jī)制。

全面實(shí)施深化改革，經(jīng)濟(jì)發(fā)展步入新常態(tài)，對(duì)全民醫(yī)保制度健全完善既是機(jī)遇又是挑戰(zhàn)。而醫(yī)保的全覆蓋、老齡化的到來(lái)和城鎮(zhèn)化的提速等無(wú)疑都要提高其保障水平，增加醫(yī)?；鹬С?。醫(yī)院醫(yī)保辦作為一個(gè)平衡樞紐，不僅要與醫(yī)院臨床科室、醫(yī)院職能部門(mén)相互協(xié)調(diào)工作，同時(shí)要加強(qiáng)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的交流，積極推行政府的醫(yī)保政策，為參保人謀求更多的利益。

一、醫(yī)保政策在醫(yī)保管理中的作用

政策是制度建設(shè)的魂和根，決策則是決定性的環(huán)節(jié)。醫(yī)保管理從表面上看主要關(guān)注的是醫(yī)?；痤~度的使用，把基金收支是否持平放在了重要位置，但實(shí)際上積極為臨床一線(xiàn)提供政策信息，站在服務(wù)對(duì)象的角度思考問(wèn)題、制定管理措施，以患者和醫(yī)務(wù)人員的利益為出發(fā)點(diǎn)，有姿態(tài)、講誠(chéng)信、有方法，才能取得臨床科室和信任和支持。

具體說(shuō)來(lái)，一是為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)保管理，完善醫(yī)保考核制度，結(jié)合我院醫(yī)保實(shí)際運(yùn)行情況，制訂了《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)保管理的規(guī)定》，目的是加大規(guī)范診療行為，確保合理用藥、合理檢查、合理收費(fèi)的管理力度。

二是為進(jìn)一步完善我市醫(yī)保政策體系建設(shè)，夯實(shí)信息管理基礎(chǔ)，引導(dǎo)合理醫(yī)療消費(fèi)，根據(jù)市政府、人社局及社保中心等部門(mén)的文件要求對(duì)全院醫(yī)師信息進(jìn)行基礎(chǔ)數(shù)據(jù)采集，完善“陽(yáng)光醫(yī)保”工作。

二、合理運(yùn)用醫(yī)保政策，完善醫(yī)保管理制度

管理的宗旨是服務(wù)。醫(yī)保辦通過(guò)開(kāi)展醫(yī)保政策和管理知識(shí)的學(xué)習(xí)和討論，加大對(duì)專(zhuān)業(yè)理論及實(shí)踐的培訓(xùn)，以此來(lái)增強(qiáng)服務(wù)意識(shí)、提升服務(wù)能力。

（一）加強(qiáng)管理

年初根據(jù)社保中心下發(fā)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議下達(dá)相關(guān)的考核要素。根據(jù)醫(yī)保考核要素實(shí)行月考核、季平衡、年總結(jié)的考核辦法，確保基金正常運(yùn)行。對(duì)職工醫(yī)保超支按8%扣績(jī)效，居民醫(yī)保超支按10%扣績(jī)效，職工醫(yī)保均次（藥品+材料）費(fèi)用超支按10%扣績(jī)效，醫(yī)保辦利用信息系統(tǒng)統(tǒng)計(jì)、分析、測(cè)算、下發(fā)、追蹤考核工作。

（二）強(qiáng)化考核

強(qiáng)化“三合理”，規(guī)范醫(yī)療行為。目前我院的三合理檢查分為院內(nèi)查、院外查兩種。院內(nèi)查根據(jù)每月考核超支排位來(lái)隨機(jī)抽查病歷；院外查分別有社保中心、社保監(jiān)控平臺(tái)及大病保險(xiǎn)公司對(duì)出院病歷不定期的抽查。對(duì)違規(guī)和不合理的費(fèi)用由原來(lái)的按1～3倍比例放大后給予扣除調(diào)整至按3-5倍的比例放大后給予扣除。

（三）務(wù)實(shí)高效

圍繞社保中心對(duì)各家醫(yī)院的專(zhuān)項(xiàng)檢查，結(jié)合醫(yī)院“三合理”檢查情況及時(shí)匯總、通報(bào)，聯(lián)合藥劑科加強(qiáng)對(duì)臨床合理規(guī)范使用輔助用藥的監(jiān)管，同時(shí)聯(lián)合醫(yī)工處嚴(yán)格控制臨床對(duì)高值耗材的合理使用，指導(dǎo)科室圍繞相關(guān)要素做好各項(xiàng)醫(yī)保工作，合理調(diào)整收入結(jié)構(gòu)，提高收入含金量。

（四）了解需求

醫(yī)務(wù)人員是醫(yī)療服務(wù)的主體，醫(yī)療服務(wù)的過(guò)程伴隨著醫(yī)?；鸬氖褂?。因此，依靠醫(yī)務(wù)人員，調(diào)動(dòng)積極性，逐步樹(shù)立自我控費(fèi)意識(shí)的重要性。醫(yī)保辦通過(guò)及時(shí)了解醫(yī)務(wù)人員的需求，利用信息化系統(tǒng)，指導(dǎo)他們正確執(zhí)行醫(yī)保政策。同時(shí)，針對(duì)醫(yī)保政策的出臺(tái)，醫(yī)保辦對(duì)相關(guān)醫(yī)保政策進(jìn)行了深入解讀、分析、測(cè)算后及時(shí)在OA網(wǎng)上公布，指導(dǎo)各臨床科室及時(shí)調(diào)整工作思路。

（五）注重溝通

加大對(duì)大處方量的提醒、實(shí)施自我監(jiān)控系統(tǒng)等等，將日常工作中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)歸檔，深入臨床展開(kāi)“面對(duì)面”交流，進(jìn)行“集中式”答疑解惑，如：在“職能處室與臨床懇談沙龍”活動(dòng)中，針對(duì)血管外科提出的“主動(dòng)脈弓上手術(shù)技術(shù)要求高、難度風(fēng)險(xiǎn)大，是我科重點(diǎn)攻關(guān)技術(shù)之一。但其治療費(fèi)用相對(duì)較貴，客觀上制約了這類(lèi)手術(shù)的開(kāi)展”這個(gè)問(wèn)題，醫(yī)保辦主任詳細(xì)解讀了院部關(guān)于攻關(guān)技術(shù)和院控技術(shù)的扶持舉措，徹底消除了臨床科室的顧慮；針對(duì)各臨床科室提出的“居民醫(yī)保核算”、“醫(yī)保規(guī)定用藥目錄”、“外埠來(lái)錫肺移植病人參?！薄ⅰ芭R床科室月度核算”等問(wèn)題，給予耐心解答、精心指導(dǎo)，同時(shí)，對(duì)臨床提出的部分非醫(yī)保類(lèi)問(wèn)題以及需要多部門(mén)、上級(jí)主管部門(mén)協(xié)調(diào)解決的問(wèn)題，認(rèn)真記錄在案，擬與相關(guān)部門(mén)聯(lián)系后再作答復(fù)。臨床科室的醫(yī)保工作疑問(wèn)得到了較好的答復(fù)，對(duì)下一階段根據(jù)現(xiàn)有醫(yī)保政策促進(jìn)科室科學(xué)發(fā)展、提升服務(wù)患者水平有了進(jìn)一步的思考和認(rèn)識(shí)。

（六）精心指導(dǎo)

醫(yī)保辦在院部對(duì)血液科及肝膽外科超支情況展開(kāi)的主題行政查房中，對(duì)二個(gè)科室的醫(yī)保費(fèi)用、收入構(gòu)成進(jìn)行說(shuō)明，并分析了科室超支存在的原因，指出了二個(gè)科室的共性及個(gè)性問(wèn)題，提出了改進(jìn)措施。要求兩個(gè)科室要加強(qiáng)管理，做好調(diào)控，關(guān)注藥品、材料的使用問(wèn)題，嚴(yán)格與市醫(yī)保政策保持一致；針對(duì)胸外科經(jīng)濟(jì)運(yùn)行中存在的問(wèn)題，指出胸外科是一個(gè)品牌響、風(fēng)險(xiǎn)高、技術(shù)好的省級(jí)重點(diǎn)專(zhuān)科，往發(fā)展的角度來(lái)看，科室有成就感。對(duì)存在問(wèn)題的分析中提出要根據(jù)科室實(shí)際情況，加強(qiáng)溝通反饋，調(diào)整收入結(jié)構(gòu)，控制藥品與材料的使用，降低患者支出成本，用高質(zhì)量的技術(shù)吸引周?chē)牟∪恕?/p>

篇5

 

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)拒付；原因；改進(jìn)對(duì)策 

        1  拒付原因分析

        1.1 無(wú)醫(yī)囑收費(fèi)  漏下醫(yī)囑大多是中藥方劑、輔助檢查項(xiàng)目（如CT、拍片、核磁共振、床邊快速血糖監(jiān)測(cè)等）急診采血進(jìn)行的臨時(shí)血?dú)夥治黾澳承尵软?xiàng)目，醫(yī)師未及時(shí)下醫(yī)囑，事后又未及時(shí)補(bǔ)醫(yī)囑者，造成了工作失誤性拒付。

        1.2 不合理用藥  在使用抗生素時(shí)沒(méi)有執(zhí)行抗生素用藥原則，有些是沒(méi)有遵守藥品說(shuō)明書(shū)的用量及用藥適應(yīng)癥，還有的是開(kāi)人情大處方，責(zé)任心不強(qiáng)等，造成了責(zé)任性拒付。

        1.3 未執(zhí)行醫(yī)保限用藥  醫(yī)保限用藥是指某些藥品在醫(yī)保中心管理部門(mén)下發(fā)的藥品庫(kù)中有標(biāo)示極限于某種病種才給予報(bào)銷(xiāo)的藥物。醫(yī)師沒(méi)有執(zhí)行醫(yī)保政策，就給患者使用并報(bào)銷(xiāo)造成拒付（例如生長(zhǎng)抑素、重組人白細(xì)胞介素、促肝細(xì)胞生成素等）。造成了誤報(bào)性拒付。

        1.4 未按病種開(kāi)藥   醫(yī)療保險(xiǎn)特殊門(mén)診是按病種申請(qǐng)，醫(yī)師必須遵照病種來(lái)開(kāi)藥品及各種輔助檢查項(xiàng)目。在實(shí)際工作中，很多醫(yī)師沒(méi)有按照醫(yī)療保險(xiǎn)制度執(zhí)行，造成盲目給病人檢查和用藥；另外做人情，違規(guī)用藥、超常規(guī)劑量用藥、超療程用藥、搭車(chē)用藥、搭車(chē)檢查等現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，造成了責(zé)任性拒付。

        1.5 報(bào)告單未歸檔   患者檢查完畢醫(yī)師未及時(shí)把檢查報(bào)告單放到病歷歸檔，造成有檢查收費(fèi)而無(wú)報(bào)告單（因辦公智能化醫(yī)師在自已的工作站就能及時(shí)查閱病人的拍片情況及各種檢查報(bào)告單）。其原因是：醫(yī)師因受醫(yī)療事故處理“舉證倒置”的影響而產(chǎn)生“防衛(wèi)性治療”的心態(tài)，對(duì)患者進(jìn)行“撤網(wǎng)式”檢查，增加了醫(yī)療費(fèi)用[1]，出現(xiàn)及不符合住院標(biāo)準(zhǔn)、超范圍檢查等造成的自保性拒付。

        2  改進(jìn)對(duì)策

        2.1 強(qiáng)化制度管理  切實(shí)可行的規(guī)章制度是保證新生事物健康發(fā)展的必要前提。

我院針對(duì)前期醫(yī)保工作中存在的種種問(wèn)題，及時(shí)進(jìn)行制度規(guī)定調(diào)整，從人事編制、醫(yī)保政策落實(shí)、病案質(zhì)量管理等方面制定出一套行之有效的制度規(guī)定，如制定“醫(yī)保審核制度”、“醫(yī)?？己藢?shí)施細(xì)則”、“醫(yī)保單病種臨床管理規(guī)范”；各臨床科設(shè)立了“臨床科室醫(yī)保專(zhuān)管員”；使之醫(yī)保管理有章可循。

        2.2 重視醫(yī)保人員專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)  醫(yī)保辦人員多來(lái)自臨床科室，首先抓好醫(yī)院醫(yī)保辦人員的業(yè)務(wù)訓(xùn)練至關(guān)重要。我們采取填鴨式訓(xùn)練方法，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)強(qiáng)化訓(xùn)練，精讀熟記醫(yī)保政策和規(guī)定，使之所有從事醫(yī)保工作的人員均達(dá)到專(zhuān)業(yè)化、業(yè)務(wù)熟悉化，并要求全體醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)保政策、規(guī)定的學(xué)習(xí)和加強(qiáng)認(rèn)識(shí)。

篇6

關(guān)鍵詞： 社保資金；社會(huì)保障；保值增值

中圖分類(lèi)號(hào)：F275.1 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1001-828X（2013）09-0-01

社會(huì)保障資金是根據(jù)我國(guó)法律建立的用于社會(huì)保障事業(yè)的專(zhuān)項(xiàng)基金，資金關(guān)系涉及到弱勢(shì)群體的切身利益，關(guān)系到社會(huì)的安定繁榮，因此，在社保資金的使用、審計(jì)、監(jiān)督和管理方面受到廣大人民群眾和社會(huì)各界的廣泛重視。

一、企業(yè)社保資金的性質(zhì)

企業(yè)社保資金全稱(chēng)是企業(yè)社會(huì)保險(xiǎn)資金，是由我國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)制度確定的用于支付企業(yè)勞動(dòng)者或公民在養(yǎng)老、失業(yè)、病患、傷殘等情況下享受到的各項(xiàng)保險(xiǎn)待遇的資金。一般由企業(yè)等用人單位和勞動(dòng)者或公民個(gè)人繳納的社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)和國(guó)家財(cái)政給予的一定補(bǔ)貼組成。社保資金具有強(qiáng)制性、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防性、儲(chǔ)備性和集中性、權(quán)利義務(wù)對(duì)應(yīng)性等性質(zhì)。目前我國(guó)社保資金包括五項(xiàng)保險(xiǎn)資金，分別是生育、醫(yī)療、失業(yè)、工傷和養(yǎng)老。企業(yè)需要根據(jù)我國(guó)政策開(kāi)展各項(xiàng)社保項(xiàng)目，實(shí)行社保的分級(jí)管理。企業(yè)作為補(bǔ)充保險(xiǎn)資金管理的主要組成部分。

二、目前企業(yè)管理社保資金存在的問(wèn)題

目前，我國(guó)企業(yè)社保資金管理的存在著諸多問(wèn)題，主要有：

1.企業(yè)社保資金監(jiān)管不嚴(yán)，經(jīng)常出現(xiàn)擠占、挪用社保資金的現(xiàn)象

目前我國(guó)企業(yè)社保管理部門(mén)的監(jiān)督缺乏一定的約束力，因?yàn)槠髽I(yè)的社保資金同時(shí)受到企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)和國(guó)家社保主管部門(mén)的領(lǐng)導(dǎo)，負(fù)責(zé)企業(yè)職工的養(yǎng)老、醫(yī)療、失業(yè)和離退休等人員社保資金的管理和辦理工作。企業(yè)社保部門(mén)及時(shí)各險(xiǎn)種經(jīng)辦、審批部門(mén)，又是社保資金的管理機(jī)構(gòu)，具有企業(yè)和政府的雙重作用，扮演著既是運(yùn)動(dòng)員，又是裁判員的角色，社保管理部門(mén)內(nèi)部很難建立有效地監(jiān)督機(jī)制，缺乏規(guī)范的會(huì)計(jì)審計(jì)體系和公開(kāi)透明信息的機(jī)制，對(duì)社保管理部門(mén)的約束偏弱。正因?yàn)檫@個(gè)原因，先后出現(xiàn)了2006年8月在上海發(fā)生的全國(guó)最大的社保資金挪用案，涉及資金37億元；緊接著在同年11月，浙江金華爆發(fā)過(guò)億社保資金挪用案；同年年底，上海再次出現(xiàn)企業(yè)年金流入房地長(zhǎng)的資金挪用案，涉案金額達(dá)到27億元。在短短的幾年間，就有上千億元社保資金被違規(guī)挪用，造成大量的資金流失，難以追回。而這一切對(duì)于社保資金的繳納者來(lái)說(shuō)一無(wú)所知，他們無(wú)法知道自己繳納的血汗錢(qián)到底是如何運(yùn)營(yíng)的，根本談不上真正擁有的監(jiān)督權(quán)力。因此，在地方和部門(mén)利益的驅(qū)使下，出現(xiàn)社保資金問(wèn)題就是很正常的現(xiàn)象了。

2.企業(yè)對(duì)社保資金繳納的核算方法存在缺陷，資金管理不到位

目前我國(guó)的社保資金管理中的社保收支情況處于分散狀況，沒(méi)有納入財(cái)政預(yù)算體系。企業(yè)管理的社保資金無(wú)法受到執(zhí)法機(jī)構(gòu)的監(jiān)督。同時(shí)，由于社保資金管理的多方性，企業(yè)一般只負(fù)責(zé)管理補(bǔ)充養(yǎng)老保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)，而其他險(xiǎn)種一般交由地方管理，企業(yè)在財(cái)務(wù)核算上有時(shí)實(shí)行按收付實(shí)現(xiàn)制核算，有時(shí)按照權(quán)責(zé)發(fā)生制核算，不同的核算方法造成了資金管理的混亂，使得部分資金的管理獨(dú)立于正常的會(huì)計(jì)核算體系，出現(xiàn)資金信息不真實(shí)的現(xiàn)象。企業(yè)按照收付實(shí)現(xiàn)制核算社保資金本身也存在一定的缺陷，企業(yè)僅以資金出入時(shí)間核算資金收入、支出的標(biāo)準(zhǔn)，容易忽略資金消耗和負(fù)債形成的時(shí)間，無(wú)法真實(shí)的反映資產(chǎn)負(fù)債的狀態(tài)和資金收支的狀況。例如企業(yè)以收付實(shí)現(xiàn)制運(yùn)行醫(yī)保資金，當(dāng)年收費(fèi)中含有上一年的欠費(fèi)情況，導(dǎo)致每年的資金狀況都不是本年的真實(shí)反映，從而使得資金管理和決策也缺乏科學(xué)的指導(dǎo)，不利于資金管理部門(mén)的約束和監(jiān)督[3]。

3.由于投資渠道單一導(dǎo)致使社保資金增值保值的方法很少

我國(guó)企業(yè)社保資金采用的是“以收定支，略有節(jié)余，留有部分積累”的政策，因此對(duì)這部分節(jié)余的資金儲(chǔ)備需要進(jìn)行保值和增值。企業(yè)作為社保資金的重要補(bǔ)充，籌集的補(bǔ)充資金按照國(guó)家法律規(guī)定只能存入銀行或者購(gòu)買(mǎi)國(guó)債，僅依靠銀行利息或者國(guó)債獲利的收益率比較低。雖然具有一定的安全性和穩(wěn)定性，但是隨著社會(huì)通貨膨脹的發(fā)生，根本無(wú)法保值，甚至增值。近兩年來(lái)隨著通貨膨脹率的提高，存款利率已經(jīng)低于通貨膨脹率，例如2011年我國(guó)銀行一年期利率是3%，而CPI漲幅為3.9%，10000元的一年定期到第二年購(gòu)買(mǎi)力將會(huì)減少210元，也就是貶值了210元。

三、新形勢(shì)下如何完善企業(yè)管理社保資金的思考分析

針對(duì)目前企業(yè)管理社保資金中出現(xiàn)的問(wèn)題，筆者通過(guò)多年的研究與分析，認(rèn)為可以通過(guò)以下策略進(jìn)行完善：

1.完善社保資金的監(jiān)督機(jī)制和績(jī)效考核機(jī)制。要實(shí)現(xiàn)徹底違規(guī)使用社保資金的現(xiàn)象，首先政府相關(guān)部門(mén)要針對(duì)社保資金的繳納和使用情況進(jìn)行定期的專(zhuān)項(xiàng)檢查，解決企業(yè)社保資金落實(shí)不到位的情況，多部門(mén)共同成立監(jiān)督小組，對(duì)社保資金進(jìn)行日常監(jiān)督，使企業(yè)社保資金逐漸工作規(guī)范化和制度化，對(duì)出現(xiàn)違規(guī)操作社保資金的行為要及時(shí)向社會(huì)曝光，充分利用網(wǎng)絡(luò)、電視廣播等媒體向社會(huì)宣傳社保資金的各項(xiàng)政策，及時(shí)解決廣大人民群眾對(duì)社保資金的疑慮。對(duì)社保資金的管理設(shè)立績(jī)效考核機(jī)制，對(duì)不能科學(xué)合理的管理社保資金的管理人員通過(guò)制定各種指標(biāo)進(jìn)行相應(yīng)的懲罰，如是否做到應(yīng)報(bào)盡保，是否做到核實(shí)家庭收入，是否存在違規(guī)擴(kuò)大保障面等情況，以此來(lái)提高社保資金的管理水平。

2.加強(qiáng)企業(yè)社保資金的財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度。企業(yè)要想管理好社保資金，必須首先加強(qiáng)社保財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度，主要包括財(cái)務(wù)管理辦法、社保資金管理制度、社保資金監(jiān)督機(jī)制、崗位職責(zé)、原始記錄管理制度、收支審批和處理制度、財(cái)產(chǎn)稽核制度等各項(xiàng)制度。分清各種制度的機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人，如對(duì)社保資金財(cái)務(wù)管理密保和層次的領(lǐng)導(dǎo)職責(zé)，崗位職責(zé)，對(duì)出現(xiàn)違規(guī)使用社保資金的稽核工作，財(cái)務(wù)分析制度中涉及到的財(cái)會(huì)人員的責(zé)任等。通過(guò)建立完善的財(cái)務(wù)制度，可以有效的解決社保資金中出現(xiàn)的征繳、支付和管理中出現(xiàn)的各種問(wèn)題。

四、小結(jié)

企業(yè)管理社保資金是實(shí)現(xiàn)我國(guó)社會(huì)保障制度的重要組成部分，一方面在增強(qiáng)社保管理的制度的同時(shí)，要充分運(yùn)用科學(xué)的管理手段來(lái)實(shí)現(xiàn)社保資金的科學(xué)管理，促使其不被違規(guī)挪用的同時(shí)能夠?qū)崿F(xiàn)增值保值。

參考文獻(xiàn)：

[1]張.新形勢(shì)下對(duì)企業(yè)管理社保資金的思考[J].經(jīng)濟(jì)師，2008（6）.

篇7

【關(guān)鍵詞】醫(yī)保投訴 醫(yī)保管理

【摘 要】結(jié)合當(dāng)前醫(yī)院管理實(shí)際情況，從患者及其家屬對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)有理解偏差、醫(yī)院對(duì)醫(yī)保管理重視度不足、醫(yī)院出現(xiàn)不合理收費(fèi)或者操作失誤等方面分析了醫(yī)保投訴的原因，并提出強(qiáng)化醫(yī)保政策的宣傳力度、提高醫(yī)務(wù)人員醫(yī)保服務(wù)意識(shí)、實(shí)現(xiàn)多元化的投訴管理渠道、做好門(mén)診醫(yī)保管理工作、保障住院各環(huán)節(jié)醫(yī)保管理順暢、規(guī)范醫(yī)保收費(fèi)制度等應(yīng)對(duì)策略，以強(qiáng)化醫(yī)院管理，降低醫(yī)保投訴率。

近年來(lái)，醫(yī)院的醫(yī)保投訴事件逐漸增多，給醫(yī)院日常管理及醫(yī)保管理工作帶來(lái)極大影響。因此，分析醫(yī)保投訴產(chǎn)生的原因，通過(guò)強(qiáng)化醫(yī)院管理來(lái)降低投訴概率，具有非常重要的意義。

1 產(chǎn)生醫(yī)保投訴的原因分析1.1 患者及其家屬對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)有理解偏差

由于患者及其家屬對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策及報(bào)銷(xiāo)要求等存在理解偏差，極易造成誤會(huì)。尤其首次使用醫(yī)保的患者或者年齡較大的老年患者，都是醫(yī)保投訴的主要來(lái)源。近年來(lái)，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度與政策都發(fā)生了較大的變化，其中涉及的條款較多，但是宣傳力度不足，很多患者根本不了解；再加上一些醫(yī)保患者的文化程度不高，對(duì)醫(yī)保政策的理解不到位，在使用醫(yī)保過(guò)程中經(jīng)常出現(xiàn)誤會(huì)。例如，很多患者不知道報(bào)銷(xiāo)藥品劃分為“ 甲類(lèi)藥”和“乙類(lèi)藥”，也不知道有“起付線(xiàn)”的概念，誤認(rèn)為所有醫(yī)療費(fèi)用都能納入報(bào)銷(xiāo)比例中，一旦實(shí)際報(bào)銷(xiāo)額度與期望值相差較大，就會(huì)產(chǎn)生不滿(mǎn)情緒，進(jìn)而引發(fā)投訴。

1.2 醫(yī)院對(duì)醫(yī)保管理重視度不足由于醫(yī)務(wù)人員大多重視醫(yī)療技術(shù)的提高，往往對(duì)醫(yī)保政策及制度的研讀力度、理解程度不足，缺少對(duì)患者醫(yī)保問(wèn)題的關(guān)心，就會(huì)給醫(yī)保管理工作帶來(lái)麻煩，引起投訴[ 1 ]。例如，一是缺乏對(duì)政策的充分理解，不能給患者解釋清楚醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)的相關(guān)規(guī)定和條款；二是沒(méi)能充分確?；颊摺爸橥狻?，有些醫(yī)生在沒(méi)有跟患者或家屬溝通的情況下就使用了自費(fèi)醫(yī)療材料或藥品，一些檢查或治療沒(méi)有跟患者及其家屬講明情況或沒(méi)有征得其同意等，為患者提供的費(fèi)用清單不明確、項(xiàng)目模糊，都給患者造成了負(fù)面心理影響； 三是由于沒(méi)有及時(shí)跟患者溝通，影響了醫(yī)保的順利使用，如急診費(fèi)用可在3天之內(nèi)轉(zhuǎn)入住院費(fèi)用中，如果患者不知道，就不能及時(shí)享受這項(xiàng)報(bào)銷(xiāo)政策， 缺乏對(duì)患者的及時(shí)告知，也是引發(fā)醫(yī)保投訴的重要原因之一。

1.3 醫(yī)院出現(xiàn)不合理收費(fèi)或者操作失誤

首先，個(gè)別科室出現(xiàn)了亂收費(fèi)或重復(fù)收費(fèi)的現(xiàn)象，增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；其次，由于醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任心不強(qiáng)，計(jì)算費(fèi)用時(shí)出現(xiàn)差錯(cuò)未能及時(shí)更正；再次，對(duì)一些患者臨時(shí)調(diào)整了治療方案，之前的檢查或者藥品已經(jīng)劃費(fèi)并開(kāi)出，但沒(méi)能及時(shí)辦理退款。

2 強(qiáng)化醫(yī)院管理因素，降低醫(yī)保投訴率

2.1 強(qiáng)化醫(yī)保政策的宣傳力度做好當(dāng)前的醫(yī)保管理工作， 強(qiáng)化政策與法規(guī)宣傳、將醫(yī)保制度落實(shí)到位是非常關(guān)鍵的環(huán)節(jié)，也是預(yù)防糾紛、降低投訴率的重要手段[ 2 ]。一是醫(yī)院可組織醫(yī)護(hù)人員利用空余時(shí)間開(kāi)展醫(yī)保知識(shí)學(xué)習(xí)、研讀全新的醫(yī)保政策，確保每一位醫(yī)護(hù)人員都能回答患者提出的有關(guān)醫(yī)保問(wèn)題。二是在醫(yī)務(wù)人員了解醫(yī)保政策的基礎(chǔ)上，加大對(duì)患者醫(yī)保知識(shí)宣傳的力度，設(shè)立專(zhuān)門(mén)的醫(yī)保服務(wù)咨詢(xún)臺(tái)，向每一位有疑問(wèn)的患者或家屬講解醫(yī)保政策，提高患者對(duì)醫(yī)保制度及醫(yī)院管理的認(rèn)可度，更好地配合醫(yī)療程序， 維護(hù)自身利益，降低投訴率。

2.2 提高醫(yī)務(wù)人員醫(yī)保服務(wù)意識(shí)

對(duì)于醫(yī)院來(lái)說(shuō)， 應(yīng)樹(shù)立“ 以病人為中心” 、“ 以人為本” 的服務(wù)理念，盡量為患者提供一個(gè)舒適、高效的就醫(yī)環(huán)境。同時(shí)要求醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者抱有同情心，提升責(zé)任感，樂(lè)于幫助患者，在診治過(guò)程中多與患者溝通，維護(hù)患者的知情權(quán)，尤其使用自費(fèi)診療項(xiàng)目或者自費(fèi)藥品時(shí)，必須耐心與患者講解， 獲得患者認(rèn)可與同意，避免由于患者的誤會(huì)而對(duì)醫(yī)療方案產(chǎn)生疑問(wèn)。在整個(gè)治療過(guò)程中，都應(yīng)盡量降低患者的負(fù)擔(dān)， 不能亂開(kāi)藥、亂檢查、亂收費(fèi)， 做到合理醫(yī)療、合理收費(fèi)， 滿(mǎn)足患者的就醫(yī)需求，提高患者的就醫(yī)滿(mǎn)意度。

2.3 實(shí)現(xiàn)多元化的投訴管理渠道

重視投訴管理工作， 采用多元化的渠道和手段處理投訴事件，也可在一定程度上獲取患者信任，減少醫(yī)患糾紛，對(duì)提高醫(yī)院服務(wù)水平、強(qiáng)化醫(yī)院內(nèi)部管理非常重要。投訴作為醫(yī)院評(píng)價(jià)的重要指標(biāo)之一，如果不加強(qiáng)重視，醫(yī)患關(guān)系日益緊張，不利于醫(yī)院的和諧、長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展[ 3 ]。針對(duì)醫(yī)保問(wèn)題，醫(yī)院應(yīng)建立與患者之間的溝通渠道，如設(shè)立意見(jiàn)箱、開(kāi)設(shè)專(zhuān)門(mén)咨詢(xún)與投訴電話(huà)等，確?；颊哂嘘P(guān)醫(yī)保問(wèn)題能及時(shí)得到反饋和處理，提高醫(yī)保管理的效率與透明度，同時(shí)利用投訴信息反思醫(yī)院管理，并完善醫(yī)院管理機(jī)制。

2.4 做好門(mén)診醫(yī)保管理工作

由于門(mén)診的工作較為瑣碎，門(mén)診醫(yī)保投訴率長(zhǎng)期居高不下，針對(duì)實(shí)際情況，應(yīng)采取應(yīng)對(duì)措施：其一，在醫(yī)保窗口張貼辦理流程，指導(dǎo)患者辦理各項(xiàng)手續(xù)，以免重復(fù)性工作；其二，要求導(dǎo)診人員掌握醫(yī)保政策的相關(guān)內(nèi)容，能夠?yàn)榛颊咛峁┱_的引導(dǎo)；其三，在醫(yī)院的收費(fèi)票據(jù)中附帶提示信息，如社保報(bào)銷(xiāo)比例、自費(fèi)費(fèi)用明細(xì)等，確保準(zhǔn)確無(wú)誤；其四，針對(duì)患者違規(guī)報(bào)銷(xiāo)醫(yī)保行為，必須加大宣傳引導(dǎo)，讓患者意識(shí)到錯(cuò)誤，自覺(jué)按規(guī)定報(bào)銷(xiāo)，杜絕出現(xiàn)醫(yī)患聯(lián)合騙保行為。通過(guò)在門(mén)診環(huán)節(jié)強(qiáng)化醫(yī)保管理，讓患者對(duì)醫(yī)院留下良好印象，為患者提供有序的就醫(yī)環(huán)境。

2.5 保障住院各環(huán)節(jié)醫(yī)保管理順暢

患者住院期間使用醫(yī)保的頻率較高，其中可能產(chǎn)生的問(wèn)題也比較多。因此醫(yī)院的醫(yī)保管理工作必須重視住院環(huán)節(jié)管理。首先，患者辦理入院手續(xù)時(shí)，應(yīng)認(rèn)真核對(duì)患者的醫(yī)保資格，認(rèn)真核對(duì)住院證的印章、醫(yī)師簽字手續(xù)等，確認(rèn)患者的參保身份。其次，患者辦理入院之后，針對(duì)醫(yī)保管理的規(guī)定，告知患者哪些檢查、藥品等需要自費(fèi)， 充分尊重患者的知情權(quán)；尤其有些患者需要搶救，必須做好與患者家屬的溝通工作，其中涉及的醫(yī)療費(fèi)用需明確解釋?zhuān)坏糜腥魏魏磺瀣F(xiàn)象。最后，患者出院之前辦理手續(xù)，應(yīng)由專(zhuān)門(mén)的醫(yī)護(hù)人員協(xié)助患者或其家屬完成，給患者發(fā)放與醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)相關(guān)的常識(shí)提示卡，主動(dòng)提示患者如何辦理報(bào)銷(xiāo)手續(xù)，并保留患者的通訊信息，及時(shí)對(duì)出院后的患者進(jìn)行回訪(fǎng)，提高患者滿(mǎn)意度。

2.6 規(guī)范醫(yī)保收費(fèi)制度

針對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院，醫(yī)療手段、醫(yī)療收費(fèi)應(yīng)進(jìn)一步完善，要正確使用價(jià)格手段[ 4 ]。例如向社會(huì)公布收費(fèi)規(guī)范，接受物價(jià)部門(mén)以及群眾的監(jiān)督，確保收益的透明度。另外，醫(yī)療收入中的藥品價(jià)格結(jié)構(gòu)還需進(jìn)一步規(guī)范，在比例控制得當(dāng)?shù)那疤嶂拢€(wěn)定醫(yī)療費(fèi)用漲幅，最終達(dá)到合理利用醫(yī)療保險(xiǎn)基金的目的。

2.7 確保日常管理制度到位

在實(shí)際工作中， 醫(yī)院可選派具備一定實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)護(hù)人員成立監(jiān)督小組，主要對(duì)門(mén)診、住院各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)督檢查，對(duì)違規(guī)現(xiàn)象及時(shí)糾正，力求用藥合理性、收費(fèi)正規(guī)化，嚴(yán)禁出現(xiàn)院方、患者、醫(yī)療保險(xiǎn)之間的失衡現(xiàn)象，確保三者協(xié)調(diào)發(fā)展。此外，日常監(jiān)督還需要定期評(píng)價(jià)監(jiān)督對(duì)象的服務(wù)質(zhì)量，綜合評(píng)比、考核，獎(jiǎng)罰分明。

綜上所述，醫(yī)保管理工作與醫(yī)院其他職能管理工作略有不同，它直接與患者打交道，與患者的個(gè)人利益息息相關(guān)，要求工作人員應(yīng)遵循以人為本原則，從患者角度出發(fā)，能夠切實(shí)為患者著想，具有良好的協(xié)調(diào)溝通能力，所有檢查、治療項(xiàng)目讓患者知情同意，讓患者能夠理解醫(yī)院的工作，并合理運(yùn)用醫(yī)保政策，減少由于誤會(huì)或不知情等產(chǎn)生的醫(yī)保投訴。

參考文獻(xiàn)

[ 1 ] 朱夫, 萬(wàn)祥波, 丁旭輝. 試論新形勢(shì)下醫(yī)院醫(yī)改與醫(yī)保的關(guān)系[ J ] . 中華醫(yī)院管理雜志,2009,25(9):588-591.

[2] 中國(guó)醫(yī)藥協(xié)會(huì)醫(yī)保管理分會(huì)課題組.醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用拒付問(wèn)題的調(diào)查分析[J].中國(guó)醫(yī)院,2010,14（2）:2-5.

篇8

關(guān)鍵詞：新醫(yī)改 醫(yī)院 財(cái)務(wù)管理

目前，我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)改革不斷深入，企事業(yè)單位職工、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，農(nóng)村新合療制度等相繼推出，基本醫(yī)療參保地區(qū)、參保人群不斷擴(kuò)大，在確保人民群眾得到基本醫(yī)療保障的同時(shí)，也給醫(yī)院發(fā)展帶來(lái)了新的機(jī)遇和挑戰(zhàn)，給醫(yī)院財(cái)務(wù)管理提出了新的要求，醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的主要職能是計(jì)劃、決策和控制，醫(yī)院的正常經(jīng)營(yíng)和前瞻決策都要以財(cái)務(wù)核算為依據(jù)，都必須有準(zhǔn)確的會(huì)計(jì)數(shù)據(jù)，嚴(yán)密的財(cái)務(wù)分析，在經(jīng)營(yíng)決策的實(shí)施過(guò)程中更離不開(kāi)財(cái)務(wù)部門(mén)合理的財(cái)務(wù)控制，最終，還要用財(cái)務(wù)分析指標(biāo)來(lái)評(píng)估經(jīng)營(yíng)成果，因此醫(yī)院財(cái)務(wù)管理水平是保證醫(yī)院持續(xù)健康發(fā)展的重要條件。本文從以下以下幾個(gè)方面闡述了醫(yī)院財(cái)務(wù)管理應(yīng)重點(diǎn)抓好的幾個(gè)問(wèn)題。

一、 加強(qiáng)醫(yī)院基礎(chǔ)財(cái)務(wù)管理

醫(yī)院基礎(chǔ)財(cái)務(wù)管理是指醫(yī)院在日常經(jīng)濟(jì)活動(dòng)中采用基本方法、管理原理、管理制度進(jìn)行的財(cái)務(wù)管理，包括會(huì)計(jì)機(jī)構(gòu)和人員管理、預(yù)算管理、會(huì)計(jì)核算管理、庫(kù)存物資管理、固定資產(chǎn)管理、會(huì)計(jì)監(jiān)督、內(nèi)部會(huì)計(jì)管理制度等。

（一）、提高財(cái)會(huì)人員綜合素質(zhì)

醫(yī)院財(cái)務(wù)工作專(zhuān)業(yè)性較強(qiáng)，在日常管理方面工作量大，要想不斷跟上新的發(fā)展形勢(shì)，需要高素質(zhì)的財(cái)務(wù)人才，要鼓勵(lì)財(cái)務(wù)人員努力做好業(yè)務(wù)的同時(shí)，通過(guò)多種形式加強(qiáng)進(jìn)修，加強(qiáng)會(huì)計(jì)職業(yè)道德教育，開(kāi)展繼續(xù)教育學(xué)習(xí)，使得財(cái)務(wù)人員的知識(shí)水平能跟上醫(yī)院發(fā)展步伐，提高醫(yī)院財(cái)務(wù)管理水平。

（二）、加強(qiáng)醫(yī)院核算的軟件、硬件投入，提高醫(yī)院會(huì)計(jì)電算化水平

隨著醫(yī)院的發(fā)展，醫(yī)院的管理決策對(duì)財(cái)務(wù)信息的要求量越來(lái)越大，對(duì)財(cái)務(wù)工作的準(zhǔn)確度、及時(shí)性要求越來(lái)越高，醫(yī)院應(yīng)全面開(kāi)展會(huì)計(jì)電算化工作，才能滿(mǎn)足醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的要求，滿(mǎn)足醫(yī)院發(fā)展的需要。

（三）、加強(qiáng)醫(yī)院預(yù)算管理

醫(yī)院應(yīng)建立預(yù)算管理領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)預(yù)算的編制、調(diào)整和考評(píng)等工作，改變現(xiàn)如今由財(cái)務(wù)部門(mén)牽頭負(fù)責(zé)的預(yù)算編制形式。院長(zhǎng)作為第一責(zé)任人對(duì)醫(yī)院總體預(yù)算負(fù)責(zé)，各科科主任對(duì)本科室預(yù)算負(fù)責(zé)，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)根據(jù)總體發(fā)展規(guī)劃和目標(biāo)，確立總的業(yè)務(wù)收入及收入結(jié)構(gòu)，不搞赤字預(yù)算，確定支出時(shí)，既要根據(jù)前三年的實(shí)際支出情況，也要考慮物價(jià)上漲、業(yè)務(wù)量增加等因素，確定醫(yī)院整體收支預(yù)算，對(duì)收支指標(biāo)合理分析，層層落實(shí)到科室，醫(yī)院還要做好預(yù)算的執(zhí)行評(píng)價(jià)與激勵(lì)。

（四）、完善醫(yī)院會(huì)計(jì)內(nèi)部控制制度

加強(qiáng)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理，就必須建立健全醫(yī)院內(nèi)部會(huì)計(jì)控制制度，醫(yī)院應(yīng)依法設(shè)置會(huì)計(jì)機(jī)構(gòu)、配備會(huì)計(jì)人員，建立會(huì)計(jì)崗位責(zé)任制，按照會(huì)計(jì)法和醫(yī)院會(huì)計(jì)制度的要求進(jìn)行會(huì)計(jì)核算，編制會(huì)計(jì)報(bào)告，同時(shí)財(cái)務(wù)管理不能將眼光局限于財(cái)務(wù)活動(dòng)，而應(yīng)貫穿醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理全過(guò)程，在確定醫(yī)院財(cái)務(wù)發(fā)展戰(zhàn)略、分析評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)和作出決策等環(huán)節(jié)，應(yīng)扮演好關(guān)鍵助手和管理角色，醫(yī)院財(cái)務(wù)負(fù)責(zé)人應(yīng)參與醫(yī)院相應(yīng)決策工作，并關(guān)注經(jīng)營(yíng)管理的更廣范疇。

（五）、加強(qiáng)醫(yī)院資產(chǎn)管理，防止國(guó)有資產(chǎn)流失

加強(qiáng)資產(chǎn)管理，確保資產(chǎn)保值、增值，醫(yī)院資產(chǎn)包括固定資產(chǎn)、流動(dòng)資產(chǎn)、無(wú)形資產(chǎn)，主要有：醫(yī)療設(shè)備、藥品、庫(kù)存物資、債權(quán)和貨幣資金。在管理中實(shí)行專(zhuān)業(yè)管理與群眾管理相結(jié)合的原則，建立一套行之有效的管理制度，特別是加強(qiáng)對(duì)閑置不用的材料和設(shè)備的管理。

如何把這部分呆滯的資金靈活運(yùn)用起來(lái)是醫(yī)院資產(chǎn)管理容易忽視的問(wèn)題，每個(gè)年度，財(cái)務(wù)部門(mén)和物資部門(mén)、設(shè)備管理部門(mén)應(yīng)共同調(diào)查摸底，提出積壓清單，明確處理積壓物資的意見(jiàn)和審批手續(xù)，按國(guó)有資產(chǎn)管理辦法的規(guī)定，辦理報(bào)廢手續(xù)或者變賣(mài)為貨幣資產(chǎn)，加速醫(yī)院資金周轉(zhuǎn)，使閑置的物資和設(shè)備給醫(yī)院帶來(lái)效益。

二、 加強(qiáng)成本核算，建立目標(biāo)成本責(zé)任中心

目前，醫(yī)院實(shí)行差額補(bǔ)助，經(jīng)費(fèi)不足，又要降低醫(yī)療收費(fèi)水平，醫(yī)院要保證正常的經(jīng)營(yíng)發(fā)展，就必須加強(qiáng)成本核算。加強(qiáng)成本核算可以推行目標(biāo)成本核算制度，完善目標(biāo)成本管理，目標(biāo)成本管理是指醫(yī)院在一定時(shí)間內(nèi)（通常為一年），為實(shí)現(xiàn)目標(biāo)規(guī)定的經(jīng)濟(jì)效益而確定的成本，可以分為醫(yī)療服務(wù)目標(biāo)總成本和單位成本。目標(biāo)成本管理是指根據(jù)醫(yī)院總的規(guī)劃和發(fā)展目標(biāo)，對(duì)醫(yī)院經(jīng)營(yíng)成本進(jìn)行事先預(yù)測(cè)，制定出目標(biāo)成本，事中對(duì)目標(biāo)成本執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督、控制，并做一些適當(dāng)調(diào)整，事后進(jìn)行考核、分析，以達(dá)到用最小的成本實(shí)現(xiàn)最大的經(jīng)濟(jì)效益的成本管理體系。其成本核算方法就是將成本費(fèi)用指標(biāo)分解落實(shí)到各核算單位即目標(biāo)成本責(zé)任中心，然后考核其成本控制情況，利用成本考核指標(biāo)進(jìn)行事后的成本分析評(píng)價(jià)，并依據(jù)目標(biāo)成本的完成情況進(jìn)行獎(jiǎng)金的考核分配，做到獎(jiǎng)懲分明，充分調(diào)動(dòng)全院職工參與管理的積極性。

三、 加強(qiáng)資金運(yùn)營(yíng)管理

    醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)資金的運(yùn)營(yíng)的過(guò)程管理，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)內(nèi)部各部門(mén)的資金需求，切實(shí)做好資金在醫(yī)療服務(wù)各環(huán)節(jié)的綜合平衡，全面提升資金運(yùn)營(yíng)效率，保證資金的合理占用和良性循環(huán)，并定期召開(kāi)資金調(diào)度會(huì)或資金安全檢查，嚴(yán)格規(guī)范資金的收支條件、程序和審批權(quán)限，辦理資金業(yè)務(wù)時(shí)要符合不相容職務(wù)相互分離的要求，不得由一人辦理貨幣業(yè)務(wù)的全過(guò)程，醫(yī)院還應(yīng)開(kāi)展資金運(yùn)營(yíng)分析，掌握醫(yī)院資金運(yùn)營(yíng)的效率和效果，為持續(xù)的優(yōu)化調(diào)整奠定基礎(chǔ)。

四、 加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保病人醫(yī)藥費(fèi)用的管理

新醫(yī)改形勢(shì)下，各類(lèi)醫(yī)療保險(xiǎn)參保病人越來(lái)越廣泛，醫(yī)務(wù)人員違反醫(yī)保管理制度，如超規(guī)定、超范圍，超計(jì)量用藥等還存在，由此產(chǎn)生的費(fèi)用被醫(yī)保部門(mén)拒付后只能由醫(yī)院承擔(dān)，導(dǎo)致每年有相當(dāng)一部分醫(yī)保病人的醫(yī)藥費(fèi)不能收回，影響醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益，醫(yī)院財(cái)務(wù)部門(mén)聯(lián)合醫(yī)保部門(mén)完善各項(xiàng)規(guī)章制度，定期或不定期檢查醫(yī)保費(fèi)用，對(duì)超規(guī)定、超范圍，超計(jì)量用藥情況進(jìn)行公布，并將醫(yī)?？劭钆c科室經(jīng)濟(jì)利益掛鉤，促使醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵守醫(yī)保的各項(xiàng)規(guī)定，合理檢查、合理用藥，減少醫(yī)保拒付金額，同時(shí)醫(yī)院應(yīng)與社保機(jī)構(gòu)密切配合，加快醫(yī)保計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)的硬件建設(shè)與軟件開(kāi)發(fā)，提升網(wǎng)絡(luò)運(yùn)行質(zhì)量，加快醫(yī)保病人醫(yī)藥費(fèi)用的結(jié)算。

總之，新醫(yī)改形勢(shì)下，醫(yī)院財(cái)務(wù)管理是醫(yī)院自身建設(shè)和發(fā)展的需要，醫(yī)院財(cái)務(wù)管理活動(dòng)只有不斷拓展，不斷完善，才能提高資金使用效益，降低醫(yī)療服務(wù)成本，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院資金運(yùn)動(dòng)的良性循環(huán) ，使醫(yī)院的發(fā)展更快，取得更好的社會(huì)效益。

參考文獻(xiàn)：

篇9

暫行辦法

日前，為規(guī)范全省城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付管理，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》和人力資源和社會(huì)保障部《社會(huì)保險(xiǎn)基金先行支付暫行辦法》精神，福建省結(jié)合實(shí)際出臺(tái)了《福建省城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付暫行辦法》，自2013年10月18日起施行。

《辦法》規(guī)定，福建省城鎮(zhèn)參保人員，若因第三人的侵權(quán)行為造成非工傷保險(xiǎn)范疇的傷病，其醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)當(dāng)由第三人按照確定的責(zé)任大小依法承擔(dān)，但由于第三人不支付或者無(wú)法確定第三人的，可由參保人員在醫(yī)療終結(jié)后，向參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)書(shū)面申請(qǐng)，提交導(dǎo)致疾病證明、第三人不支付證明、醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)等材料，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付參保人員的醫(yī)療費(fèi)用，再由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向參保人員或第三人追償。

參保人員發(fā)生的相關(guān)費(fèi)用不在基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的，不納入《辦法》的實(shí)施范圍。

（小 林）

福建省人社廳調(diào)研組赴漳州調(diào)研社會(huì)保障卡

建設(shè)情況

8月下旬，福建省人社廳勞動(dòng)保障信息中心和福建省醫(yī)保中心組成的調(diào)研組由信息中心李念超主任帶隊(duì)，對(duì)漳州長(zhǎng)泰縣社保卡發(fā)放緩慢等情況開(kāi)展調(diào)研，省醫(yī)保中心康建設(shè)副主任參加了調(diào)研工作。漳州市人社局朱云龍副局長(zhǎng)、市醫(yī)保中心陳坤福主任、市勞動(dòng)保障信息中心洪永福副主任陪同調(diào)研。

調(diào)研座談會(huì)分兩場(chǎng)進(jìn)行，一場(chǎng)座談會(huì)于22日下午在長(zhǎng)泰縣人社局召開(kāi)，長(zhǎng)泰縣人社局、縣醫(yī)保中心、縣新農(nóng)合管理中心、中國(guó)銀行長(zhǎng)泰支行領(lǐng)導(dǎo)和具體經(jīng)辦社保卡的人員參加了調(diào)研座談會(huì)。會(huì)上，參會(huì)人員就社?？òl(fā)放緩慢問(wèn)題展開(kāi)討論，深入分析了社保卡發(fā)放緩慢的原因、明確各部門(mén)的任務(wù)和分工、落實(shí)各環(huán)節(jié)責(zé)任單位和整改措施，以確保社保卡盡快發(fā)放到位。第二場(chǎng)座談會(huì)于23日上午在漳州市社保大樓五樓會(huì)議室召開(kāi)，漳州市勞動(dòng)保障信息中心、醫(yī)保中心、社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)管理中心、機(jī)關(guān)社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)管理中心、就業(yè)培訓(xùn)中心的各主任和信息科長(zhǎng)參加了會(huì)議。會(huì)議繼續(xù)就解決社?？òl(fā)放進(jìn)度問(wèn)題進(jìn)行了研究和部署，同時(shí)李念超主任還介紹了今后我省金保工程二期建設(shè)的總體思路，提出構(gòu)建信息化建設(shè)的“六個(gè)平臺(tái)”――社會(huì)保險(xiǎn)統(tǒng)一的業(yè)務(wù)平臺(tái)、全省統(tǒng)一的數(shù)據(jù)平臺(tái)、全省統(tǒng)一的網(wǎng)上辦事平臺(tái)、社保卡服務(wù)平臺(tái)、安全保障平臺(tái)和設(shè)備交換平臺(tái)，通過(guò)平臺(tái)建設(shè)為社會(huì)保障事業(yè)提供堅(jiān)實(shí)的技術(shù)支持和保障。

李念超主任在調(diào)研中強(qiáng)調(diào)，關(guān)注民生、保障民生是人社部門(mén)的職責(zé)所在。推進(jìn)社會(huì)保障信息化建設(shè)，是提高保障服務(wù)能力的重要舉措，是最終實(shí)現(xiàn)便民、利民、惠民的重要途徑，相關(guān)單位一定要高度重視，要從大局出發(fā)，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，確保社會(huì)保障卡發(fā)放相關(guān)工作順利推進(jìn)?？到ㄔO(shè)同志在調(diào)研中指出社會(huì)保障卡建設(shè)是一項(xiàng)復(fù)雜、龐大的系統(tǒng)工程，相關(guān)各部門(mén)應(yīng)協(xié)調(diào)推進(jìn)，明確任務(wù)和分工，落實(shí)措施和責(zé)任，想方設(shè)法盡快把社會(huì)保障卡發(fā)放到參保群眾手上，要為群眾解決最為迫切、最為實(shí)際的問(wèn)題。

（漳州市醫(yī)保中心）

泉州、福州等地建立城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)制度

今年以來(lái)，泉州、福州等地扎實(shí)開(kāi)展城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)工作，將城鎮(zhèn)居民參保人員大病高額醫(yī)療費(fèi)用納入保障范圍，切實(shí)減輕了參?；颊叩呢?fù)擔(dān)，進(jìn)一步提高了醫(yī)療保障的水平和質(zhì)量。

根據(jù)泉州市《關(guān)于開(kāi)展城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)工作有關(guān)事項(xiàng)的通知》規(guī)定，泉州市自2013年1月1日起實(shí)施城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)。城鎮(zhèn)居民參保人員發(fā)生的自付高額醫(yī)療費(fèi)用扣除基本醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)后個(gè)人年度累計(jì)負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，超過(guò)統(tǒng)計(jì)部門(mén)公布的上一年度城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入即進(jìn)入大病保險(xiǎn)。具體補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為：5萬(wàn)元（含5萬(wàn)元）以?xún)?nèi)的，補(bǔ)助比例為50%；5～10萬(wàn)元（含10萬(wàn)元）的，補(bǔ)助比例為60%；10～15萬(wàn)元（含15萬(wàn)元），補(bǔ)助比例為70%。在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)累計(jì)獲得大病保險(xiǎn)最高支付限額為15萬(wàn)元。大病保險(xiǎn)資金從城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金中支出，不向參保人員另行收取大病保險(xiǎn)費(fèi)用。

根據(jù)福州市《關(guān)于建立我市城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)制度的通知》規(guī)定，2013年1月1日起福州市建立城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)制度。在一個(gè)參保年度內(nèi)，福州市城鎮(zhèn)居民參保人員因患大病發(fā)生的個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)保目錄內(nèi)住院及門(mén)診大病醫(yī)療費(fèi)用，超過(guò)上一年度統(tǒng)計(jì)部門(mén)公布的城鎮(zhèn)居民人均可支配收入部分，10萬(wàn)元以?xún)?nèi)，給予大病補(bǔ)償，補(bǔ)償比例為50%，參保人員個(gè)人無(wú)需另外繳費(fèi)即可享受城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)待遇，保費(fèi)全部從城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鹬兄С?。

（福州市、泉州市醫(yī)保中心）

漳州市啟動(dòng)廈漳泉社?？ㄍ墙Y(jié)算體系

繼廈門(mén)和泉州之后，7月中旬漳州市正式啟動(dòng)實(shí)施廈漳泉社?？ㄍ墙Y(jié)算體系，依托全省聯(lián)網(wǎng)信息平臺(tái)，漳州市城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民參保人員可直接持社會(huì)保障卡在廈門(mén)和泉州就醫(yī)購(gòu)藥實(shí)時(shí)結(jié)算，無(wú)需辦理任何其他手續(xù)，也不影響原有醫(yī)保待遇享受。社?？ā巴腔苯Y(jié)算給廈漳泉三地參保人員，特別是給經(jīng)常往返于三地的人員帶來(lái)了較大的便利，這也標(biāo)志著廈漳泉基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)“同城化”的初步形成。

（漳州市醫(yī)保中心）

廈門(mén)市：首批45家鄉(xiāng)村衛(wèi)生所正式納入醫(yī)保

服務(wù)體系

日前，廈門(mén)市社保中心與來(lái)自島外四區(qū)的20家基層衛(wèi)生院簽訂了《鎮(zhèn)村衛(wèi)生服務(wù)一體化醫(yī)保服務(wù)補(bǔ)充協(xié)議》。自此，廈門(mén)市鄉(xiāng)村衛(wèi)生所納入醫(yī)保服務(wù)正式拉開(kāi)序幕。

自基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立以來(lái)，廈門(mén)市一直致力于減輕參保人員負(fù)擔(dān)，并努力緩解群眾“看病難、看病貴”的問(wèn)題，逐步摸索并建立出一套保障基本、覆蓋全民、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、持續(xù)發(fā)展、管理服務(wù)一體化的全民醫(yī)保體系，并被人力資源和社會(huì)保障部譽(yù)為“廈門(mén)模式”，率先全國(guó)開(kāi)啟了全民醫(yī)保的序幕。與此同時(shí)，通過(guò)建立由各級(jí)醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店的基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，基本實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的立體化提升，使得基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員可輕松享受“家門(mén)口”的醫(yī)保服務(wù)。2010年，廈門(mén)市建立起城鄉(xiāng)一體的居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理制度，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)一步提高了農(nóng)村居民的醫(yī)保待遇水平。為了方便農(nóng)村居民在家門(mén)口的鄉(xiāng)村衛(wèi)生所、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站也能刷社?？ň歪t(yī)，廈門(mén)市人力資源和社會(huì)保障局多次聯(lián)合財(cái)政局、衛(wèi)生局等相關(guān)部門(mén)對(duì)全市200多家鄉(xiāng)村衛(wèi)生所、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站進(jìn)行指導(dǎo)驗(yàn)收，確定了首批45家鎮(zhèn)村衛(wèi)生服務(wù)一體化管理的鄉(xiāng)村衛(wèi)生所通過(guò)寬帶實(shí)現(xiàn)了與社保信息系統(tǒng)的實(shí)時(shí)連接，納入醫(yī)保服務(wù)體系，農(nóng)村居民憑社?？ㄏ笤诖筢t(yī)院一樣方便的就醫(yī)并實(shí)時(shí)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)。

鎮(zhèn)衛(wèi)生院對(duì)鄉(xiāng)村衛(wèi)生所的人員、業(yè)務(wù)、藥械、信息機(jī)績(jī)效考核等方面予以規(guī)范管理。鄉(xiāng)村衛(wèi)生所主要承擔(dān)行政村的公共衛(wèi)生服務(wù)及一般疾病的初級(jí)診治，納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍，實(shí)行零差額銷(xiāo)售。

鄉(xiāng)村衛(wèi)生所擔(dān)負(fù)著農(nóng)民群眾健康保障的重要責(zé)任，不僅為農(nóng)民群眾就近看病取藥提供方便，更因鄉(xiāng)村醫(yī)生“土生土長(zhǎng)”的地域性特征，更適合農(nóng)民群眾的就醫(yī)需求。因此，鄉(xiāng)村衛(wèi)生所納入醫(yī)保服務(wù)體系具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。據(jù)了解，首批45家鄉(xiāng)村衛(wèi)生所將于國(guó)慶期間開(kāi)通醫(yī)保連線(xiàn)，屆時(shí)農(nóng)村居民也可以同其他城鎮(zhèn)居民一樣，持社保卡到衛(wèi)生所看病就醫(yī)，享受?chē)?guó)家基本藥物優(yōu)惠的政策。

（林 微）

福安市全力推進(jìn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)擴(kuò)面征繳

福安市醫(yī)保中心不斷創(chuàng)新工作方法，深挖擴(kuò)面資源，有序推進(jìn)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)擴(kuò)面征繳工作。一是深入企業(yè)加大宣傳力度。多次深入永輝超市、宴情酒樓、遠(yuǎn)東華美電機(jī)有限公司等企業(yè)宣傳醫(yī)療保險(xiǎn)政策，發(fā)放宣傳材料，努力使各單位認(rèn)識(shí)參加醫(yī)療保險(xiǎn)的必要性和重要性。二是召開(kāi)企業(yè)員工座談會(huì)。與東方康寧超市等企業(yè)員工召開(kāi)座談會(huì)，解讀醫(yī)療保險(xiǎn)政策。三是多次與勞動(dòng)監(jiān)察聯(lián)手到企業(yè)督促按照《社會(huì)保險(xiǎn)法》的要求為員工參保。2013年1～9月，非公企業(yè)擴(kuò)面72家，職工1428人，征收醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)428.37萬(wàn)元。

（福安市醫(yī)保中心）

尤溪縣擴(kuò)大門(mén)診特殊病種 提高補(bǔ)償限額

2013年度的尤溪縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特殊病種擴(kuò)大到27種，補(bǔ)償比例和年度限額作了調(diào)整，參保人員待遇水平進(jìn)一步提高。

2013年起，終末期腎病補(bǔ)償不設(shè)年度封頂，16個(gè)病種補(bǔ)償比例調(diào)整為80%，11個(gè)病種補(bǔ)償比例調(diào)整為70%，年度封頂調(diào)整按惡性腫瘤和器官移植抗排斥調(diào)整為3萬(wàn)元；重性精神病、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、癲癇、血友病、苯丙酮尿癥和兒童聽(tīng)力障礙調(diào)整為2萬(wàn)元；慢性心功能不全和肝硬化補(bǔ)償限額調(diào)整為1萬(wàn)元；糖尿病、結(jié)核病、不孕不育癥、慢性腎炎、慢性阻塞性肺病、甲狀腺功能亢進(jìn)、腦卒、帕金森氏病和肌無(wú)力為5000元；高血壓、支氣管哮喘、肝炎和強(qiáng)直性脊柱炎年調(diào)整為3000元；類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎為2500元，胃或十二指腸潰瘍?yōu)?000元。

參保人在相應(yīng)等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)主治以上醫(yī)師出具疾病診斷證明書(shū)并經(jīng)醫(yī)院醫(yī)保管理部門(mén)審核蓋章后，憑申報(bào)材料即可向縣醫(yī)保中心申請(qǐng)確認(rèn)。門(mén)診特殊病種經(jīng)確認(rèn)登記后，參保人病種用藥符合補(bǔ)償范圍規(guī)定的可按政策比例補(bǔ)償，且費(fèi)用計(jì)入大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)理賠范圍。

截至9月中旬，尤溪縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門(mén)診特殊病種已累計(jì)補(bǔ)償13460人次，補(bǔ)償437.94萬(wàn)元。門(mén)診特殊病種補(bǔ)償政策的調(diào)整，提高了參保人員的保障水平，減輕了醫(yī)療費(fèi)負(fù)擔(dān)，切實(shí)讓參保人員得到實(shí)惠，進(jìn)一步發(fā)揮了醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)，互助互濟(jì)功能。

（尤溪縣醫(yī)保中心 魏觀）

漳平市醫(yī)保中心對(duì)定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行暗訪(fǎng)

加強(qiáng)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店的管理，不斷提高定點(diǎn)藥店的服務(wù)質(zhì)量，更好地為廣大參保人員提供優(yōu)質(zhì)高效便捷的服務(wù)，是醫(yī)保中心的工作目標(biāo)。

篇10

關(guān)鍵詞：預(yù)算執(zhí)行審計(jì) 審計(jì)風(fēng)險(xiǎn) 防范

我國(guó)醫(yī)保制度在六十余年的改革發(fā)展歷程中初具規(guī)模，但仍存在不少亟需解決的問(wèn)題，如：城鄉(xiāng)醫(yī)療資源分配不合理、醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)差異；醫(yī)藥及衛(wèi)生服務(wù)方面管理松散、制度欠缺等現(xiàn)象。針對(duì)這些問(wèn)題，本文試圖通過(guò)將我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度與全民、社會(huì)、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)幾種主要制度模式進(jìn)行比較分析，總結(jié)出這幾種典型醫(yī)保制度對(duì)我國(guó)醫(yī)保制度改革的啟示和借鑒，并指出世界上沒(méi)有完美無(wú)缺的醫(yī)保制度，任何一種醫(yī)保制度模式都是在不斷的探索和改革中走向完善。

一 、各國(guó)醫(yī)保模式的特點(diǎn)

國(guó)外的醫(yī)保體系中最具代表性的有三種：全民醫(yī)療保險(xiǎn)、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，每一種制度都有其典型特征，而相應(yīng)的代表國(guó)家實(shí)際醫(yī)?，F(xiàn)狀也存在不同問(wèn)題。如加拿大的全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度，是以公費(fèi)醫(yī)療為主，由政府出資，政府管理，私人醫(yī)院或醫(yī)生提供醫(yī)療服務(wù)，其特點(diǎn)是以社會(huì)公平民主、公民享有平等自由的權(quán)利為核心，建立一個(gè)病有所醫(yī)、急有所救、人人共享的醫(yī)保體系。同時(shí)，還有商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)作為補(bǔ)充性醫(yī)療福利，以此支付公費(fèi)醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目之外的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用，根據(jù)各省的法律，這些福利只能涵蓋政府保險(xiǎn)計(jì)劃規(guī)定的公費(fèi)醫(yī)療項(xiàng)目以外的費(fèi)用[1]。

美國(guó)是唯一沒(méi)有建立全民醫(yī)療保障制度的發(fā)達(dá)國(guó)家，全美56.7%的公民（約1.7 億）購(gòu)買(mǎi)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，43.5%的公民（約1.2億）享受社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)或醫(yī)療救助項(xiàng)目，另有近15%的公民（約4700萬(wàn)）沒(méi)有任何醫(yī)療保障[2]。美國(guó)的醫(yī)保模式由私人商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)占大份額，使公立和私立醫(yī)院公平競(jìng)爭(zhēng)，政府作為第三方督促市場(chǎng)有序運(yùn)行，并承擔(dān)窮人和老人的醫(yī)保費(fèi)用。

德國(guó)是社會(huì)保障制度的發(fā)源地，1883年《工人疾病法》為其社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度確定了基本框架，到1975年，90%以上的人口進(jìn)行了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)登記[3]。德國(guó)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)不同于商業(yè)保險(xiǎn)，是一種通過(guò)法律手段促使企業(yè)單位和個(gè)人共同繳納社?；?，并以互助共濟(jì)為宗旨，由政府計(jì)劃組織并監(jiān)管的保險(xiǎn)模式。

與這三個(gè)國(guó)家不同，我國(guó)并不屬于典型醫(yī)保制度中的任何一種模式。構(gòu)成我國(guó)現(xiàn)今醫(yī)保制度的主要有以下三種：新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。我國(guó)始終堅(jiān)持以 “讓人人享有基本醫(yī)療服務(wù)，建立覆蓋全國(guó)城鄉(xiāng)的醫(yī)療保障體系”為目標(biāo)建立醫(yī)保制度，但由于各地區(qū)和單位等多種客觀因素的差異，公民享有的醫(yī)保待遇標(biāo)準(zhǔn)也各不相同。

二 、國(guó)外醫(yī)保制度存在的問(wèn)題

世界上沒(méi)有完美無(wú)缺的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，各國(guó)運(yùn)行的制度中都存在些許不足。以加拿大這個(gè)看似全民都能享受免費(fèi)醫(yī)療的國(guó)家為例，它與中國(guó)傳統(tǒng)的掛號(hào)就醫(yī)模式不同，在加拿大的醫(yī)院里沒(méi)有掛號(hào)處，也沒(méi)有門(mén)診部而只有急診室。這取決于加拿大運(yùn)行的層級(jí)醫(yī)療體系，將家庭醫(yī)生設(shè)為“看門(mén)人”，沒(méi)有家庭醫(yī)生的推薦就無(wú)法去醫(yī)院就診。因而，在享受免費(fèi)醫(yī)療前最大的難題即是：你是否有家庭醫(yī)生？據(jù)統(tǒng)計(jì)，加拿大全國(guó)僅3000多萬(wàn)人口，卻有超過(guò)500萬(wàn)人口沒(méi)有家庭醫(yī)生。

再說(shuō)說(shuō)美國(guó)醫(yī)保制度，丹尼爾斯在他的著作《醫(yī)療公正論》中描述了美國(guó)人的一個(gè)普遍共識(shí)：“比起其他許多工業(yè)資本主義國(guó)家或社會(huì)主義國(guó)家，美國(guó)人很少主張平等醫(yī)療保健體系，但仍有一個(gè)信念就是：醫(yī)療保健資源應(yīng)比其他社會(huì)商品更公平的分配。[4]”由此可知，美國(guó)人追求的是機(jī)會(huì)均等，而非結(jié)果平等，這就導(dǎo)致了保險(xiǎn)公司通過(guò)提高保費(fèi)以達(dá)到排斥高發(fā)病概率人群的目的，使那些本身處于弱勢(shì)的群體在獲得醫(yī)療服務(wù)時(shí)也處于不利地位，醫(yī)療衛(wèi)生公平性問(wèn)題十分突出。

眾所周知，世界上所有實(shí)行社保制度的國(guó)家長(zhǎng)期都面臨著同一個(gè)難題：醫(yī)保費(fèi)用支出膨脹。據(jù)統(tǒng)計(jì)，德國(guó)是世界上醫(yī)療費(fèi)用支出最高的國(guó)家之一，2003年德國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用占GDP的11.1%，在OECD國(guó)家中位列第三，僅次于美國(guó)（15%）和瑞士（11.5%），2007年該國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)的基金赤字高達(dá)70億歐元，致使醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用危機(jī)成為該國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的突出問(wèn)題[5]。加拿大2006年的醫(yī)療健保支出達(dá)1420億加元，占國(guó)民生產(chǎn)總值（GDP）的10.4%，創(chuàng)下歷史新高。美國(guó)雖然是世界上最富裕的國(guó)家之一，但因其醫(yī)療服務(wù)的濫用導(dǎo)致自20世紀(jì)80年代以來(lái)美國(guó)醫(yī)療費(fèi)支出一直以平均11.6%的速度遞增，高出同期平均消費(fèi)價(jià)格指數(shù)2.9%左右；2002年美國(guó)人均醫(yī)療費(fèi)用更是達(dá)到5000美元，成為世界第一[6]。

三、 中國(guó)醫(yī)保制度存在的問(wèn)題

近年來(lái)，隨著我國(guó)社保覆蓋率的不斷提高，其費(fèi)用的支出也呈現(xiàn)不合理的快速增長(zhǎng)，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支出從1999年的16.5億元增長(zhǎng)到2007年的1541億元；人均社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支出從1999年的237.8元增長(zhǎng)到2007年的698.8元，增長(zhǎng)了近3倍[7]。而不合理的費(fèi)用增長(zhǎng)勢(shì)必加劇不公平的社會(huì)現(xiàn)象。在世界衛(wèi)生組織發(fā)表的《2000年世界衛(wèi)生報(bào)告》中，在醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)的公平性方面，美國(guó)和中國(guó)分別排在第54位和第188位，中國(guó)排名倒數(shù)第四[8]。除上述兩方面外，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度亟待解決的問(wèn)題還包括以下幾點(diǎn)：

第一，醫(yī)藥市場(chǎng)缺乏管理機(jī)制。醫(yī)療資源中最為普遍的是藥品，其地位不亞于醫(yī)療服務(wù)的重要性，藥品的生產(chǎn)、銷(xiāo)售、管理關(guān)系到整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)體系的運(yùn)行和發(fā)展。我國(guó)醫(yī)藥市場(chǎng)可謂龍蛇混雜，全國(guó)目前單是藥廠就有6000余家，批發(fā)企業(yè)則是超過(guò)1萬(wàn)家。藥品收入不僅與醫(yī)院效益掛鉤，也決定了醫(yī)生的業(yè)績(jī)，導(dǎo)致醫(yī)生通過(guò)亂開(kāi)藥、開(kāi)貴藥等手段提高個(gè)人收益，醫(yī)藥不分家的體制造成了當(dāng)前復(fù)雜混亂的大環(huán)境。

第二，醫(yī)療服務(wù)效率低，醫(yī)療資源配置不合理。我國(guó)的醫(yī)療現(xiàn)狀是盲目追求名醫(yī)、名院，往往舍近求遠(yuǎn)，長(zhǎng)途跋涉去就診，致使醫(yī)療需求過(guò)度集中在少數(shù)大醫(yī)院，這不僅使部分醫(yī)生工作量超額，影響就醫(yī)的質(zhì)量和效率，也造成部分醫(yī)院的醫(yī)療資源相對(duì)地被閑置浪費(fèi)，醫(yī)生福利減少的同時(shí)工作態(tài)度逐漸消極，如此形成惡性循環(huán)。

第三，醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不當(dāng)、供求失衡。中國(guó)社會(huì)受城鄉(xiāng)二元經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)影響，城鄉(xiāng)之間差距相當(dāng)明顯，不僅導(dǎo)致城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展不協(xié)調(diào)、城鄉(xiāng)居民收入和待遇的不公平，也反應(yīng)在醫(yī)療資源及服務(wù)水平的不平等、不均衡。大中型城市及經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)的地區(qū)醫(yī)療資源較為集中且豐富，而農(nóng)村等落后地區(qū)的基本醫(yī)療設(shè)施和資源極度匱乏，使之呈現(xiàn)明顯的“倒三角”形式，據(jù)第三次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查，我國(guó)城市地區(qū)沒(méi)有任何醫(yī)療保險(xiǎn)的人口占44.8%，農(nóng)村地區(qū)沒(méi)有任何醫(yī)療保險(xiǎn)的居民占79%[9]。

第四，醫(yī)保機(jī)構(gòu)職責(zé)分工不明確，缺乏統(tǒng)籌管理制度。在我國(guó)，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保歸人力資源和社會(huì)保障部管理，新型農(nóng)村合作醫(yī)療由衛(wèi)生部管理，城鄉(xiāng)醫(yī)療救助由民政部管理。同時(shí)，各管理機(jī)構(gòu)之間信息不對(duì)稱(chēng)、醫(yī)保政策各不相同、核算方法互不統(tǒng)一、管理項(xiàng)目重疊等現(xiàn)狀必然會(huì)增加管理成本的浪費(fèi)，從而加重管理機(jī)構(gòu)的負(fù)擔(dān)和政府的財(cái)政壓力，也使參保人員在申請(qǐng)和享受醫(yī)保福利時(shí)困難重重。

四、 國(guó)外醫(yī)保制度經(jīng)驗(yàn)的借鑒與啟示

無(wú)論是國(guó)外已相對(duì)完善的典型醫(yī)保制度，還是我國(guó)尚未成熟的醫(yī)保制度都不可避免地存在一定缺陷，但我國(guó)仍可參考國(guó)外醫(yī)保制度中有借鑒價(jià)值的部分，以防止我們重蹈覆轍，也為我國(guó)醫(yī)保制度的改革之路開(kāi)拓新的思考路徑。據(jù)調(diào)查，在加拿大及北美等國(guó)“醫(yī)”和“藥”是分開(kāi)的，“醫(yī)”是全保，而“藥”是大部分都不保的，加拿大的醫(yī)院也不賣(mài)藥，買(mǎi)藥只能拿著處方去藥店買(mǎi)，徹底杜絕醫(yī)院為了盈利亂開(kāi)藥、開(kāi)貴藥的機(jī)會(huì)。值得一提的是，加拿大的處方藥也非整瓶出售，而是嚴(yán)格按照醫(yī)生處方，開(kāi)幾片才能買(mǎi)幾片，有效避免了藥品過(guò)期等浪費(fèi)現(xiàn)象。按照加拿大憲法，醫(yī)療保險(xiǎn)制度的監(jiān)管和實(shí)施工作由省、地區(qū)政府承擔(dān)。各省、地區(qū)主要負(fù)責(zé)管理本省或地區(qū)的各項(xiàng)醫(yī)保工作，省衛(wèi)生部門(mén)控制著絕大部分醫(yī)療衛(wèi)生資源以及醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量與質(zhì)量，支配衛(wèi)生資金的使用，制定醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格，確定資產(chǎn)支出水平，控制醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)速度，是醫(yī)療保健的關(guān)鍵最后責(zé)任主體[10]。

再說(shuō)德國(guó)的藥品市場(chǎng)，據(jù)統(tǒng)計(jì)德國(guó)目前僅保留了10個(gè)大的藥品批發(fā)商，且其中最大的三家占了近70%的市場(chǎng)份額，而德國(guó)84%的藥品都通過(guò)藥店進(jìn)行銷(xiāo)售，幾乎不需通過(guò)醫(yī)院出售，從而避免了醫(yī)院以藥品營(yíng)利的可能性。此外，德國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系大致分為兩大部分：以傳染病監(jiān)控為主的公共衛(wèi)生體系和一般醫(yī)療服務(wù)體系[11]。前者是由聯(lián)邦、州和縣三級(jí)政府的衛(wèi)生行政部門(mén)主管，各級(jí)政府財(cái)政信息流通由下至上、權(quán)利共享責(zé)任共擔(dān)的有序管理機(jī)制；后者則是私人醫(yī)生、醫(yī)院以及各種康復(fù)和護(hù)理機(jī)構(gòu)，這一體系奠定了德國(guó)醫(yī)保制度的夯實(shí)基礎(chǔ)，構(gòu)建了一個(gè)健康有序、和諧發(fā)展的運(yùn)行體制。

最后不得不說(shuō)到美國(guó)，美國(guó)的藥品銷(xiāo)售額占據(jù)了世界藥品市場(chǎng)份額的40%以上，是當(dāng)之無(wú)愧的醫(yī)藥巨頭，然而其藥品批發(fā)商總共只有70家。由于藥品市場(chǎng)的集中度相當(dāng)高，政府能有效地對(duì)本國(guó)的藥品市場(chǎng)進(jìn)行合理調(diào)節(jié)和控制監(jiān)管，大大降低了醫(yī)藥資源浪費(fèi)的風(fēng)險(xiǎn)和監(jiān)管成本。另外，美國(guó)的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)公司大多都有自己管轄的醫(yī)院，有助于維持保險(xiǎn)市場(chǎng)的公平競(jìng)爭(zhēng)，保險(xiǎn)公司能集中管理并控制醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療成本，在一定程度上也使得保險(xiǎn)公司與醫(yī)院之間的利益相掛鉤，以此約束醫(yī)院的道德風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的最優(yōu)配置和各方利益的最佳平衡。

通過(guò)借鑒加拿大等國(guó)的經(jīng)驗(yàn)，可總結(jié)其對(duì)我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的幾點(diǎn)啟示：

第一，實(shí)行醫(yī)藥分家。由上述分析可發(fā)現(xiàn)加、美、德三國(guó)藥品生產(chǎn)量雖然龐大，但醫(yī)藥市場(chǎng)始終保持井然有序，層級(jí)分明。參考它們?cè)诳刂漆t(yī)藥市場(chǎng)方面的各種手段，我國(guó)可以借鑒以下幾種方式：如減少私有藥品生產(chǎn)廠家和零散批發(fā)商；集中監(jiān)督管理藥品從生產(chǎn)出廠到市場(chǎng)流通的循環(huán)鏈。此外，還需保證醫(yī)生的待遇福利水平，維護(hù)其基本權(quán)利，可在一定程度上避免醫(yī)生為了創(chuàng)收鋌而走險(xiǎn)。

第二，大力推進(jìn)多層次的醫(yī)療保險(xiǎn)體系。國(guó)外成熟的醫(yī)保制度結(jié)構(gòu)都較為繁復(fù)且面面俱到，能滿(mǎn)足有不同醫(yī)保需求的公民。事實(shí)上，無(wú)論是多小的國(guó)家，僅憑政府的單一力量都不可能實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保需求，更無(wú)法在短時(shí)間內(nèi)達(dá)成我國(guó)“廣覆蓋”的醫(yī)保制度目標(biāo)。因而我們應(yīng)積極提倡發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)，并不斷鼓勵(lì)企業(yè)和個(gè)人參加商業(yè)保險(xiǎn)等多種形式的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，以緩解政府的財(cái)政壓力，同時(shí)滿(mǎn)足公民在基本醫(yī)療保障之外的其它需求。

第三，進(jìn)一步擴(kuò)大基層醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)。發(fā)達(dá)國(guó)家的醫(yī)保制度通常是以基層為主力，如加拿大的醫(yī)療體系由家庭醫(yī)生為中心，形成“看門(mén)人”制度，以此減少醫(yī)療資源被浪費(fèi)的可能性。具體措施如建立社區(qū)衛(wèi)生事業(yè)，小病、常見(jiàn)病在以全科醫(yī)生為主體的社區(qū)醫(yī)院就診，大病、重病在較大醫(yī)藥就醫(yī)；公平分配醫(yī)療資源，縮小城鄉(xiāng)差距，為困難地區(qū)的衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)提供必要的房屋和設(shè)備，幫助其搞好基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)和人才建設(shè)；加強(qiáng)醫(yī)生隊(duì)伍的培養(yǎng)和改造，不僅要提高醫(yī)療技能等專(zhuān)業(yè)技術(shù)，更應(yīng)著重培養(yǎng)其職業(yè)道德和增強(qiáng)個(gè)人素質(zhì)。

第四，建立醫(yī)保統(tǒng)籌管理制度。縱觀加、美、德三國(guó)的醫(yī)保管理經(jīng)驗(yàn)，可以發(fā)現(xiàn)其共同特點(diǎn)是：管理機(jī)構(gòu)分工明確、各司其職、有條不紊、信息通暢，且相關(guān)法律制度較為完善。我國(guó)可以通過(guò)以下幾方面來(lái)改善制度上的缺陷：首先，將各層級(jí)的醫(yī)保機(jī)構(gòu)承擔(dān)的責(zé)任義務(wù)制定成法律條款，以增強(qiáng)其規(guī)范性和透明度；其次，制定統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)，不搞特殊化，如目前企事業(yè)單位之間的醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例參差不齊，更遑論城鄉(xiāng)之間醫(yī)保水平的顯著差距；最后，各地只能建立一個(gè)最高統(tǒng)籌管理機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)監(jiān)督管理其下屬地區(qū)的醫(yī)保機(jī)構(gòu)，嚴(yán)格按照國(guó)家出臺(tái)的統(tǒng)一醫(yī)保政策，由下至上、分級(jí)管理醫(yī)保事項(xiàng)。

五、結(jié)論

國(guó)外的經(jīng)驗(yàn)只能作為參考，卻不能生搬硬套在我國(guó)的醫(yī)保制度上，這不僅基于各國(guó)國(guó)情的差異，還因每種醫(yī)保制度都存在一定缺陷和不足，隨著時(shí)代的發(fā)展和社會(huì)現(xiàn)狀的演變又不斷涌現(xiàn)出新的矛盾沖突，歸根結(jié)底，世上沒(méi)有完美的制度，只有不斷完善的過(guò)程。我國(guó)醫(yī)保制度改革的道路之所以需要借鑒他國(guó)經(jīng)驗(yàn)，僅僅是為了避免走老路、歪路而重蹈他國(guó)覆轍，從而有助于我們更好更快地建設(shè)與中國(guó)國(guó)情相適應(yīng)且深具中國(guó)特色的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

參考文獻(xiàn)：

[1] 仇雨臨. 加拿大社會(huì)保障制度對(duì)中國(guó)的啟示[J]. 中國(guó)人民大學(xué)學(xué)報(bào)，2004（1）：57.

[2] 張濤，袁倫渠. 美國(guó)醫(yī)保管理模式――健康管理[J]. 國(guó)際勞動(dòng)，2012（11）：36-38.

[3] Till Barnighausen. 德國(guó)健康保險(xiǎn)制度118年――對(duì)中低收入國(guó)家有無(wú)啟示[J].社會(huì)科學(xué)與醫(yī)藥，2002（54）：83.

[4] Daniels Norman. Just Health Care[M]. New York：Cambridge University Press，1985：17-18.

[5] 劉曉強(qiáng). 德國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)體制研究[J]. 國(guó)外醫(yī)學(xué)，2010，27（4）：147.

[6] 倪顯利. 建立軟件企業(yè)的激勵(lì)與約束機(jī)制[J]. 中國(guó)人力資源開(kāi)發(fā)，2004（6）：44.

[7] 梁云，邵蓉. 中德兩國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度若干問(wèn)題比較[J]. 上海醫(yī)藥，2008，29（2）：64-66.

[8] WHO. The World Health Report[R]. Switzerland：World Health Organization，2000：188-191.

[9] 衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)信息中心. 中國(guó)衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查研究：第三次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查分析報(bào)告[M].北京：中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2004：93.

[10] 謝世清，歐陽(yáng)錦. 加拿大醫(yī)療保險(xiǎn)中的混合供給制度及其啟示[J]. 改革與戰(zhàn)略，2009（25）：194.